病因推断六的学习课件

病因推断六的学习课件第1页/共42页病因与病因推断第2页/共42页第一节病因的概念鬼神、上帝、天意人金木水火土气人活的传染物人病原物环境宿主生物社会物质Lilienfeld的病因定义机体迷信阶段朴素唯物主义生物学病因的萌芽轮状模式三角模式病因概念的发展第3页/共42页Henle-Koch原理在相应疾病患者中总是能检出该病病原体(必要病因)；在其他疾病患者中不能检出该病原体(效应特异性)；能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病因)；能从患该病的动物中分离到相同病原体。第4页/共42页如果1小时前我吃了2片阿司匹林，现在肯定已经不头痛了。如果1小时前我吃了2片阿司匹林，现在很可能已经不头痛了。决定论概率论假定其它因素恒定不变，如果C存在时发生E的概率高于C不存在时发生E的概率，则C为E的原因第5页/共42页一、病因的定义（causeofdisease）

那些能使人群发病概率升高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。从这个定义出发，因果关系可以定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别(X)的频率或特性，就会引起另一类别(Y)的频率或特征的改变，这样X就是Y的原因。

因果关系就是有时间先后的相关关系。第6页/共42页充分病因和必要病因机械决定论将原因分为充分原因、必要原因。

充分病因(sufficientcause)是指必然会导致疾病发生的最低限度的条件和事件。必要病因(necessarycause)是指有相应疾病发生，以前必定（概率为100％）有该病因存在。单因单果慢性病时代多因－多果非必要非充分病因第7页/共42页二、病因模型

病因模型是用简洁的概念关系图来表达因果关系，它给我们提供因果关系的思维框架、涉及的各个方面甚或因果关系的路径。历史上的病因模型：纯病因论；条件论；因果模型有以下三类：第8页/共42页生态学模型

流行病学三角宿主动因环境血吸虫人和牛等哺乳动物钉螺及其适应环境第9页/共42页社会因素宿主理化环境生物环境遗传内核轮状模型第10页/共42页病因网模型

例如，肝癌的病因网可以看作由三条主要病因链交错形成。HBV感染炎症硬化癌变黄曲霉素肝损伤突变癌变水藻毒素肝损伤突变癌变第11页/共42页三、因果连接方式单因单果

单一病因引起单一疾病。这是传统的因果观，单因单果是不存在的。x1→y1结核杆菌→结核第12页/共42页单果多因单一病因引起多种疾病

吸烟肺Ca冠心病视力下降支气管炎x1y1y2…yn第13页/共42页单果多因多个病因引起一种疾病

糖耐量异常吸烟高脂遗传冠心病x1x2x3y第14页/共42页多因多果

多个病因引起多种疾病（指多个病因相互交叉）吸烟酗酒高脂遗传冠心病呼吸系统疾病癌症x1x2x3y1y2y3多因多果实际上是将单因多果与多因单果结合在一起，全面反映事物的本来面目第15页/共42页直接病因和间接病因病因x1→病因x2→疾病Y

x1称为间接病因，离疾病结果较远，又称远因（导致疾病结局的概率较小）

多指较宏观的流行病学上的危险因素X2称为直接病因，即离疾病结果较近，又称近因（导致疾病结局的概率较大）

多指较微观的致病机致因素如：静脉注射吸毒→共同使用注射器→注射器污染HIV→HIV感染→艾滋病发病

直接病因间接病因第16页/共42页第二节疾病发生的基本条件

1.宿主病因：先天的：基因遗传、先天损伤、性别差异后天的：锻炼、营养、知识、心理、习惯（多为特征）、年龄、发育

2.环境病因：生物的：病原体、感染动物理化的：化学药品、气象、地理、水质、大气污染社会的：社会地位（经济）、风俗、家庭、教育文化、医疗保健、职业第17页/共42页在公共卫生实践中的应用采取不同的干预措施可以实现相同的目标进行何种干预可以根据实际情况进行选择(实施成本、实用性、可行性等)预防工作不能等到所有病因都搞清楚的时候才着手着眼已知的危险因素已可使我们获益匪浅多病因(危险因素)第18页/共42页1.低体重2.不安全的性行为3.高血压4.吸烟5.饮酒6.不安全的饮用水和卫生问题7.高胆固醇8.固体燃料引起的室内烟气污染9.铁缺乏10.肥胖全球40%的死亡1/3健康寿命损失年第19页/共42页1.饮酒2.高血压3.吸烟4.低体重5.肥胖6.高胆固醇7.水果和蔬菜摄入量低8.固体燃料引起的室内烟气污染9.铁缺乏10.不安全的饮用水和卫生问题低死亡率的发展中国家30.5%的疾病负担干预健康期望寿命延长发达国家5年发展中国家10年(中国6年)第20页/共42页第三节病因研究的方法描述分布模型→病因假设推理→检验假设→因果关系第21页/共42页描述性流行病学(查明分布)建立假说分析性流行病学检验假说试验性流行病学验证假设病因推断横断面研究生态学研究疾病监测病例对照研究队列研究临床资料病理资料等生物学,医学,社会学等流行病学病因研究三部曲推理第22页/共42页病因研究的推理方法求同法求异法同异并用法共变法剩余法第23页/共42页

1.求同法(methodofagreement)

设研究的事件特征为A,B,C,D,E...,研究的因素(暴露)为a,b,c,d,e...;研究事件具有共同的特征A（特定疾病），而这些相同疾病A的病例均有相同的研究因素（暴露）a，因此因素a是疾病A的影响因素。推理形式为：事件（病例A）

有关（暴露）因素

对象1 A,B,C

--------a,b,c

对象2 A,D,E

--------a,d,e

对象3 A,F,G

--------a,f,g ...

……--------……

所以，a是A的影响因素第24页/共42页

某年东北某市春节期间发生百余名发热出疹的病人，散布市内不同区域、不同职业，不同年龄组、性别组。但其都有聚餐涮羊肉史。假说：作为共性，涮羊肉成为可疑病因。1958年，川西平原发生大规模不明热流行，调查发现农民罹患率高，参加支农的干部发病者也甚多。继而发现这两种人群都有下水田劳动和垦荒史。假设：下水田劳动或垦荒可能是重要的发病和流行因素。最后证实是罕见的钩端螺旋体病大流行，传播途径是接触疫水。第25页/共42页2.差异法(methodofdifference)

推理形式为：

事件（对照,非A）

有关（暴露）因素

对象1 B,C

--------(a不出现),b,c

对象2 D,E

--------(a不出现),d,e

对象3 F,G

--------(a不出现),f,g… …---------……

所以，a是A的影响因素

第26页/共42页西北某地，察布查尔病只在锡伯族中发生，而不发生于当地其他民族。比较该地锡伯族与其他民族之间的差异，经过筛选和权衡，提出假设：该病可能与锡伯族的特殊食品“米送糊糊”有关。最后得到证实，其污染了肉毒杆菌毒素。第27页/共42页3.共变法

(methodofconcomitantvariation)

推理形式为：

事件（效应,A）

有关（暴露）因素

对象(组)1 A1,B,C

--------a1,b,c

对象(组)2 A2,D,E

--------a2,d,e

对象(组)3 A3,F,G

--------a3,f,g ...

……

--------……

所以，a是A的影响因素

美国人均烟草消费量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之则低，可形成假设：吸烟是冠心病的危险因素。第28页/共42页4.类推法（methodofanalogy）：

当一种疾病的分布与另一种病因已清楚的疾病分布相似时，则推测这两种疾病的病因可能一致。

Burkitt发现,非洲儿童恶性淋巴瘤的分布与黄热病的分布很一致,考虑它们有共同危险因素.由于黄热病由蚊虫传播,则考虑本病可能也是由埃及伊蚊传播的病毒性疾病.后来在此淋巴瘤细胞中发现EB病毒,但是EB病毒在世界上广泛存在,不需经蚊虫传播.

Burkitt又设想本病的发生是否是婴儿期感染EB病毒,以后又感染疟疾导致的,因为在非洲黄热病的流行区与疟疾的流行区相重合.事实证明这种思路是正确的！第29页/共42页5.剩余法(methodofresidues)

推理形式为：

结局事件

有关（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c B

--------b

C

--------c

所以，剩余a是A的影响因素

上海发生大量皮炎病人,当时提出了很多可能因素,如受污染的水,废气,霉菌,花粉,桑毛虫等,后经调查,逐一否定,最后证实由桑毛虫毒毛引起.第30页/共42页暴露E与疾病D有统计学关联否？（排除偶然）有偏倚否？(排除虚假）有时间先后否？合理否？（前因后果）

疾病与因素因果关系的判断过程第四节因果推断第31页/共42页有人探讨冠心病与喝咖啡的关系,选择同一医院的非冠心病的其它慢性病患者作对照,结果冠心病组喝咖啡的量和次数显著大于对照组,提示喝咖啡可能是冠心病的一个原因.但是进一步调查显示,这些慢性病患者较正常人喝咖啡少,提示该研究存在选择偏倚,从而导致虚假关联.1854年伦敦霍乱大流行。统计学家Farr发现海拔高度与霍乱死亡率成负相关，这一发现与当时流行的“瘴气”学说十分符合，而受到赞誉。实际上是海拔高度与水源被污染的程度和几率有关。 虚假关联第32页/共42页CED？继发关联如高血清胆固醇是冠心病的危险因素，高血清胆固醇又可产生沉积于眼睑的黄色瘤，从而导致黄色瘤与冠心病的继发关联。如吸烟既能引起肺Ca，也能引起胃溃疡，则肺Ca与胃溃疡间有统计联系，但只是一种继发联系。伤寒病史者痢疾发病率高于无伤寒病史者,提示伤寒病史者与以后发生痢疾相关.但是从现代医学理论上看,二者毫无相关,但二者均受公共卫生状况及个人卫生习惯的影响.因此,二者的关联也属间接（继发）关联。第33页/共42页

关联的分类关联偶然关联（随机误差）有统计学意义关联非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）因果关联（有时间先后）间接因果关联（间接病因）直接因果关联（直接病因）图

关联分类总结第34页/共42页关联的时间顺序关联的强度剂量-反应关系暴露与疾病的分布一致性关联的可重复性（一致性）关联的合理性暴露终止效应实验证据病因判断的标准第35页/共42页

一个病因研究本身必须要达到或部分达到第1,2条标准（前因后果，关联强度），如果符合第5条标准（终止效应）则更好；第5,6条标准（重复性，合理性）是该研究的外部评价，如果不吻合则因果关联的可信度降低。第36页/共42页不同的研究设计与因果关系论证强度研究设计类型因果关系论证强度实验性研究随机化对照试验强多组时间序列试验非等同对照试验（个体匹配）中非等同对照试验（群组匹配）单组时间序列试验无对照前后比较试验弱观察性研究前瞻性队列研究强历史性队列研究队列巢式病例对照研究病例对照研究（使用新病例）中横断面研究生态学研究弱系列病例分析报告（无对照）第37页/共42页三、病因判定标准应用举例

幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡

1.时间顺序的证据：324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11％发生十二指肠溃疡，而133例非感染者仅有0.8％发生十二指肠溃疡。说明感染在前，发病在后。第38页/共42页

2.关联强度的证据：90％～100