毛细血管渗漏综合征专家讲座

毛细血管渗漏综合征

深圳市人民医院ICU科周志强毛细血管渗漏综合征第1页毛细血管渗漏综合征(capillaryleaksyndromeCLS)是指因为毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引发毛细血管性水肿，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现全身性水肿、低蛋白血症、血液浓缩、低容量性低血压、急性肾缺血，严重时可发生MODS等临床表现一组综合征。

毛细血管渗漏综合征第2页病因常见病因有以下几个：1、SEPSIS/SIRS在危重患者中SEPSIS/SIRS是引发CLS最常见原因（严重感染、创伤、胰腺炎、烧伤等）；2、妊高征；3、缺血再灌注损伤，产生大量氧自由基致广泛血管内皮损伤而致CLS；4、体外循环术后，体外循环可激活凝血系统、纤溶系统、补体系和单核－巨噬细胞系统，以及多形白细胞和内皮细胞，释放大量炎症介质而引发CLS；5、一些药品如重组白细胞介素－2。毛细血管渗漏综合征第3页病理生理在炎症介质作用下，毛细血管内皮细胞受损；内毒素、氧自由基、血小板在血管壁聚集可直接损伤毛细血管内皮细胞。毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离，出现裂隙，经毛细血管运输孔径增大，血管通透性增高。毛细血管通透性增高后，血管内白蛋白渗漏到组织间隙，引发组织间隙胶体渗透压增高，间质水肿，全身性水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降。毛细血管渗漏综合征第4页有效循环血量下降，使全身组织器官缺血缺氧；同时，肺内出现不一样程度渗出，造成低氧血症，组织缺氧深入加重，加重细胞损伤，形成恶性循环，造成MODS。毛细血管渗漏综合征第5页临床表现CLS以低容量性低血压、低白蛋白血症、血液浓缩三联征伴全身性水肿为特征。详细表现为血压下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、胸腹水、低白蛋白血症，严重时可引发MODS。毛细血管渗漏综合征第6页临床上CLS能够分为两期：即毛细血管渗漏期和恢复期。毛细血管渗漏综合征第7页1、毛细血管渗漏期：此期连续1－4天，血管内液体和大分子物质急剧地渗出血管外，毛细血管不能阻留﹤200ku分子，甚至有些900ku大分子也不能阻留，临床上可引发严重低血压、全身性水肿、胸腹水、心包积液、心脑肾等主要器官血液灌注严重不足。试验室检验提醒血液浓缩、WBC升高、白蛋白降低。毛细血管渗漏综合征第8页2、毛细血管恢复期：此期毛细血管通透性增高现象逐步纠正，大分子物质、血浆回渗到血管内，血容量恢复。此时若继续大量补液，常会引发急性肺水肿。应在血流动力学监测下补液。毛细血管渗漏综合征第9页CLS临床诊疗诊疗CLS金标准为：输入白蛋白后，测定细胞外水－菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压不一样反应。此方法安全、无创，但需要大量价格昂贵仪器设备，不易临床推广。毛细血管渗漏综合征第10页当前诊疗CLS主要依据存在病因、诱因，临床表现及试验室检验。如存在引发SIRS/SEPSIS原因，出现全身性水肿、血压和中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症，补充小分子晶体物质后水肿加重等可临床诊疗CLS。毛细血管渗漏综合征第11页判别诊疗CLS应与SCLS相判别。SCLS1960年Clarkson首先报道。少见原因不明，可无诱因，重复发作CLS。多数伴有异型球蛋白血症（γ-球蛋白血症）。最终可发展为骨髓瘤。SCLS含有较高病死率。特布他林（β2受体激动剂）和氨茶硷可改进症状并预防其发作。毛细血管渗漏综合征第12页而CLS发生有明确诱因，是严重感染、胰腺炎、创伤等原因诱发SIRS/SEPSIS，从而造成CLS。伴随原发病好转及主动治疗，CLS可完全逆转。原发病治愈后，CLS不再发作。毛细血管渗漏综合征第13页治疗CLS治疗目标是祛除病因及诱因，预防CLS，恢复正常血容量，改进循环功效，确保组织供氧。毛细血管渗漏综合征第14页1、主动治疗原发病；2、液体治疗：液体治疗目标是恢复血容量，改进血流动力学，确保器官灌注。在发作期因为毛细血管通透性增高，血浆从血管渗到组织间隙，组织间隙水肿显著，血压及中心静脉压均降低，血液浓缩，为确保有效循环血量，确保主要器官灌注，应在亲密监测血流动力学情况下补液,以补充人工胶体为主。毛细血管渗漏综合征第15页但在确保循环前提下应控制补液量,因过多补液可加重组织间隙水肿、细胞水肿及肺水肿,影响肺气体交换及组织细胞供氧;同时,心包、胸腹腔等渗出增多,也加重器官功效损害。但在恢复期毛细血管通透性改进、血浆渗漏到组织间隙降低同时大量液体自组织间隙回渗到毛细血管内、有效循环血量增加时,应警觉肺水肿,监测血压及中心静脉压,限制补液、适当利尿以减轻肺水肿。毛细血管渗漏综合征第16页3.提升血浆胶体渗透浓度:CLS时为保持有效循环血量,给予补液后血容量恢复,但组织水肿愈加严重,深入影响器官功效。所以,长久以来毛细血管渗漏时液体治疗给予晶体还是胶体受到亲密关注,同时也存在争议。当前临床上惯用补充血容量制剂:(1)晶体溶液:5%葡萄糖注射液、林格液及其它电解质溶液。(2)天然胶体:全血、红细胞悬液、新鲜或冻干血浆、白蛋白。毛细血管渗漏综合征第17页(3)人工胶体:明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。晶体溶液分子质量小,在CLS时非常轻易渗漏到组织间隙,所以CLS时不作为首选补充血容量制剂。白蛋白分子质量为66.27ku,占血浆胶体渗透浓度80%。CLS时白蛋白也能渗漏到组织间隙,使组织间隙胶体渗透浓度增高,所以CLS时要少用白蛋白。右旋糖酐-40分子质量为40ku,CLS时也轻易渗漏到组织间隙。毛细血管渗漏综合征第18页人工胶体———羟乙基淀粉分子质量为100～200ku(当前临床上常应用羟乙基淀粉有贺斯和万纹,其中前者分子质量为200ku;后者为130ku)。羟乙基淀粉对CLS有独特治疗作用，其作用机制还未完全明了推测并非单纯渗透压效应，而是直接作用于内皮细胞。。毛细血管渗漏综合征第19页羟乙基淀粉是由分子量大、形状不一样分子组成，可堵塞毛细血管内皮细胞裂隙及基底膜（堵漏），改进毛细血管通透性；羟乙基淀粉可能有抑制中性粒细胞粘附、聚集，降低氧自由基产生，减轻毛细血管内皮损伤；淀粉羟乙基化后可防止其被血中淀粉酶快速水解，在血管内维持时间长(4～6h)，且分子量较大，提升血浆胶体渗透压较显著，扩容效果良好，故羟乙基淀粉可作为首选毛细血管渗漏综合征第20页4.改进毛细血管通透性:肾上腺糖皮质激素含有以下作用:(1)抑制花生四烯酸代谢,促进磷脂酶A2抑制因子产生从而抑制细胞膜上磷脂代谢,降低花生四烯酸合成及TXA2产生。(2)降低溶酶体酶产生、抑制单核-巨噬细胞产生和释放TNF-α、IL-1等炎症介质。毛细血管渗漏综合征第21页3)抑制多形核白细胞及血小板聚集,降低氧自由基及花生四烯酸代谢产物产生。所以,肾上腺糖皮质激素含有广泛抑制炎症反应、降低毛细血管通透性作用。使用相当于生理剂量小剂量激素治疗对炎症介质介导血管内皮损伤有效,并可防止激素诱发高血糖和相关免疫抑制。毛细血管渗漏综合征第22页5.确保组织供氧:CLS在肺部表现为与ARDS相同病理过程,均为毛细血管通透性增高引发肺间质水肿、肺顺应性下降,应采取较高吸入氧浓度以确保组织供氧。若发生严重低氧血症,为防止组织器官因缺氧而诱发器官功效衰竭,可行机械通气。机械通气策略与ARDS时一致,增加呼气末正压,延长吸气时间。毛细血管渗漏综合征第23