消化系统疾病病例分析

消化系统疾病病例分析第1页/共115页消化系统常见及多发疾病消化性溃疡消化道出血肝硬化胰腺炎……第2页/共115页病例一（1）老年，患者男，62岁。因“反复上腹痛20年，加重1个月，晕厥伴黑便19小时”入院。（2）患者20年前无诱因间断出现上腹隐痛，呈烧灼样疼痛，伴有反酸、嗳气，与进食无明显相关，无恶心呕吐，无呕血黑便，曾多次体检提示幽门螺旋杆菌阳性,未予以重视,自服胃药后缓解，未系统诊治。1个月来无明显诱因，上述症状反复发作,腹痛加重，未予以重视。19小时前患者突觉上腹部不适，头晕,心悸,大汗,并出现晕厥，无四肢抽搐，无二便失禁，排不成形黑便3次，总量约1000毫升，无恶心呕血，遂来我院就诊，行胃镜检查示“复合溃疡”，为进一步系统治疗入院。病程中患者无发热，咳嗽，咳白色粘痰，无胸闷气短，无胸痛，饮食睡眠尚可,24小时尿量1800毫升，体重未见明显下降。第3页/共115页（3）既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核病史，预防接种随人群，否认手术外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。第4页/共115页（4）查体：T:36.0℃，P:88次/分，BP:103/69mmHg，R:20次/分,神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。头如常，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中。胸廓对称，胸部无压痛。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音钝，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声，双下肢无浮肿，双侧病理征阴性。第5页/共115页（5）辅助检查：

2014年09月15日血常规：WBC：11.00×10^9/L，RBC：4.09×10^12/L，HGB：111g/L，HCT：33.90%，PLT：259×10^9/L，N：65.0%，

2014-09-15胃镜：于胃窦小弯侧可见2处溃疡，大小约1.0*1.0厘米，0.3*0.4厘米，表面白苔及陈旧血痂，周边粘膜充血、水肿。十二指肠球后壁可见1个溃疡，大小约0.3*0.4厘米，表面白苔，周边粘膜充血水肿，球后及降部粘膜光滑、色泽正常。第6页/共115页入院后：（2014.9.16）凝血四项：纤维蛋白原2.37(g/L)；凝血酶原时间-国际标准化比值1.06(INR)；凝血酶时间17.6(秒)；活化部分凝血酶时间27.0(秒)；肝功能：ALT22.8U/L,AST28.4U/L,碱性磷酸酶70.0U/L，总蛋白60.5g/L，白蛋白38.7g/L，总胆红素（TBIL）12.2umol/L。肾功能：尿素15.51mmol/L，肌酐99.0umol/L。离子：钙2.23mmol/L，钾5.0mmol/L，镁0.74mmol/L，钠137.3mmol/L，磷0.74mmol/L，氯105.0mmol/L。心肌酶：肌酸激酶同工酶11.7U/L，乳酸脱氢酶135.5U/L。总胆固醇3.84(mmol/L)；肿瘤系列：甲胎蛋白2.15(IU/mL)；糖类抗原19-94.11(U/mL)；糖类抗原1256.62(U/mL)；癌胚抗原1.47(ng/mL)；血常规：WBC：6.80×10^9/L，RBC：3.19×10^12/L，HGB：87g/L，HCT：33.90%，PLT：220×10^9/L，N：61.7%，第7页/共115页诊断？诊断依据？鉴别诊断？治疗？第8页/共115页诊断：上消化道大出血复合溃疡诊断依据：患者男，62岁。因“反复上腹痛20年，加重1个月，晕厥伴黑便19小时”入院。查体：神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。头如常，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中。胸廓对称，胸部无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音钝，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声，双下肢无浮肿，双侧病理征阴性。辅助检查：胃镜：于胃窦小弯侧可见2处溃疡，大小约1.0*1.0厘米，0.3*0.4厘米，表面白苔及陈旧血痂，周边粘膜充血、水肿。十二指肠球后壁可见1个溃疡，大小约0.3*0.4厘米，表面白苔，周边粘膜充血水肿，球后及降部粘膜光滑、色泽正常。提示：复合溃疡。血常规：，RBC：3.19×10^12/L，HGB：87g/L，HCT：33.90%，第9页/共115页鉴别诊断：1.食管胃底静脉曲张出血：患者既往有肝病及门脉高压病史，突然出现上腹部不适及呕血等症状，经胃镜本患目前尚不支持。2.糜烂出血性胃炎所致出血：患者多有服用刺激食物或服用ＮＳＡＩＤ等药物病史，可出现上腹部烧灼样疼痛，并出现呕血黑便，可行胃镜检查以明确，本患目前尚不支持。3.胃肠道肿瘤：早期症状无特异性，但进行性腹痛腹胀加重伴消瘦，可出现黑便，胃镜及病理可资鉴别。该患者目前尚不能支持。4.溃疡性结肠炎：患者多表现为腹痛腹泻，多伴有脓血便，多好发于乙状结肠及直肠，行肠镜检查可见粘膜弥漫性充血水肿，呈颗粒状。本患目前尚不支持诊断。第10页/共115页1.予一级护理，行心电血氧血氧监护，予低温流食，避免过热及刺激性食物。2.药物治疗：输血：红细胞悬液2单位；止血：奥曲肽、白眉蛇毒血凝酶及氨甲环酸氯化钠注射液静点；抑酸：奥美拉唑静点；保护胃粘膜：康复新液口服液及硫糖铝凝胶；补液：钠钾镁钙葡萄糖注射液及丙胺酰谷氨酰胺静点；抗ＨＰ治疗：在应用奥美拉唑基础上应用阿莫西林舒巴坦钠及奥硝唑注射液。疗程7日，结束后继续口服抑酸药物4-6周。3.该患目前诊断为上消化道出血，不排除再次出现消化道出血的可能，与患者及家属交待可能存在的风险，交待病情及诊疗计划，患者家属知情。第11页/共115页上消化道出血概念上消化道出血：屈氏韧带（TreitzLigment）以上，食道、胃、十二指肠或胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变出现。上消化道大出血：数小时内，失血量超过1000mL或循环血容量的20%，常伴有急性周围循环衰竭。第12页/共115页胰腺疾病累及十二指肠胆道出血胃十二指肠疾病食管疾病上消化道出血第13页/共115页诊断要点：1.呕血2.黑粪3.血便4.失血性循环衰竭5.粪便及呕吐物潜血阳性6.贫血加重鉴别诊断：1.咯血2.口鼻咽喉部出血3.食物及药物引起的黑粪诊断第14页/共115页胃镜：诊断上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。多主张在出血后24-48小时内进行，称急诊胃镜检查。

第15页/共115页第16页/共115页胶囊内镜：可使很多小肠病变得到诊断，阳性率在60-70%左右。第17页/共115页出血量的估计粪便潜血试验阳性：每日出血量>5ml黑粪：每日出血量50-100ml呕血：胃内积血达250-300ml一次性出血400ml以下：无全身症状一次性出血400ml以上：头晕、心悸短期内出血量1000ml：周围循环衰竭第18页/共115页治疗原则一般的急救措施积极补充血容量止血措施：药物内镜治疗治疗方法AB气囊压迫止血D介入治疗C第19页/共115页第20页/共115页出血是否停止的判断下列情况提示继续出血或再出血反复呕血、黑粪，呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进周围循环衰竭表现经不也输血后未见明显改善或改善后又恶化RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞赤血上升补液及尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升第21页/共115页胃镜检查最好的检查方法24-48小时内急诊胃镜鉴别良恶性镜下止血第22页/共115页第23页/共115页病例二患者女，65岁。因“上腹痛5天”入院。患者5天前无明显诱因出现上腹痛，为持续性疼痛，其言语含糊难以表述疼痛性质，无发热，无恶心、呕吐，有排便，未诊治。1天因上腹痛就诊于我院急诊，查上腹CT示：胰腺尾部略肿胀伴周围渗出,胰腺炎?腹水,左侧结肠旁沟积液较多.胃窦周围及肠系膜根部渗出性改变.两肾多发钙化灶.左侧肾上腺增粗，胸部改变；WBC：10.21×10９/Ｌ，N％：74.2％，AMS39U/l；以“急性胰腺炎”收入我科。病来进食有呛咳，无发热，近期无胸闷、气短，无胸痛，精神欠佳，睡眠可，曾有尿潴留，现留置导尿，尿色黄，浑浊，24小时尿量约1000ml，大便基本正常，体重未测。第24页/共115页既往史：30余年前行阑尾切除术，高血压病史23年，血压最高为“220/130mmHg”，现应用“倍他乐克、贝尼地平”降压治疗，血压控制差；糖尿病病史23年，应用“来得时及诺和锐”控制血糖，血糖控制差；近20年反复出现脑梗塞，有脑梗塞后遗症；冠心病、心功能不全病史6年，5年前行冠状动脉支架置入术；慢性肾衰竭病史2年；2个月前出现癫痫症状，现应用德巴金治疗，近期未出现癫痫;第25页/共115页查体：T:36.4℃，P:76次／分，R:19次／分，BP:180／74mmHg；神志清楚，言语含糊，推入病房，查体欠合作，一般状态较差。慢性面容，贫血貌，睑结膜及口唇粘膜苍白，颜面水肿，伸舌右偏；全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双下肺呼吸音弱，未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体不配合，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹围92cm；腹软，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音1-2次/分。四肢浮肿，右侧肢体活动障碍。第26页/共115页辅助检查：2014-9-16我院上腹CT:胰腺尾部略肿胀伴周围渗出,胰腺炎?请结合临床及其他相关检查,必要时增强检查.腹水,左侧结肠旁沟积液较多.胃窦周围及肠系膜根部渗出性改变.两肾多发钙化灶.左侧肾上腺增粗,请结合临床.胸部改变,请结合临床,必要时进一步检查.2014-9-16血常规：WBC：10.21×10９/Ｌ，N％：74.2％，RBC：3.0×1012/L，Hb：77g/L，HCT：26.6%，PLT：210×10９/L。心肌酶：AST：12Ｕ/L，LDH：169Ｕ/L，CK27U/L,CK-MB15U/L,cTNT阴性。肾功能：BUN：28.1mmol/L，CR：289μmmol/L，UA：472μmmol/L，血糖:7.13mmol/L，AMS39U/l，血离子：K+：4.9mmol/L，Na+：133mmol/L，Cl-：99mmol/L，TCO2：20.7mmol/L，

2014-9-17血常规：WBC：9.73×10９/Ｌ，N％：79.8％，RBC：2.72×1012/L，Hb：70g/L，HCT：24.32%，PLT：190×10９/L。肝功能：TP：49.3g/L，ALB：15.8g/L，ALT：11Ｕ/L，AST：16Ｕ/L，TBIL：3.7μmol/L，DBIL：1.34μmol/L，GGT：20Ｕ/L，ALP：80Ｕ/L，LDH：169Ｕ/L，CHE：4225Ｕ/L。血离子：Ca2+：1.82mmol/L，P3+：1.61mmol/L，Mg2+：0.79mmol/L。第27页/共115页诊断？诊断依据？诊疗计划？鉴别诊断？第28页/共115页重症急性胰腺炎慢性肾功能衰竭2型糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入术后高血压病3级（极高危险组）陈旧性脑梗死脑梗死后遗症癫痫电解质紊乱低钙血症高磷血症第29页/共115页鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔：反复上腹部疼痛，周期性发作，发作呈节律性，突发上腹痛，查体可有肝浊音界消失。影像学提示膈下游离气体。本病例暂不支持。2.心肌梗死：多有冠心病病史，突然发病，疼痛可局限于上腹部，心电图示心肌梗死图像，心肌酶明显升高。该患上腹痛5天天，心电图未见心肌梗死特征性改变，肌钙蛋白正常，暂不支持。3.胰腺炎严重程度分析：根据胰腺炎CT分级标准，该患者CT分级为E级；可诊断重症急性胰腺炎。第30页/共115页诊疗计划1一级护理，禁食水，吸氧，心电血压血氧监护，计24小时出入量；2.药物治疗：予生长抑素抑制胰酶分泌，泮托拉唑抑酸保胃，前列地尔改善胰腺级肾脏循环，以及转化糖电解质补充能量治疗；3.患者血象升高，重症胰腺炎诊断明确，渗出多，予氨曲南抗炎治疗；4.胰腺炎诊断明确，CT提示渗出较多，需大量补液治疗，但患者存在肾功能衰竭，尿量约1000ml，治疗上存在矛盾，目前补液量约2200ml/天，注意观察尿量及血压，可间断给予利尿治疗，必要时请肾内科会诊；5.大黄水灌肠增强肠蠕动,缓解中毒性肠麻痹,促进肠道内毒素排泄;抑制肠道内细菌的繁殖,保持肠道菌群的微生物生态平衡；6.患者病情危重，基础疾病多，目前诊断为重症急性胰腺炎，可能出现胰性脑病、成人呼吸窘迫综合症、肾衰竭、肝衰竭、电解质紊乱、严重感染等，可能出现生命危险，向患者家属交代病情及诊疗计划，家属表示理解并愿意配合治疗。第31页/共115页急性胰腺炎概念：指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。第32页/共115页病因胆道疾病：国内最常见大量饮酒和暴饮暴食胰管阻塞十二指肠降段疾病手术和创伤‘内分泌与代谢障碍：高钙、高脂药物感染与全身炎症反应其他第33页/共115页重症急性胰腺炎的两大重要标志胰腺坏死器官衰竭第2-3天时，增强CT能可靠的区别第34页/共115页胰腺CT分级A影响学为正常胰腺B胰腺局部或弥漫性肿大C胰腺肿大伴胰周炎性改变及单个腔隙积液D胰腺肿大、胰周炎性改变伴2个或2个以上腔隙积液E胰腺坏死、多发或广泛的胰外液体狙击或脓肿第35页/共115页治疗抗休克治疗，维持水、电解质平衡生长抑素的应用预防性抗生素应用镇静、解痉、止痛处理营养支持（肠外营养支持或肠内营养）应用中药治疗第36页/共115页病例三患者庞凤霞,女，78岁。因“腹胀、乏力2年余，意识障碍8小时”入院。患者2年前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴周身瘙痒，双下肢浮肿，排黑色成型便一次，无发热，无黄染，于外院行彩超检查示“肝硬化”，予住院保肝补蛋白治疗后症状好转（具体用药不详），出院后未再用药；患者1月余前因口服布洛芬片后出现上腹针刺样疼痛，于我院就诊，化验肝功肝功转氨酶、胆红素升高，白球比倒置，做上腹CT提示“肝硬化，食道胃底静脉曲张”，口服铝碳酸镁片后上腹痛缓解，未应用保肝药物治疗。2014-8-9因高蛋白饮食后出现意识意识障碍，睡眠颠倒，无抽搐及肢体活动障碍,就诊于我院诊断为“肝性脑病、肝硬化失代偿期”，予促醒、保肝治疗后好转出院，8小时前进食高蛋白饮食后再次出现意识障碍，睡眠颠倒，无抽搐及肢体活动障碍，无恶心呕吐，就诊于我院门诊行相关化验检查诊断为“肝性脑病、肝硬化失代偿期”，现为进一步系统治疗入我院。患者发病以来偶有上腹部隐痛，无反酸烧心，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无鼻衄及齿龈出血，无呕血黑便，饮食、睡眠差，24小时尿量1000毫升，小便为黄色，大便正常，每2天1次黄色成型便，近期体重无明显变化。第37页/共115页既往史：一般健康状况：较差;否认肝炎结核病史;疾病史：有，类风湿性关节炎病史40年，常年口服天麻丸、追风再造丸、大活络丹治疗类风湿及口服去痛片、布洛芬片等非甾体类止痛药。腰脱病史10年，否认高血压病、冠心病、糖尿病病史;否认手术、外伤史;预防接种史：无;食物、药物过敏史：有，中药膏药过敏;无输血史第38页/共115页查体：T:36.2℃，P:80次／分，R:18次／分，BP:90／60mmHg。神志模糊，反应迟钝，回答问题言语含糊，定向力、计算力障碍，巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，肝掌阳性，颌下可见1枚蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部查体欠合作，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度浮肿，腱反射亢进，肌张力增强，扑翼样震颤阳性。双手、双膝、双足关节变形。第39页/共115页辅助检查：（2014年8月2日本院）上腹CT：肝硬化，食道胃底静脉曲张可能性大。肝左叶近膈顶可疑低密度灶，建议进一步增强检查。胆囊壁增厚，请结合临床。食管裂孔疝。右肾囊肿可能大。右肾结石。双肾钙盐沉积。（2014年9月17日本院）肝胆脾彩超示：注意肝硬化样改变脾大（2014年9月17日本院）血氨；62μmol/L血常规：WBC：3.5×10^9/L，RBC：3.96×10^12/L，HGB：121g/L，HCT：35.3%，PLT：73×10^9/L，N：50.7%，肝功能：白蛋白：35.2g/L，谷草转氨酶：59.2Ｕ/L，直接胆红素：7.2μmol/L，胆碱酯酶：3391.4Ｕ/L尿酸：382.5μmol/L钠：128.2mmol/L。第40页/共115页诊断？诊断依据？进一步的检查？治疗？第41页/共115页入院诊断：肝性脑病肝硬化肝功能失代偿期食管裂孔疝类风湿性关节炎右肾囊肿右肾结石第42页/共115页诊断依据：1.患者女，78岁。因“腹胀、乏力2年余，意识障碍8小时”入院。类风湿性关节炎病史40年，常年口服天麻丸、追风再造丸、大活络丹治疗类风湿及口服去痛片、布洛芬片等非甾体类止痛药。2.查体：神志模糊，反应迟钝，回答问题言语含糊，定向力、计算力障碍，肝掌阳性，颌下可见1枚蜘蛛痣，剑突下及下腹正中压痛，双下肢轻度浮肿，腱反射亢进，肌张力增强，扑翼样震颤阳性。双手、双膝、双脚关节变形。3.辅助检查:（2014年8月2日本院）上腹CT：肝硬化，食道胃底静脉曲张可能性大。肝左叶近膈顶可疑低密度灶，建议进一步增强检查。胆囊壁增厚，请结合临床。食管裂孔疝。右肾囊肿可能大。右肾结石。双肾钙盐沉积。（2014年9月17日本院）肝胆脾彩超示：注意肝硬化样改变脾大（2014年9月17日本院）血氨；62μmol/L第43页/共115页鉴别诊断1.脑血管疾病：该患者意识障碍，但颈软、无肢体障碍、病理征阴性，急性脑血管病可能性不大，必要时可完善头CT以鉴别。2.糖尿病酮症酸中毒昏迷或低血糖昏迷：患者无糖尿病病史，无口干多饮、多尿等症状，不支持本病。第44页/共115页诊疗计划1.予一级护理，禁蛋白饮食，心电血压血氧监护，吸氧，记24小时尿量。完善肿瘤系列、凝血四项心电图等检查。2.予支链氨基酸、乳果糖治疗肝性脑病，多烯磷脂酰胆碱保肝，脱氧核苷酸钠提高免疫力，予丙胺酰谷氨酰胺营养支持，泮托拉唑抑酸，浓氯化钠补充钠离子。3.患者有肝硬化病史，现合并肝性脑病，病情加重可出现消化道大出血、离子紊乱、昏迷等，向家属告知病情及诊疗计划，家属表示知情并签字。第45页/共115页肝硬化肝硬化的概念：是由一种或者多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡第46页/共115页病因病毒性肝炎：目前是我国肝硬化发生的主要病因酒精：欧美国家酒精性肝硬化占50%-90%胆汁淤积循环障碍药物或化学毒物免疫疾病寄生虫感染遗传和代谢性疾病营养不良原因不明第47页/共115页并发症上消化道出血胆石症感染门静脉血栓或海绵样变肝性脑病电解质紊乱肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌第48页/共115页诊断思路如何确诊肝硬化寻找肝硬化的病因肝功能的评估第49页/共115页病例四主诉：患者女，80岁。因“腹胀20天”入院。

第50页/共115页（2）患者20天前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无发热，伴有反酸、烧心，时有呃逆，无恶心、呕吐，无腹泻，自服“雷贝拉唑、胃康胶囊及莫沙必利”口服治疗，自觉症状好转，今为系统诊治入我院。病来无发热，无胸闷、气短，无尿频、尿急，精神体力可，饮食睡眠可，二便基本正常，近期体重无明显变化。

第51页/共115页（3）既往史：否认肝炎、结核病史，否认冠心病、糖尿病、高血压病史

第52页/共115页（4）查体：T36.0℃，P74次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神清语明，步入病房，查体合作，发育正常，一般状态可。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹可见长约10cm手术瘢痕，腹软，左下腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。

第53页/共115页（5）辅助检查：2013年外院胃镜：糜烂性胃炎第54页/共115页入院诊断：糜烂性胃炎第55页/共115页诊断依据：1.患者女，80岁。因“腹胀20天”入院。2.患者20天前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无发热，伴有反酸、烧心，时有呃逆，无恶心、呕吐，无腹泻，自服“雷贝拉唑、胃康胶囊及莫沙必利”口服治疗，自觉症状好转。3.腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹可见长约10cm手术瘢痕，腹软，左下腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。4.2013年外院胃镜：糜烂性胃炎第56页/共115页进一步诊断需要完善的检查？需要与那些疾病相鉴别？你对于这个患者的诊疗计划？第57页/共115页肺CT及上腹CT：两肺内多发索条影，慢性炎症？请结合临床。十二指肠降段憩室可能性大。胰腺萎缩，胰管及胆总管扩张，十二指肠憩室压迫所致？建议进一步增强检查。右肾结石。

第58页/共115页肝功：碱性磷酸酶107.5(U/L)，谷丙转氨酶83.2(U/L)，转肽酶69.7(U/L)，谷草转氨酶65.5(U/L)，白蛋白44.7(g/L)，总胆红素10.1(umol/L)，直接胆红素1.7(umol/L)，胆碱脂酶9212.4(U/L)；离子：钠140.7(mmol/L)，钾4.2(mmol/L)，氯103.7(mmol/L)，钙2.50(mmol/L)；肾功：尿素6.26(mmol/L)，肌酐88.4(umol/L)；尿酸411.2(umol/L)，葡萄糖7.49(mmol/L)，淀粉酶29.2(U/L)；血脂：总胆固醇7.31(mmol/L)，甘油三脂2.09(mmol/L)，高密度脂蛋白1.13(mmol/L)，低密度脂蛋白4.47(mmol/L)，血常规：白细胞3.70(10^9/L)，血小板197(10^9/L)，中性粒细胞数2.00(10^9/L)，红细胞4.28(10^12/L)，中性粒细胞比率52.8(%)，血红蛋白130.00(g/L)；尿常规：比重1.009，白细胞33.30(/HPF)，pH5，细菌23.50(/HPF)，白细胞+；肝炎八项、肿瘤标记物、凝血四项未见异常。葡萄糖(0m崇山)：7.44(mmol/L)；葡萄糖(120m崇山)：14.00(mmol/L)；第59页/共115页依据上述检查结果可补充的诊断有哪些?第60页/共115页补充诊断；酒精性肝病右肾结石血脂代谢异常高胆固醇血症第61页/共115页糜烂性胃炎需与那些疾病相鉴别？第62页/共115页鉴别诊断：1.消化道溃疡：常表现为周期性，节律性，季节性腹痛、反酸，嗳气等，胃镜可见典型溃疡面，该患进一步胃镜检查除外。

2.胃癌：早期症状无特异性，但进行性加重伴消瘦，胃镜及病理可资鉴别。

3.肝硬化：可表现为腹胀、乏力、食欲不振，行上腹CT及肝功、凝血等检查可与之鉴别；该患者长期大量饮酒，不除外。

4.功能性消化不良：也可有腹胀痛症状，但胃镜无明显器质性改变，可行胃镜检查鉴别，该患者不支持。第63页/共115页

诊疗计划1.泮托拉唑钠抑酸保胃，康复新液保护胃粘膜，伊托必利促胃肠动力治疗；多烯磷脂酰胆碱及复方二氯醋酸二异丙胺保肝治疗；2.今日行OGTT结果回报示葡萄糖(0m崇山)：7.44(mmol/L)；葡萄糖(120m崇山)：14.00(mmol/L)；已符合糖尿病诊断标准，可请内分泌会诊协同诊治；3.肺CT提示慢性炎症？结合患者无发热，无咳嗽、咳痰，暂无特殊处理，继续观察；4.上腹CT示十二指肠降段憩室可能性大。胰腺萎缩，胰管及胆总管扩张，十二指肠憩室压迫所致？而胃镜检查未见降段憩室，可完善上腹增强CT或MRCP检查协同诊治；5.患者肝功异常，考虑长期饮酒所致，继续目前保肝治疗，6.患者血脂异常，暂无需特殊处理，继续观察。7.向患者及家属交代病情及诊疗计划第64页/共115页糜烂性胃炎又叫急性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变，在胃镜下见胃粘膜糜烂和出血。第65页/共115页病因应激：严重创伤、手术、MODS、精神紧张等药物：NSAIDs酒精创伤和物理因素十二指肠-胃返流胃粘膜血液循环障碍：肝性、肝前性门静脉高压所致第66页/共115页临床表现上腹痛胀满恶心食欲不振第67页/共115页诊断胃镜第68页/共115页治疗去除病因积极治疗原发病和创伤抑酸药物的使用：H2RA、PPI、胃粘膜保护剂第69页/共115页病例五

患者刘洪军，男，37岁，以“间断呕血、黑便16个月，再发呕血3小时”为主诉入院。

第70页/共115页

患者16个月前无明显诱因出现黑便，就诊于我院，完善相关检查诊断为“肝硬化、肝功能失代偿期”，治疗好转后出院，出院后间断发生呕血及黑便，经对症治疗后好转，平素口服中药（具体不详），本次入院前3小时劳累后呕吐鲜血1次，总量约200ml，混有胃内容物，伴有头晕、大汗、心悸、周身乏力，无晕厥，急来我院就诊，急诊予生长抑素、邦亭及泮托拉唑止血，现为系统诊治入院。发病以来患者腹胀，无腹痛，无咳嗽咳痰，无发热、无意识及肢体活动障碍，无胸闷胸痛，无腹泻。饮食，睡眠不佳，每日尿量约1200毫升。

第71页/共115页既往史：乙肝病史1年余。否认药物过敏史。

第72页/共115页查体：T36.7℃，P106次/分，R20次/分，Bp109/67mmHg，神清，语明，肝病面容，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，肝脏未触及，脾于肋下约10cm，移动性浊音阳性，肠鸣音4-5次/分，双下肢无浮肿。

第73页/共115页辅助检查：（2008-03-21，我院）上腹CT：肝硬化，腹水，巨脾。今日血常规：RBC:1.95×1012/L，Hb：25g/L，HCT:10.6%，PLT：72×10９/L。肝功能：TP：49g/L，ALB：27g/L，肾功能：肌酐：45umol/l,血钾：3.7mmol/l。血氨：77umol/l。凝血四项：APTT：40.4秒，PT：1.83NR,Fib：1.9g/L。

第74页/共115页初步诊断：上消化道大出血肝硬化肝功能失代偿期

第75页/共115页诊断依据：1.患者16个月前无明显诱因出现黑便，就诊于我院，完善相关检查诊断为“肝硬化、肝功能失代偿期”，治疗好转后出院，出院后间断发生呕血及黑便，经对症治疗后好转，平素口服中药（具体不详），本次入院前3小时劳累后呕吐鲜血1次，总量约200ml，混有胃内容物，伴有头晕、大汗、心悸、周身乏力，2.既往史：乙肝病史1年余。3.查体：T37.2℃，P106次/分，Bp109/67mmHg，肝病面容，贫血貌，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，脾于肋下约10cm，移动性浊音阳性，肠鸣音4-5次/分。4.辅助检查：2008-03-21，我院）上腹CT：肝硬化，腹水，巨脾。血常规：RBC:1.95×1012/L，Hb：25g/L，HCT:10.6%，PLT：72×10９/L。肝功能：TP：49g/L，ALB：27g/L，血氨：77umol/l。

第76页/共115页

鉴别诊断：1.食道、胃底静脉曲张破裂出血：该患者有肝硬化病史，既往多次呕血、黑便，本次出血量大,故可能性最大。2.胃十二指肠溃疡所致出血：病人可表现为慢性规律腹痛，反酸，嗳气，本例患者无上述表现，可能性不大，必要时行胃镜检查以明确。3.门脉高压性胃病：往往先有上腹部不适症状且出血较缓与该病例不符，可能性不大，必要时可行胃镜检查以明确。出血量分析：患者此次发病，呕血量约200毫升，但患者伴有心悸头晕，周身乏力、冷汗等周围循环衰竭表现，估计出血量大于800毫升。患者今日再次便血两次，量约600毫升，现血压平稳，肠鸣音2次/分，考虑今日便血为积血。肝硬化病因分析：乙肝病史1年，有饮酒史20年，每日饮酒量约150毫升，肝功能：GPT(ALT)：Ｕ/L，GOT(AST)：Ｕ/L考虑肝炎后肝硬化可能性大，酒精性因素不完全除外。

第77页/共115页治疗计划：1.予一级护理，禁食水，心电血氧血压监护及吸氧，继续生长抑素及血凝酶止血，奥美拉唑抑酸，补液，补充能量，预防肝性脑病、输血补充血容量，记24小时出入量。2.监测血常规，肝肾功能，离子等相关检查．3.患者失血量大，病情重、三系血细胞明显减少，凝血功能差，随时可出现失血性休克、肝昏迷、心脑血管意外等危及生命，向家属交待病情及诊疗计划．

第78页/共115页2009-09-0107:23病程记录患者夜间排柏油样便约300ml，无呕血，无发热，仍略有气短，查体：心电监护示：P86次/分，Bp109/68mmHg，神清语明，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。注意复查血常规回报，观察生命体征。

第79页/共115页

2009-09-0116:27病程记录患者今日排柏油样便约1000ml，无呕血，无发热。余未诉异常。查体：心电监护示：P90次/分，Bp112/69mmHg，神清语明，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音2次/分，双下肢无浮肿。今日血常规回报：RBC:1.28×1012/L，Hb：32.2g/L，HCT:0.1142，PLT：31×10９/L。建议继续输血治疗，家属商议后，予红细胞悬液400毫升，血浆150毫升补充血红蛋白及红细胞。经济条件允许可继续补充红细胞，血浆或白蛋白，减少腹水。并可在血压平稳情况下予以利尿。

第80页/共115页停用氨基酸6AA，改用乙酰谷酰胺预防肝性脑病；予其行床头胸片，肝胆脾彩超明确有无感染及其他异常。应用葡萄糖酸钙预防输血引起的低钙血症

第81页/共115页2009-09-0216:07病程记录患者日间病情平稳，未再呕血，日间排暗红色便2次，量约300ml，日间尿量2000ml。查体：心电监护示：P100次/分，Bp104/68mmHg，神清，语明，肝病面容，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，肝脏未触及，脾于肋下约8cm，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。较夜班续观病情。住院医：陈雍2009-09-0218:21病程记录接班看患者病情平稳，未再呕血，自述日间灌肠后排柏油样便500毫升，无心悸大汗，小便正常。查体：心电监护示：P86次/分，Bp115/67mmHg，神清，语明，肝病面容，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，肝脏未触及，脾于肋下约8cm，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。动态观察病情变化。

第82页/共115页

2009-09-0316:11病程记录患者日间病情平稳，排黑便两次，黄便一次量共约500ml，自述腹胀。查体：心电监护示：P68次/分，Bp105/65mmHg，

第83页/共115页2009-09-0323:00病程记录患者腹胀明显，尿少，入夜至今共排尿２００ｍＬ，查体：蛙状腹，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢浮肿，予少尿２０ｍｇ静推利尿，减轻腹胀症状，继续观察病情变化。

第84页/共115页

2009-09-0408:00苗丰代主治医师查房记录今晨看患者无发热，无恶心呕吐，无呕血自述排黄色便，无头晕，无心慌气短。查体：心电监护示：P66次/分，Bp120/70mmHg，神清，语明，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，腹软，无压痛，肝脏未触及，脾于肋下约8cm，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。化验检查：血常规：WBC:1.10×10９/Ｌ，N％:68.2％，RBC:2.21×1012/L，Hb：45.2g/L，HCT:15.64%，PLT：24×10９/L。白蛋白：24.4g/L，血氨：40umol/L。查房意见：现患者病情平稳，改为二级护理，全流食；患者已无柏油样便，考虑消化道内已无积血及活动性出血，生长抑素可减量至停药；抗生素用药4天，未出现肠道感染，停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。

第85页/共115页

2009-09-0500:16病程记录患者入院4天，现无发热，无恶心呕吐，无呕血，已无柏油便。查体：P69次/分，Bp119/72mmHg，神清，语明，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，腹膨隆，可见腹壁静脉，脾于肋下约8cm，肝脏未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。理化检查：血常规：WBC:1.10×10９/Ｌ，N％:68.2％，RBC:2.21×1012/L，Hb：45.2g/L，HCT:15.64%，PLT：24×10９/L。白蛋白：24.4g/L，血氨：40umol/L。上腹增强CT：肝硬化，腹水，脾大，门脉高压；肝约S4段，S8段病灶，考虑硬化结节癌变；肝S6段囊肿。患者现仍处于上消化道出血不稳定期，白细胞，血红蛋白，血小板及白蛋白极低，随时有再发出血，乏氧可能性，危及生命。应继续抗酸，补液，补充能量，补充红细胞纠正贫血，补充血浆减轻腹水，已向家属交待患者现在病情及后续治疗计划，但患者强烈要求出院，出院后发生一切意外后果自负，已签字，今日办理出院。嘱出院后注意饮食，继续卧床，可应用白蛋白减轻腹水，补充能量，病情变化随诊。第86页/共115页2011-01-1213:32患者刘洪军，男，37岁，以“间断呕血、黑便32个月，再发呕血、黑便14小时”为主诉入院。患者32个月前无明显诱因出现黑便，就诊于我院，完善相关检查诊断为“肝硬化、肝功能失代偿期”，治疗好转后出院，出院后间断发生呕血及黑便，经对症治疗后好转，平素口服中药（具体不详），本次入院前14小时患者于进硬食后出现恶心并呕吐鲜血2次，总量约200ml，混有少量胃内容物，有血凝块，排暗红色血便3次，共500毫升，伴有头晕、出汗、心悸、胸闷气短，无黑蒙及意识不清，急来我院就诊，予生长抑素、邦亭止血，泮托拉唑静点抑制胃酸，输血、补液等对症治疗。今为求系统诊治入院。病来无腹痛，无咳嗽咳痰，无发热、无意识及肢体活动障碍，饮食，睡眠不佳，24小时尿量约200毫升。

第87页/共115页（2011-01-12，我院）上腹CT：肝右叶占位性病变，肝硬化、脾大、腹水。门静脉高压、食管胃底静脉曲张可能性大，胆囊密度增高，胆囊淤积？泥沙样结石？右侧胸腔积液。血常规：WBC：8.56×109/L,N%：90.0%,Hb：44g/L,PLT:38×109/L。血氨：54umol/L。肝功能：ALT:91U/L,AST:49U/L,GGT:31U/L,LDH:181U/L,TBIL:43μmol/L,DBIL:24.4U/L,IDBIL:18.6U/L,ALB:28G/L,TP:47G/L。肾功能：UREA:6.33mmol/L,CREA:46μmol/L,UA:285μmol/L。血离子：K:4.3mmol/l,Na:139mmol/l,Cl:106mmol/l,Ca:1.85mmol/l,P:1.14mmol/l,Mg:0.69mmol/l。

第88页/共115页诊断：乙型肝炎后肝硬化肝硬化合并症：上消化道出血肝癌

第89页/共115页嘱患者禁食水，避免食物刺激消化道引发大出血。予一级护理，予生长抑素静点，白眉蛇毒凝血酶静推，维生素K1肌肉注射止血治疗；泮托拉唑保护胃粘膜，脱氧核苷酸钠静点保肝对症治疗，葡萄糖营养支持对症治疗；

第90页/共115页

2011-01-1220:30病程记录患者现输同型红细胞2单位结束，供血者编号：032685，输血过程顺利，患者无发热，无寒战，无皮疹等不良反应继续目前治疗，观察病情变化。第91页/共115页2011-01-1307:39病程记录患者昨晚18:00排黑色稀便一次，量约300毫升，无恶心呕吐。查体：T36.2℃，P86次/分，R16次/分，Bp100/56mmHg，神清语明，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，腹软，无压痛，肠鸣音4-5次/分，双下肢无浮肿。续观病情变化。

第92页/共115页2011-01-1308:26病程记录患者今晨排黄色稀便一次，量约500毫升，无恶心呕吐。

第93页/共115页

2011-01-1416:00病程记录患者目前已排正常颜色便，无头晕头痛，无呼吸困难，无腹痛，无呕血黑便。查体：P76次/分，R19次/分，Bp116/60mmHg，神清语明，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，腹软，无压痛，肠鸣音4-5次/分，双下肢无浮肿。患者今日签字出院，嘱其注意休息，有病情变化随诊。第94页/共115页练习题46.急性胃炎的主要病损为CA.肠上皮化生B．萎缩C．糜烂和出血D．溃疡E．异型增生49.为确诊急性胃炎引起的出血，胃镜的检查时间为出血后BA.72小时内B．24～48小时内C．5天D．7天E．10天50.阿司匹林引起的急性胃炎的可能机制为BA．药物直接作用B．抑制胃黏膜前列腺素的合成C．刺激胃酸分泌D．引起血管收缩E．增加壁细胞数量第95页/共115页57.根除幽门螺杆菌常用的有效方案为DA．单一抗生素治疗B．胶体铋十一种抗生素C．质子泵抑制剂十一种抗生素D．胶体铋或质子泵抑制剂十两种抗生素E．四联疗法60.急性糜烂出血性胃炎的常见病因不包括DA．非甾体抗炎药B．脑外伤C．乙醇D．幽门螺杆菌感染E．严重烧伤第96页/共115页61．下列何种药物治疗消化性溃疡，能有效抑制胃酸分泌和促进黏液分泌AA．西咪替丁B．阿托品C．硫糖铝D．前列腺素EE．氢氧化铝凝胶62.以下消化性溃疡的病情需要紧急手术治疗的是EA．穿透性溃疡B．并发幽门梗阻C．胃溃疡可疑癌变D．反复出血现又出血E．内科治疗不能控制的大量出血第97页/共115页68.胃溃疡的好发部位是DA．胃底B．胃体C．胃大弯D．胃小弯E．幽门管69.复合溃疡是指同时有DA．胃大、小弯溃疡B．胃体、胃窦溃疡C．胃小弯与幽门管溃疡D．胃与十二指肠溃疡E．胃底与胃小弯溃疡第98页/共115页71.消化性溃疡的主要症状为EA．厌食、消瘦B．恶心、呕吐C．暖气、反酸D．呕血、黑便E．上腹疼痛72.消化性溃疡引起的疼痛以哪一种最具特征性DA．中上腹疼痛B．