病理生理学慢性肾功能衰竭

病理生理学慢性肾功能衰竭第1页/共48页慢性肾功能衰竭

ChronicRenalFailure第2页/共48页慢性肾功能衰竭

ChronicRenalFailure进行性肾单位破坏机体内环境紊乱的病理过程慢性肾疾病长时间概念：第3页/共48页一、原因（一）肾脏疾病慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾，结石，肿瘤（二）全身性疾病糖尿病高血压系统性红斑狼疮第4页/共48页第5页/共48页第6页/共48页CausesofCRF:Obstruction/reflux第7页/共48页多囊肾第8页/共48页二、发病过程慢性,渐进的过程1.代偿期2.肾功能不全期3.肾功能衰竭期4.尿毒症期内生肌酐清除率肾功衰的临床表现无症状期

CRI的临床表现与肾功能的关系

第9页/共48页发展过程肾储备功能下降期（代偿期）

肾功能不全（氮质血症期）肾功能衰竭期尿毒症期＞30%负荷增加时25%～

30%尿素氮增加，多尿夜尿，贫血乏力20%～25%症状明显＜20%全身中毒症状内生肌酐清除率第10页/共48页机体如何代偿?肾储备能力肾单位的功能增强,并发生代偿性肥大肾的调节功能:酸碱,钠,钾，NPN肾血流自身调节第11页/共48页

健存肾单位的代偿血液灌流↑

GFR↑代偿性肥大第12页/共48页失代偿期疾病肾功能障碍？肾单位进行性丧失思考题：CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?第13页/共48页三、发病机制1.健存肾单位学说（IntactnephronHypothesis）疾病肾单位受损丧失功能GFR健存肾单位代偿GFR第14页/共48页2.矫枉失衡学说（Trade-offHypothesis）GFR高血磷低血钙PTH肾排磷增加血磷正常（矫枉失衡引起的新损伤）溶骨作用增加肾性骨营养不良第15页/共48页3.肾小球过度滤过学说（GlomerularHyperfiltration

Hypothesis）内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管沉积生长因子肾小球硬化肾脏病变肾单位破坏

健存肾单位血流增加

肾小球毛细血管血压内皮损伤血小板聚集，微血栓形成第16页/共48页4.肾小管-肾间质损害CRI大鼠模型：大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、间质炎症、纤维化，集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒：减轻健存肾单位肾小管--肾间质损害进而减缓肾损伤的进展第17页/共48页

四、CRI对机体的影响泌尿功能障碍内环境紊乱其它病理生理变化第18页/共48页(一)泌尿功能障碍1.尿量的变化:Normal:1500ml/天

1000ml/白天500ml/夜夜尿（nocturia),

多尿（polyuria)>2000ml/d,机制？少尿<400ml/d第19页/共48页2.尿渗透压的变化（尿相对密度）

低渗尿,

等渗尿

（1.008-1.012）（N：1.002-1.035）

3.尿成分的改变蛋白尿,

血尿,脓尿第20页/共48页(二)体液内环境变化1.氮质血症:（azotemia)GFR含氮代谢废物蓄积NPN>40mg/dl

尿素氮肌酐尿酸氮第21页/共48页GFRBUN40%Normal20%200mg/dl肌酐清除率=尿Cr*每分钟尿量/血Cr尿酸氮↑:较BUN、Cr轻第22页/共48页2.酸中毒CRI初期:肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少胃肠代偿性重吸收氯增多AG正常型酸中毒CRI晚期:非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少AG增高型酸中毒第23页/共48页3.电解质紊乱钠代谢障碍:“失盐性肾”严重低钠危及患者生命,而补钠易加重肾性高血压,故存在治疗矛盾慢性肾功能不全患者为何失钠？第24页/共48页钾代谢障碍CRI肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少,血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降低,易出现高钾,低钾晚期发生高钾血症第25页/共48页钙磷代谢异常高血磷低血钙高血磷：GFR低血钙：高血磷（磷酸钙，降钙素）

VitD3代谢障碍毒性物质使肠道吸收障碍第26页/共48页GFR高血磷低血钙PTH肾排磷增加血磷正常骨磷释放增加溶骨作用增加高血磷的发生机制第27页/共48页（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变肾性高血压肾性贫血出血肾性骨病第28页/共48页肾性高血压renalhypertension肾脏疾病肾血流减少肾素血管紧张素外周阻力增加高血压钠水排出减少钠水潴留血容量增加心输出量增加GFR降低肾实质破坏肾髓质PGA2E2减少（-）（-）第29页/共48页肾性骨病酸中毒骨质脱钙肾脏疾病GFR降低肾排磷减少高磷血症PTH分泌骨盐溶解肾性骨营养不良低钙血症肠吸收钙减少1.25-(OH)2VitD3骨质钙化障碍第30页/共48页同济医学院病理生理学系尿毒症Uremia第31页/共48页尿毒症Uremia一、概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌尿功能严重障碍

终末代谢产物和内源性毒物严重潴留

水、电解质和酸碱平衡严重紊乱某些内分泌功能失调一系列自体中毒症状第32页/共48页二、机体的变化（一）消化系统1表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等

2机制：

第33页/共48页氮质血症尿素弥散至消化道氨尿素酶胃肠粘膜产生炎症溃疡肾脏疾病肾实质破坏胃泌素灭活PTH胃泌素胃酸分泌第34页/共48页（二）心血管系统CRF晚期（尿毒症）心律紊乱心衰尿毒症性心包炎高钾干扰钙内流心肌兴奋-收缩藕联障碍酸中毒肌浆网释钙障碍肾性高血压压力负荷增加代谢毒物潴留纤维蛋白性心包炎第35页/共48页（三）呼吸系统（尿毒症肺）尿毒症潮式呼吸肺钙化肺水肿呼吸抑制肺通气PaCO2

呼吸兴奋PaCO2

高血磷与钙结合心衰肺静脉回流受阻代谢毒物潴留肺泡毛细血管膜通透性第36页/共48页（四）神经系统1中枢功能障碍(尿毒症性脑病

)(1)能量代谢障碍

(2)毒性物质蓄积→脑水肿

(3)高血压，脑血管痉挛→脑缺血第37页/共48页

2.外周神经病变

(感觉异常，运动障碍)

毒性物质引起髓鞘变性所致

胍基琥珀酸、PTH↑→（－）转酮醇酶第38页/共48页三、中毒症状的发生机制毒物（PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）广泛细胞损伤各系统器官功能障碍全身中毒症状，体征第39页/共48页

引起胃溃疡、出血倾向；形成氰酸盐→突触膜蛋白发生氨基甲酰化→神经和精神症状。1.尿素仅部分患者血液中尿素明显升高；给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿；尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关.第40页/共48页2.胍类化合物

甲基胍（毒性最强的小分子物质）在体复制体外：降低乳酸脱氢酶和ATP酶活性（-）氧化磷酸化胍基琥珀酸（-）转酮醇酶→神经系统的功能障碍抽搐、心动过速、溶血、出血第41页/共48页

3.胺类

（1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）

（2）引起贫血（脂肪族胺、多胺）

（3）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生

（多胺）

第42页/共48页4.中分子毒性物质

（500-5000）

（1）引起中枢和外周神经病变

（2）引起贫血、出血

（3）引起细胞免疫功能低下

（4）影响糖代谢和脂肪代谢第43页/共48页

5.PTH

（1）引起中枢和外周神经损害

（2）引起肾性骨营养不良

（3）引起皮肤瘙痒和软组织坏死

（4）促使溃疡形成第44页/共48页四、防治尿毒症的病生基础

治疗原发病防止肾负荷加重透析治疗肾移植第45页/共48页病例王XX男68岁80年1月18日入同济医院

主诉:

乏力,腰痛3年,恶心呕吐,少尿10天.

现病史:3年前始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,无水肿.近一年常头昏,骨痛,跛行.尿有蛋白和管型.病渐加重.近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右.

既往史:高血压13年,有绞痛史.

体检:贫血,重病容,T37℃,R130/min,深大,P90/min,Bp160/90mmHg,昏迷,口臭,牙龈红肿出血,口腔粘膜有溃疡,心界向左下扩大,下肢无水肿.

实验室检查:RBC200万/cmm,Hb6g%,血小板12.8万/cmm,血尿素氮92.2mg%,肌酐11.2mg%,K+5.9%mEq/L,Na+