消化道出血内基课

消化道出血内基课第1页/共35页消化道出血第2页/共35页消化道出血

(Gastrointesinalbleeding)1.上消化道出血：屈氏韧带以上,

呕血及/或黑便

下消化道出血：屈氏韧带以下，血便

2.呕血

Hematemesis

便血

Hematochezia3.急性Acutebleeding

慢性Chronicbleeding第3页/共35页呕血

(hematemesis)一、定义(define)：

上消化道疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。纯呕血多位于幽门以上病变呕血：胃内积血大多超过250ml第4页/共35页呕血与咯血鉴别(distinguish)

鉴别项目

呕血hematemesis咯血hemoptysis

病史

消化性溃疡、肝硬化

肺结核，支气管扩张急性胃粘膜病变、胃癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄

出血前症状

上腹不适、恶心、呕吐

喉痒、胸闷、咳嗽

出血方式

呕出，可为喷射性

咯出

血的颜色

棕黑色或暗红色有时鲜红色

鲜红色

血的混合物

食物残渣，胃液

泡沫、痰PH反应

酸性

碱性

柏油样便

有，呕吐停止后仍持续数天

无（咽下时有）出血后痰的性状

无痰

痰中带血

第5页/共35页呕血三大主要原因：

Digestivesystemdisease(3)消化性溃疡49%胃底食管静脉曲张破裂11.2%急性胃粘膜病变20%胃癌4.5%84.7%急症胃镜检查：48小时内，诊断率〉90%北京友谊医院714例分析第6页/共35页二、病因

(pathogeny)1、

消化系统疾病

（1）

食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌esophaguscancer、食管异物

Mallory-Weiss-Syndrom、食道裂孔疝、外伤第7页/共35页

食管炎出血第8页/共35页（2）

胃、十二指肠疾病主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡Ulcer）

第9页/共35页次之：急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎

DieulafoySyndrome第10页/共35页

胃角小弯侧癌第11页/共35页喷射性出血钛铗止血第12页/共35页食管静脉破裂喷血套扎止血第13页/共35页（3）

肝、胆疾病(liver、gallbladder)*肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂

肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血

胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤（4）胰腺疾病(pancreasdisease)急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌

第14页/共35页2、血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性毛细血管扩张症、DIC、凝血机制障碍3、急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发性肝炎4、其他尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎血管瘤、抗凝药过量

第15页/共35页三.临床表现（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）

1、

呕血(hemetemesis)

恶心(nausea)(vomiting)→呕血→黑便食管、胃→呕血→黑便十二指肠——→黑便（多无呕血）Hb（红色）+HCI—酸化正铁血红蛋白（hematin）咖啡色、棕黑色时间短、量大——鲜红色、暗红色时间长、量小——咖啡色、棕黑色

第16页/共35页

上消化道出血程度估计

分级

失血量

血压

Hb症状

占循环血量

脉搏

轻度

<500ml基本正常

无变化

呕血，多有

10-15%头昏中度

500-1000ml轻度下降

70-100g/L一时性昏厥

20%100次次/分

口渴、心烦少尿重度

>1000ml收缩压<70/L心悸、四肢厥冷、

>30%80mmHg以下

少尿或无尿

>120次/分

神志改变

出血早期（3-4小时内）：组织液未渗出前，Hb浓缩，RBC浓缩。不能以Hb、RBC来判断出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高。BUN升高第17页/共35页2、

失血性急性周围循环衰竭(shockup)

出血量大、速度快有效血容量↓

回心血量↓心排量↓

失血症状(symptom)：头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥失血性休克(shock)：脉细速、心音减弱、血压下降、收缩压〈80mmHg外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静脉塌陷第18页/共35页五、伴随症状

1、

上腹痛(bellyache)：消化溃疡

胃癌

2、

肝脾肿大(liverspleenswell)：肝硬化、门脉高压、肝癌

3、

黄疸(jaundice)：肝胆疾病、急性感染性疾病

4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制障碍、感染性疾病

第19页/共35页5、

其他①伴休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑损伤—应激性溃疡②皮肤粘膜血管扩张—血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症③左锁骨上淋巴结肿大—胃癌、胰腺癌④剧烈呕吐后呕血—

Mallory-Weiss-Syndrome第20页/共35页六、问诊要点

1、

确定是否呕血(YesorNo)2、

呕血的诱因(inducement)3、

呕血的颜色(colour)4、呕血的量(quantity)5、患者的一般情况

6、伴随症状和既往史第21页/共35页便血（Hematochezia）

一、

定义：血液由肛门排出多呈鲜红色、暗红、黑色、（柏油样TarryStool）上消化道出血量〉50ml/日，多出现黑便隐血便：不造成粪便颜色改变，肉眼不能观察，经隐血试验才确定者

(Stoolwithoccultblood)

隐血试验阳性：<5ml/日

第22页/共35页二、病因

1、

上消化道疾病

2、

下消化道疾病（1）小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性小肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管病、空肠憩室炎、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠、淋巴瘤（2）结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、UC、结肠憩室炎、结肠息肉、结肠癌（3）

直肠肛管疾病：损伤、炎症、息肉、癌、痔、肛裂、肛瘘第23页/共35页结肠癌Coloncancer第24页/共35页结肠息肉Colonpolypus第25页/共35页TBUC第26页/共35页

淋巴瘤第27页/共35页

3、

感染出血：伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病

4、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病等

第28页/共35页三、临床表现

1、

便血

主要是粪便带血便血的颜色取决于出血部位高低、速度、量上消化道出血——暗红色血便或柏油样下消化道出血——暗红或鲜红色

Hb肠内硫化物硫化亚铁（黑色）硫化物刺激粘液分泌柏油便第29页/共35页

血液不与粪便混合或便前后滴血、喷射

—肛门、肛管或直肠疾病暗红色果酱样脓血便—------阿米巴痢疾粘液脓血便———急性菌痢、溃疡性结肠炎洗肉水血样便———急性出血坏死性小肠炎（药物导致大便变黑无光泽、隐血试验阴性）

第30页/共35页四、伴随症状

1、

腹痛腹痛、黄疸——肝、胆道出血腹痛、发热——出血坏死性肠炎、肿瘤慢性上腹痛——消化性溃疡腹痛便后减轻—结肠(colon)性不减轻—小肠(smallintestine)性

2、

里急后重（tenesmus）肛门、直肠(anus、rectum)疾病

第31页/共35页

3、

发热(fever)

传染性(infectivity)疾病、肿瘤(tumour)4、

全身出血倾向传染性疾病、血液病

5、

皮肤改变肝硬化(cirrhosis)、遗传性毛细血管扩张症

6、

腹部肿块

Tumour、TB、Crohn、肠套叠(indigitation)

第32页/共35页五、问诊要点1、

便血的病因和诱因

2、

便血的量、颜色

3、

患者的一般情况

4、伴随症状和既往史第33页/共35页

便血的诊断程序小量鲜血或暗红色大量鲜血肛门检查大便培养肛门检查乙状结肠镜乙状结肠镜发现病变未发现病变发现病变未发现病变合适治疗钡灌肠合适治疗药物治疗结肠镜