痛风的详细诊疗专家讲座

痛风（gout）

痛风又称“帝王病”或“富贵病”，其发生与发作与“酒肉”关系亲密。由体内嘌呤代谢异常所致。

回顾中外历史，中国古代商纣王、成吉思汗，德国首相俾斯麦，法国国王路易十三和路易十五都曾罹患痛风。痛风的详细诊疗专家讲座第1页痛风（gout）伴随我国人民生活水平不停提升，痛风患病率也呈逐年上升趋势。有报道显示我国经济发达城市和沿海地域高尿酸血症患病率高达23.5%。痛风也直接造成了患者长久生活质量下降和寿命缩短，已成为威胁人类健康主要问题。痛风的详细诊疗专家讲座第2页主要内容痛风形成痛风定义痛风病程分期痛风药品治疗痛风的详细诊疗专家讲座第3页痛风形成痛风嘌呤大量分解尿酸生成过多高尿酸血症尿酸盐结晶，沉积在关节、软组织、肾脏关节炎、尿路结石、肾病痛风的详细诊疗专家讲座第4页痛风定义痛风是一个因为嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其它组织中引发重复发作性炎性疾病。高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎常伴尿酸性尿路结石、尿酸盐肾病严重者见关节畸形及功效障碍、肾功效不全。痛风的详细诊疗专家讲座第5页高尿酸血症与痛风区分

高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平（37℃）。男性超出416μmol/L(7.0mg/dl)

女性超出360μmol/L(6.0mg/dl)上述浓度为尿酸在血液饱和浓度，超出时尿酸盐即可沉积在组织中，可造成痛风组织学改变。

无症状高尿酸血症≠痛风病痛风发病先决条件是有高尿酸血症高尿酸血症为生化类型；痛风为临床疾病约有5%～18.8%高尿酸血症者最终发展为痛风!痛风的详细诊疗专家讲座第6页痛风病程分期◆急性发作期◆间歇发作期◆慢性痛风石病变期痛风的详细诊疗专家讲座第7页痛风急性发作期

急性关节炎是痛风最常见、最初临床表现—一个关节，急、重、红、肿、热、痛、功效障碍。数日可自行缓解，但重复发作。饮酒、过分疲劳、创伤、受凉、药品、高嘌呤饮食等均为发作诱因。受累关节：跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘痛风的详细诊疗专家讲座第8页痛风间歇发作期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无显著临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可降低和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，伴随病情进展间歇期逐步缩短痛风的详细诊疗专家讲座第9页慢性痛风石病变期痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。经典部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性标志痛风的详细诊疗专家讲座第10页治疗目标（1）快速有效地控制痛风急性发作（2）预防急性关节炎复发，预防痛风石沉积保护肾功效。（3）纠正高尿酸血症，阻止新尿酸钠晶体沉积促使已沉积晶体溶解，逆转和治愈痛风。

（4）治疗其它伴发相关疾病。痛风的详细诊疗专家讲座第11页高尿酸血症治疗痛风的详细诊疗专家讲座第12页痛风治疗4痛风的详细诊疗专家讲座第13页生活指导（1)、低嘌呤饮食

嘌呤限制在100～150mg/d以下。保持理想体重，限食或减轻体重均可改进病情。防止高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾）海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）浓肉汤、高果糖含量饮料和汽水

低嘌呤饮食：各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等；而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食痛风的详细诊疗专家讲座第14页（2）、多饮水

保持日尿量在～3000ml。为预防夜间尿液浓缩，在睡前或午夜适当饮水。白开水渗透压最利于溶解体内各种有害物质。多饮白开水可稀释尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降。生活指导痛风的详细诊疗专家讲座第15页（3)、增加碱性食物摄取、碱化尿液

增加碱性食物(香蕉、西瓜、南瓜、草莓、苹果、菠菜、萝卜、莲藕)摄取，碱化尿液(碳酸氢钠或枸橼酸钠)使尿液pH6.5～6.9，预防肾结石发生。生活指导痛风的详细诊疗专家讲座第16页生活指导

碳酸氢钠片（小苏打）：每次1g，每日3次。因为本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引发嗳气和继发性胃酸分泌增加，连续使用不得超出7天。痛风的详细诊疗专家讲座第17页生活指导

枸橼酸铋钾颗粒：服药时用30～50ml温水冲服，每日四次，每次1袋。注意服药期间适用高蛋白饮食时（如牛奶等），应最少间隔半小时以上；不应饮用含酒精饮料或含碳酸饮料；连续用药不宜超出2个月，防止体内铋蓄积。痛风的详细诊疗专家讲座第18页生活指导（4）严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒（5）急性期休息

（6）防止外伤，受凉，劳累（7）防止使用影响尿酸排泄药品痛风的详细诊疗专家讲座第19页药品治疗抗痛风药抑制尿酸生成药品竞争抑制体内嘌呤分解：别嘌醇秋水仙碱促进尿酸排泄物抑制粒细胞浸润药降低尿酸被肾重吸收：苯溴马隆降尿酸治疗非甾体抗炎药吲哚美辛、布洛芬、酮洛芬、塞来昔布、双氯芬酸钠等急性期治疗痛风的详细诊疗专家讲座第20页急性痛风性关节炎治疗秋水仙碱(colchicine)非甾体抗炎药（NSAIDs)糖皮质激素（glucocorticoids)痛风的详细诊疗专家讲座第21页

是有效治疗痛风性关节炎急性发作、预防复发性痛风性关节炎急性发作传统药品。

普通首次剂量1mg，以后每1－2小时0.5mg，直至关节炎症状缓解，或出现腹泻或呕吐，到达治疗量普通为3~5mg,二十四小时总量不超出6mg。停服72小时后一日量为0.5mg~1.5mg，分次服用，共7天。预防:一日0.5mg~1mg，分次服用，但疗程酌定，如出现不良反应应随时停药。【临床应用】【使用方法用量】急性痛风性关节炎治疗---秋水仙碱痛风的详细诊疗专家讲座第22页【不良反应及禁忌症】

2.禁用于骨髓增殖低下、肝肾功效不全者及孕妇。

1.常见消化道反应。50%～80%患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应。中毒时出现水样腹泻及血便，脱水，休克；对肾及骨髓也有损害作用。尽早使用：对症状出现在24h内痛风急性发作效果很好，2/3患者数小时见效。一旦发作已连续数天则疗效不佳。使用注意痛风的详细诊疗专家讲座第23页①用药期间，需检验尿酸水平、血常规，肝肾功效，造血功效；②每疗程间隔最少3天，以防蓄积中毒；出现胃肠道反应，预兆严重中毒，马上停药。③普通口服，静脉注射仅用于术后痛风发作或禁食者，注射要稀释，不然引发局部静脉炎。毒性大，需检测；隔三天，防蓄积；恶心吐，即停药；吃不进，可静注用药监护痛风的详细诊疗专家讲座第24页急性痛风性关节炎治疗---NSAIDs依照化学结构分类昔布类塞来昔布洛索洛芬NSAIDs痛风的详细诊疗专家讲座第25页痛风的详细诊疗专家讲座第26页

痛风是否能够服用阿司匹林？不能够，阿司匹林对于尿酸影响含有两面性，小剂量时（1-2克/日），会抑制肾小管排泄尿酸而使血尿酸升高；大剂量时（3克/日以上），含有促进尿酸排泄作用。而大剂量服用，会带来严重副作用。痛风的详细诊疗专家讲座第27页急性痛风性关节炎治疗---NSAIDs

各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药能在24h内显著缓解急性痛风症状，关键在于早期足量使用。任何一个非甾体抗炎药均可选取，一旦症状减轻即逐步减量，5~7天后停用，禁止同时服用两种或各种非甾体抗炎药，不然增加不良反应。不良反应：消化性溃疡、出血和穿孔，对肾脏、心血管系统和神经系统损害。禁忌症：有消化性溃疡和肾功效不全者。用药期间应该亲密监测肝肾功效。痛风的详细诊疗专家讲座第28页表1非甾体抗炎药药名、使用方法用量、抗炎镇痛作用比较药名使用方法用量抗炎镇痛作用比较吲哚美辛片25mg，tid抗炎作用可达阿司匹林10～40倍，不良反应多且严重，仅用于其它NSAIDs药品无效或不耐受病例。双氯芬酸钠缓释片75mg，bid镇痛、消炎及解热作用比吲哚美辛强2～2.5倍，长久服用无蓄积作用。不良反应主要有胃肠道功效紊乱、头痛及皮疹等。布洛芬缓释胶囊300mg，bid布洛芬镇痛作用于阿司匹林相当，作用比较温和，控制急性发作效果不如吲哚美辛，胃肠道耐受较佳，没有胃肠道疾患青壮年患者选这类药品。酮洛芬胶囊0.2g，tid与洛索洛芬抗炎作用几乎等同。在改进中重度疼痛方面疗效显著优于布洛芬和双氯芬酸。洛索洛芬钠胶囊60mg，tid洛索洛芬钠为前体药品，经消化道吸收后在体内转化为活性代谢物，发挥镇痛，抗炎及解热作用。起效时间较布洛芬长。镇痛作用较酮洛芬、吲哚美辛强4~20倍。显示与酮洛芬几乎同等、吲哚美辛约3倍解热作用。美洛昔康片7.5mg，bid含有很强抗炎镇痛效果，胃肠道副作用比较少，与布洛芬无显著差异。塞来昔布胶囊0.2g，qd昔布类药品在抗炎镇痛方面与双氯芬酸作用相当，但在胃肠道粘膜损伤方面，优于其它非甾体抗炎药。心血管不良反应少。轻中度肾功效损害患者无需调整剂量。痛风的详细诊疗专家讲座第29页急性痛风性关节炎治疗---糖皮质激素糖皮质激素适合用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功效不全急性痛风患者。对单个或两个关节受累急性痛风患者，可行关节腔抽液和注射长期有效糖皮质激素对于多关节或严重急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量糖皮质激素。如醋酸泼尼松片口服20－30mg/d。为防止停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。痛风的详细诊疗专家讲座第30页急性痛风性关节炎治疗注意事项及早、足量使用，症状缓解后减停只要痛风诊疗确立，待急性症状缓解（≥4周）后开始降尿酸治疗。急性发作时，不开始给予降尿酸药。（降尿酸药品不但没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。）已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药。痛风的详细诊疗专家讲座第31页生活方式调整急性发作平熄最少4周小剂量开始，逐步加量监测不良反应在开始降尿酸治疗同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg,一日1～2次或NSAIDs最小有效剂量，1个月--6个月长久甚至终生使用目标水平：维持长久稳定，血尿酸＜

6.0mg/dl

使痛风石吸收，血尿酸＜

5.0mg/dl间歇发作期及慢性期——降尿酸治疗痛风的详细诊疗专家讲座第32页抑制尿酸生成药品---别嘌醇4.尿酸性肾结石或尿酸性肾病【临床应用】2.重复发作或慢性痛风者1.原发性和继发性高尿酸血症3.痛风石5.有肾功效不全高尿酸血症痛风的详细诊疗专家讲座第33页

初始剂量一次50mg，一日1～2次，每七天可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服。每2周测血和尿尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。【使用方法用量】抑制尿酸生成药品---别嘌醇痛风的详细诊疗专家讲座第34页1皮疹：可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹。2胃肠道反应：包含腹泻、恶心、呕吐和腹痛等；3白细胞降低，或血小板降低，或贫血，或骨髓抑制，均应考虑停药；4其它有脱发、发烧、淋巴结肿大、肝毒性、间质性肾炎及过敏性血管炎等；5国外曾报道数例患者在服用本品期间发生原因未明突然死亡。6禁用于严重肝肾功效不全和显著血细胞低下者

抑制尿酸生成药品---别嘌醇【不良反应及禁忌症】痛风的详细诊疗专家讲座第35页①用药期间，需检测指标——血尿酸水平、血常规，肝肾功效。②用药后可引发昏眩，不宜开车、精密操作。③用药期间不可过分抑制蛋白质摄入④禁用于通风急性发作期别嘌醇，抑合成飘飘然不开车不禁蛋，不急用毒性大需检测用药监护抑制尿酸生成药品---别嘌醇痛风的详细诊疗专家讲座第36页

原发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。适合用于轻中度肾功效不全者。

每日用量为20～100mg，宜从20mg/日开始，逐步递增，早餐后服用。用药1～3周检验血清尿酸浓度，在后续治疗中，每日50～100mg。【临床应用】【使用方法用量】