多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座专家讲座

多器官功效障碍综合征

multipleorgandysfunctionsyndromeMODS多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第1页历史概况年代作者命名

1973Tilney等序贯性器官功效衰竭1975Baue多系统进行性衰竭:1970综合症

1976Eiseman等多器官功效衰竭（MOF）1991ACCP/SCCM多器官功效障碍综合征（MODS）多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第2页一.概念MODS：

严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短时间内同时或相继出现两个或个以上器官功效损伤，以致不能维持内环境稳定综合征。MOF：指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功效严重受损以致衰竭综合征多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第3页

MOF在高危人群中发病率约6%~7%，发病急，进展快，死亡率高，从30%~100%不等，平均约70%，呼衰和肾衰对死亡率影响较大，死亡率随衰竭器官数量增加而增加。单个器官衰竭死亡率为15%~30%2个器官衰竭死亡率为45%~55%3个器官衰竭死亡率为＞80%4个以上器官衰竭极少存活。

多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第4页

MODS区分于其它器官衰竭临床特点:

1.MODS患者发病前器官功效良好,发病中伴应激、SIRS；

2.衰竭器官往往不是原发原因直接损伤器官；

3.从最初打击到远隔器官功效障碍，常有几天间隔；

4.MODS功效障碍与病理损害在程度上不一致，病理改变没有特异性；

5.MODS病情发展快速，普通抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；

6.除非到终末期，MODS能够逆转，一旦治愈，不留后遗症,不会转入慢性阶段。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第5页二.判断标准

当前尚无统一标准,各家依据自己经验提出各自标准,比较共同有以下方面：1.肺衰竭：ARDS,患者有显著呼吸困难PaO2<6.65kPa(50mmHg),需要吸入50%以上氧气才能维持PaO2在50mmHg以上,为纠正低氧血症必须借助呼吸机维持通气5天以上。2.肾衰竭：血清Cr>177μmol/L(2mg/100ml)。3.肝衰竭：黄疸或肝功效不全,血清总胆红素＞34.μmol/L（2mg/100ml),血清ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限两倍以上,有或无肝性脑病。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第6页4.胃肠道衰竭：发生胃肠粘膜应激性溃疡,内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血,患者可突然呕吐,溃疡出血24h内需输血1000ml以上才能维持心肺功效。5.心功效衰竭：突然发生低血压，CI＜1.5L/min/m2,对正性肌力药品不起反应。6.凝血系统衰竭：血小板＜50×109/L，凝血时间和部分凝血时间延长达对照2倍以上，纤维蛋白原＜200mg/100ml，有纤维蛋白降解产物存在，临床上有或无出血。7.CNS衰竭：表现为反应迟钝，意识混乱，轻者定向力障碍，最终出现进行性昏迷。8.免疫防御系统功效衰竭：主要表现为菌血症或败血症。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第7页三．病因与分型（一）病因

MODS病因是复合性，易于引发MODS原因称为高危素。常见高危原因有：多发伤、多处骨折、大面积烧伤、全身性感染、长时间低血压、大手术、体内有大量坏死组织、低血容量性休克、延迟复苏、急性胰腺炎、屡次输血。以上原因可综合为感染性病因和非感染性病因两类。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第8页1.感染性病因

MODS病例中70%由全身性感染引发，死亡率70%。腹腔内感染是引发MODS主要原因。

2.非感染性病因

严重组织创伤尤其是多发伤、多处骨折、大面积烧伤、

大手术合并大量失血和低血容量性休克或延迟复苏等情况下，

经过复苏有一段时间病情稳定，而在伤后12~36小时发生呼吸功效不全，继之发生肝、肾功效不全和凝血功效障碍。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第9页（二）分型1.原发性和继发性MODS原发性：由原始病因直接作用结果，故出现早，全身炎症反应不显著。继发性：原始损伤引发SIRS，过分全身性炎症反应造成远隔器官功效不全，所以原始损伤发生后有一段时间临床表现病情稳定，然后出现器官功效不全。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第10页三、发生机制还未说明，当前普通认为，起其发病可能与多个步骤障碍相关。

全身性炎症反应和抗炎反应失衡肠屏障功效损伤及肠道细菌移位器官微循环灌注障碍和自由基细胞凋亡蛋白质热量营养缺乏多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第11页(一)全身性炎症反应失控1.全身炎症反应综合征（SIRS）⑴概念：指感染或非感染病因作用于机体而引发难以控制全身性瀑布式炎症反应综合征。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第12页⑵临床判断标准：1991年ACCP/SCCM讨论会上提出①T＞380C或T＜360C②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。⑶主要病理生理改变：

以细胞因子为代表各种炎症介质失控性释放

如：TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、

LTB4、PAF等

多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第13页感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤

(4).发生机制：多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第14页⒉代偿性抗炎反应综合症（CARS）概念：指创伤、休克和感染等原因作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引发免疫功效降低及对感染易感性增高内源性抗炎反应综合征。内源性抗炎介质：如IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNF-α受体、TGF-β（转化生长因子β）等

多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第15页3.混合性抗炎反应综合征（MARS）

患者同时存在SIRS和CARS总之,在MODS发生过程中,内毒素是主要触发剂,引发一系列细胞因子产生．其中，TNF可能起关键作用，触发了细胞因子网络，造成“瀑布反应”，加重机体损伤。有细胞因子对炎症起促进作用；有细胞因子则起抑制作用。有些人认为，MODS失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡结果。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第16页所以，机体遭受创伤或感染时，既能够为“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈,损伤本身细胞,造成MODS；又能够表现为免疫功效降低和易感性增加内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综征，CARS)。机体对外来打击反应低下,对感染更为敏感,从而加剧脓毒症,造成MODS。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第17页㈡肠屏障功效损伤及肠道细菌移位创伤肠粘膜屏障功效↓细菌、内毒素吸收↑失血休克肝血供↓Kupffer功效受抑去除细菌,内毒素↓大量使用广谱抗生素肠道菌群失调G-及ET产生↑细菌、内毒素血症细菌移位激活巨噬细胞MODS

多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第18页1.细菌移位（bacterialtranslocation）⑴概念：

肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环（门静脉循环或体循环）抵达远隔器官,并在远隔器官生长繁殖，产生有害作用过程。⑵产生条件：①正常肠道菌群生态平衡破坏，G-细菌过分生长②机体防御和免疫机制受损肠缺血、缺氧③肠粘膜屏障结构和功效障碍肠营养障碍2.肠源性感染：

有些MODS病人虽无显著感染病灶，但血培养细菌阳性且有感染症状，这种由肠道细菌移位引发感染称为肠源性感染。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第19页

（三）缺血-再灌注损伤⒈组织器官恢复血液再灌注后细胞结构破坏和代谢障碍加重⒉缺血再灌注触发氧自由基大量释放

3氧自由基破坏磷脂、蛋白质和核酸结构，致细胞变性坏死

4细胞内钙超载

多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第20页器官缺血和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流降低组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第21页（四）细胞凋亡

１．概念细胞凋亡是指体内外刺激原因触发细胞预存死亡程序执行“自杀”过程，是机体为维持内环境稳定、确保正常生长和发育而发生生理或病理细胞死亡方式。主要器官大量细胞凋亡也发生多器官功效障碍。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第22页（五）蛋白质-热量营养缺乏

严重创伤、感染和休克等应激状态时，机体分解代谢增强。热量供给不足加重蛋白质营养不良，肠粘膜屏障功效障碍，引发细菌和内毒素易位，促进MODS发生肠内营养支持有利于保持肠粘膜屏障功效多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第23页发病机制失控性炎症反应细菌移位和内毒素作用器官缺血和再灌注损伤细胞凋亡蛋白质－热量营养缺乏创伤感染休克多个系统器官衰竭多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第24页各器官功效改变特点

（一）肺功效代谢改变MODS病人常最先出现肺功效不全，轻者称为急性肺损伤，严重称为ARDS。

肺轻易受到损伤原因可能是：①肺是全身静脉血滤器，血内有害物质轻易阻留在肺②肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第25页

（二）肾功效代谢改变

主要表现为ARF，病理上出现ATN。当前认为，肾功效障碍最初表现为GFR↓，随即出现蛋白尿和肾小管细胞管型。超微结构显示肾小管周围毛细血管内皮细胞水肿。发生率仅次于肺、肝，约40%~50%，在决定病情转归中起关键作用，有肾衰竭者多死亡。危重病人发生肾衰竭危险原因：①低血压②全身性感染③肾性毒物多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第26页

（三）肝功效代谢改变

主要表现为黄疸和肝功效不全。原因机制：①创伤、休克、全身性感染→肝血流↓→肝线粒体氧化还原电位↓→肝细胞、枯否细胞能量代谢障碍②各种损伤原因促发内源性细菌、毒素吸收入血→对肝细胞直接损伤③组织碎片和溶血后RBC碎片被枯否细胞大量吞噬单核吞噬细胞系统封闭和功效抑制→对感染易感性↑枯否细胞激活后产生TNF、IL-1及其它炎症介质照成组织损伤多器官功能障碍综合征医学知识宣讲医学知识讲座第27页（四）胃肠道改变

胃粘膜损害、应激性溃疡和肠缺血（五）免疫系统改变

主要表现为C3aC4a↑C5a↓，整个免疫系统处于

全方面抑制状态。多器官