流行病绪论预防沈二

流行病绪论预防沈二第1页/共89页ChapterI:Introduction第一章:绪论第2页/共89页Questions:

1DoyouknowanythingaboutEpidemiology?2What’sthedifferencebetweenEpidemiologyandtheCourseofInfectiousDiseases?第3页/共89页实际例子(Practicalexamples)

非典型肺炎(严重的急性呼吸综合症:SARS)

Thecauses?(ChlamydiaorVirus?Transmissionroute?)Thediagnosis?(ELISA,PCR?)Thetreatment?(effectiveness?)Thecontrol&prevention?(strategies?)第4页/共89页

其他实际例子(OtherPracticalExamples)

1AIDS? 2LungCancer

3自然人群中儿童肥胖的患病率

(prevalencerateofobesity)? 4临床诊断试验评价(diagnostictest)? 5新药临床试验(clinicaltrial)?第5页/共89页

二十一世纪的医学科学

Disease-orientedHealth-oriented

主导：疾病(disease)－健康（health）

核心：病人(patients)－人群(population)

基础：医院(hospital)－社区(community)

关键：诊治(diagnosis&treatment)

－预防与健康促进(prevention&healthpromotion)

支柱：医学界(medicalfield)－全社会(wholesociety)第6页/共89页

现代医学基础医学临床医学预防医学细胞、分子、生物蛋白大分子临床就诊个体人群生理、病理、生化、DNA复制等症状、体征、临床经过、功能变化等在群体中的表现：如：在不同空间、时间和人群间的频率分布研究人体正常或异常的生理生命活动的基本规律以治病救人、减除患者病痛为主要目的研究疾病在人群中的存在及其规律以及疾病防制措施与策略

研究对象研究目的现代医学的发展人类认识疾病最先是从单个的病人开始的，并逐步向宏观和微观两个方向发展、深化第7页/共89页Whatisepidemiology?一流行病学的定义Stallybrass(1931)：流行病学是关于传染病的科学－它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科。前苏联《流行病学总论教程》(1936)：流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。

20世纪上半叶第8页/共89页MacMahon(1970)：流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。Lilienfeld(1980)：流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素。苏德隆(1964)：流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策。20世纪中后叶第9页/共89页流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。-------连志浩（1994）第10页/共89页Epidemiology在…之上、之中Demo：人群流行病学学科Epidemiologyisthestudyofthedistributionanddeterminantsofdiseasefrequencyinhumanpopulation.Epidemilogy:PrinciplesandMethodsbyBrianMacMahon1996第11页/共89页Epidemiologyis

thestudyofthedistributionanddeterminantsofhealth-relatedstatesoreventsinspecifiedpopulations,andtheapplicationofthisstudytothecontrolofhealthproblems.

---AnIntroductiontoEpidemiology

第12页/共89页流行病学定义的诠释

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学研究对象（群体、宏观）第13页/共89页

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学研究内容（Healthevents）流行病学定义的诠释第14页/共89页

疾病

传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等伤害

意外、残疾、智障、身心损害等健康状态

生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等流行病学定义的诠释第15页/共89页

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学研究任务流行病学定义的诠释第16页/共89页找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施Who?Where?When?Why?How?流行病学定义的诠释第17页/共89页描述流行病学方法分析性流行病学方法实验流行病学方法找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施Who?Where?When?Why?How?流行病学定义的诠释第18页/共89页流行病学学科的基石BasicAssumptionsofEpidemiology•Diseasedoesnotoccuratrandominpopulation.•

Diseasehascausalandpreventivefactors

thatcanbeidentifiedthroughsystematicinvestigation.第19页/共89页Epidemiologyis:Aquantitativebasicsciencebuiltonaworkingknowledgeofdistribution,probability,statisticsofdiseasesweareinterestedin;Aresearchmethodofcausalreasoningbasedondevelopingandtestinghypothesespertainingtooccurrenceandpreventionofdiseases;Atoolforpublichealthactiontopromoteandprotectthepublichealthbasedonscience,causalreasoning,andadoseofcommonsense.

第20页/共89页二、流行病学发展史

BriefHistoryofEpidemiology学科形成前期(-18世纪)学科形成期(18世纪末-20世纪初)学科发展期(20世纪40、50年代-)

（现代流行病学时期）第21页/共89页

1.学科形成前期Hippocrates(460-377BC)第一个流行病学家主要的流行病学相关著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》流行病学观察中国：“疫”、“时疫”、“疫疠”第22页/共89页

1.学科形成前期意大利威尼斯－最早的检疫14世纪：外来船只必须在港外停留检疫40天quadraginta(拉丁语，意思为40)→quarantine1423年成立了首家传染病隔离医院中国：隋朝开设“疠人坊”以隔离麻风病人第23页/共89页

1.学科形成前期JohnGraunt(1620-1674)《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》将统计学引入流行病学领域WeeklyreportonbirthandmortalityPatternsofdiseaseoccurrenceSeasonalvariationRecognizedvalueofroutinelycollecteddataonhumanillness第24页/共89页JamesLind(1716-1794)英国海军外科医生VitC缺乏–坏血病(1747)开创了流行病学实验研究的先河

2.学科形成期第25页/共89页EdwardJenner(1796)接种牛痘预防天花

2.学科形成期Onthe14thofMay1796amilkmaid,SarahNelmes,cametoJennerwithcowpox.Hedevisedabraveanddangerousexperiment.HepassedonthediseasetoJamesPhipps-hisgardener'sson-byscratchinghisskinwithinfectedmatter.(vaccination).WhenJameshadrecoveredfromthecowpox,Jennertriedtogivehimsmallpox.Jamesfailedtocontractthedisease.第26页/共89页PierreCharlesAlexandreLouis(法国，1787-1872)

将统计学引入医学领域探索放血疗法对炎症性疾病的疗效利用寿命表对结核病的遗传作用进行研究现代流行病学的先驱之一

2.学科形成期第27页/共89页(奥地利，1847)医务人员在临床操作前用漂白粉洗手－预防产褥热

回顾性流行病学研究IgnazSemmelweis(1818-1865)相关著作：Thecause,conceptandprophylaxisofchildbedfever.(1861)

2.学科形成期第28页/共89页

2.学科形成期WilliamFarr(1807-1883)EstablishingthedeathregistryAnnualreportsandapplicationofvitalstatistics,buildingupaclassificationofdiseasesforstatisticalpurposes（ICD）Recognizedthatmortalitydatacouldbeusedtolearnaboutdisease现代流行病学的奠基人之一公共卫生运动的领导者之一第29页/共89页JohnSnow(1813-1858)伦敦宽街－霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例

2.学科形成期第30页/共89页JohnSnow(1854)

2.学科形成期第31页/共89页SnowonCholera

Water

DeathsFrom

Death

Supplier

Population

Cholera

Rate

Southwark 167,654 844 5.0

&VauxhallLambeth 19,133 18 0.9Both 300,149 652 2.2第32页/共89页2.学科形成期LondonEpidemiologicalSociety(1850)全世界第一个流行病学学会标志着流行病学学科的形成第33页/共89页Scientificepidemiologists(1863)首次使用这个称呼2.学科形成期第34页/共89页LondonEpidemiologicalSociety

END标志着第一个流行病学时代的结束约1870年起进入了细菌时代－流行病学的低迷时期2.学科形成期第35页/共89页LouisPasteur(1822-1895)微生物理论(germtheory)主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病巴斯德杀菌法2.学科形成期第36页/共89页RobertKoch(1843-1910)确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出4条原则在相应疾病的患者中总能检出该病原体(必要病因)；能从相应疾病患者中分离到该病原体；传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病因)；能从患该病的动物中分离到相同病原体。2.学科形成期第37页/共89页JosephGoldberger(1914-1930)糙皮病－饮食缺乏(烟酸缺乏),而非传染病20世纪学科复兴第38页/共89页饮水加氟预防龋齿(1930s～)水中高氟氟斑牙不易得龋齿临床观察流行病学调查公共卫生干预20世纪学科复兴第39页/共89页

3.学科发展期特点传染病→所有疾病、健康问题传统的调查分析→定量+定性、宏观+微观

“流行”→“分布”、“动态”+“静态”三环节两因素→社会行为因素分支学科↑、应用范围↑第40页/共89页

3.学科发展期（20世纪40年代→至今）

第一阶段(1946~20世纪60年代中期)第二阶段(20世纪60年代中期~80年代早期)第三阶段(20世纪80年代中期~至今)第二次流行病学革命(现代流行病学)－非传染性疾病第41页/共89页REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY:现代流行病学的开端

Maincharacteristic:Fromcommunicablediseasestonon-communicablediseases

主要标志:从研究传染性疾病转向非传染性疾病

Time:Mid20thCentury

时间:二十世纪中叶

Majorevents

重大事件

FirstRCTs:streptomycinandrespiratorytuberculosisin1948 1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表)

Earlycase-controlstudies:smokingandlungcancerin1950 1950年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表)

Earlycohortstudies

早年的前瞻性研究

FraminghamStudyin19481948年美国弗明汉研究(启动) BritishDoctorsStudyin19511951年英国医生前瞻性研究(启动)流行病学重新崛起第42页/共89页(1)第一阶段RichardDoll&AustinBradfordHill吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟慢性病病因学研究的新天地第43页/共89页SirAustinB.Hill:TheFatherofModernEpidemiology

现代流行病学的开山鼻祖

AustinB.Hill爵士AustinB.Hill第44页/共89页HILL:THEPRIONEEROFMODERNEPIDEMIOLOGY

AUSTINHILL:

现代流行病学的开山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledtrial

设计了第一个随机对照临床试验Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer

设计了早期最有影响的病例对照研究TheBritishDoctorStudy

设计了早期最有影响的前瞻性研究Criteriaforcausalinference

提出了病因推断的九个标准AustinB.Hill第45页/共89页SirRichardDoll:TheGodfatherofEpidemiology

流行病学泰斗、三朝元老

RichardDoll

爵士RichardDoll第46页/共89页(1)第一阶段FraminghamHeartStudy第47页/共89页(1)第一阶段JeromeCornfield相对危险度、绝对危险度在病例对照研究中，可以用OR值估计危险因素效应大小，当疾病罕见时，它近似等于队列研究中的RR值CornfieldJ.Amethodofestimatingcomparativeratesfromclinicaldata.Applicationtocancerofthelung,breastandcervix.JNatlCancerInst1951;11(6):1269-1275.

第48页/共89页(1)第一阶段NathanMantel&WilliamHaenszel分层分析法MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.第49页/共89页(1)第一阶段JonasEdwardSalk（1914-1995）脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)－美国+加拿大观察对照设计近100万人（1-3年级学生）安慰剂对照近40万人保护率：60-90%第50页/共89页(1)第一阶段第51页/共89页REFININGOFMETHODOLOGYANDBRANCHINGOFF

方法学不断完善,学科开始分枝 Time:1960s-1970s时间:二十世纪六十到七十年代

Majorevents重大事件

Epidemiologicalevidencecontinuestomount:Lungcancer,CVD

流行病学研究成果不断增加:吸烟与肺癌、心血管病危险因素

Refiningofmethodology方法学不断完善

Subdisciplinesstartedtoemerge学科开始分枝

RiseofClinicalEpidemiology临床流行病学异军突起(2)第二阶段第52页/共89页(2)第二阶段SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.(35种偏倚)MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.(3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚)流行病学方法长足发展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.(多变量分析)第53页/共89页(2)第二阶段MacMahonBandPughTF.EpidemiologyPrinciplesandMethods.Boston:Little,BrownandCompany.1970.LilienfeldAMandLilienfeldDE.FoundationsofEpidemiology(2nded.).NewYork:OxfordUniversityPress.1980代表性的流行病学教科书/专著LastJM.Adictionaryofepidemiology.OxfordUniversityPress.1983.RothmanKJ.ModernEpidemiology.Boston:Little,BrownandCompany.1986第54页/共89页(2)第二阶段第55页/共89页KennethRothman:ThePhilosopherinEpidemiology

现代流行病学中的哲学家KennethRothman第56页/共89页ROTHMANANDMODERNEPIDEMIOLOGYStudyofdistributionsstudyofcausesofdisease

完成了从分布研究到寻求病因的过渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies

在人群中的观察性研究:病例对照研究与

队列研究Confounding:Achilies’hillofepidemiology

混杂:观察性流行病学的致命缺陷Restrictionandmatching

限制和配对Standardization

标化Stratifiedanalysis

分层分析Adjustmentbyregression

回归分析ROTHMAN与现代流行病学第57页/共89页(3)第三阶段流行病学应用领域进一步扩大第58页/共89页

第二节流行病学的研究方法

TheEpidemiologicApproaches三种基本方法观察法实验法理论法描述性研究分析性研究临床试验现场试验社区干预试验和整群随机试验理论流行病学流行病学方法学研究横断面研究比例死亡比研究生态学研究病例对照研究队列研究（随访研究）第59页/共89页观察法(ObservationalStudy)描述性研究(Descriptivestudy)分析性研究(Analyticalstudy)病例对照研究

(Case-controlstudy)

队列研究(Cohortstudy)现况调查(Cross-sectionalstudy)生态学研究(Ecologicalstudy)第60页/共89页

当时霍乱病原体尚未发现，Snow利用标点地图法，发现几乎所有的死亡病例都发生于离宽街水井不远的地方，且他们都饮用宽街供水站的水，Snow根据疾病分布进行分析，教区霍乱爆发与宽街供水站的水井有密切关系，而以后的研究进一步证实了这一假设。经封闭水井，爆发即告终止。

实例：英国医师John.Snow运用了流行病学调查，分析了霍乱的流行情况。Descriptivestudy第61页/共89页

应查人数：9600人，实查人数：8734人，应答率：90％糖尿病(DM)标化患病率糖耐量低减(IGT)

合计：4.63％(vs3.21%)5.07％既往糖尿病：2.38％

新诊断糖尿病：2.25％

男性：3.67％4.49%

女性：5.38％5.48%

城市：5.01％6.02%

乡村：3.91％4.43%

江苏省城乡人群糖尿病的患病率及其相关危险因素的人群分布特征(1996-1997)第62页/共89页无肺癌(d)不吸烟（d）肺癌(c)不吸烟（c）无肺癌(b)吸烟（b）肺癌(a)吸烟（a）肺癌非肺癌病例对照研究(Case-controlStudy)（评价疾病并探求既往的暴露）比较a/(a+c)/b/(b+d)横断面研究Cross-sectionalStudy（评价疾病和暴露）比较(a+c)/(a+b+c+d)

队列研究(CohortStudy)评价暴露并随访疾病的发生暴露非暴露比较a/(a+b)/c/(c+d)第63页/共89页a/(a+c)回顾性收集暴露情况

比较人数暴露疾病acbd＋—＋—病例对照b/(b+d)Case-controlStudy？第64页/共89页a/(a+c)前瞻性队列研究随访发病情况暴露发病人数比较acbd＋—＋—暴露组非暴露组b/(b+d)CohortStudy？第65页/共89页实验法(Experimentalstudy)理论法(Theoreticalepidemiology)临床试验(Clinicaltrials)：patients现场试验(Fieldtrials):non-patients社区干预(Communityintervention)类实验(Quasi-experiment)第66页/共89页流行病学实验性研究设计示意图Experimentalstudy研究对象实验组(干预组）无效无效有效对照组非干预组有效随机分组药物安慰剂acbd第67页/共89页

流行病学与其它学科的关系流行病学与临床医学(ClinicalEpidemiology)

IndividualdiagnosisMassdiagnosis

(Doctors,Physicians)(Epidemiologists)

ClinicalMedicineEpidemiology

Evidence-basedMedicineDiagnosis,Treatment,Prognosis,…第68页/共89页流行病学与基础医学Cancer传统流行病学（宏观、群体）Exposure

？分子流行病学(MolecularEpidemiology)第69页/共89页

流行病学与统计学和计算机技术(Biostatistics&ComputerTechnologies)

(研究设计、抽样方法、资料收集、避免偏倚、资料分析等)

流行病学与其他学科

(NewBranchesofEpidemiology)第70页/共89页研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律对社区和人群健康作出诊断(公共卫生问题)用于卫生决策和评价（如卫生服务与需求）完整揭示疾病自然史（发生发展与结局）

利用流行病学方法探讨原因不明疾病的病因（AIDS;SARS）疾病预防（一、二级预防）

疾病诊断、治疗与预防方法或措施的效果评价（evidence-basedmedicine,EMB）

流行病学的应用第71页/共89页TheApplicationsofEpidemiologyDiseasesurveillance(Dismonitoringinpopulation)Searchingforcausesofnewdiseases(e.g.SARS)Screening&diagnostictesting(Identifygroupsathighrisk;Distinguishpatientsfrom…)Assessingtherisksassociatedwithexposuretoharmfulagents(e.g.Smoking,HIV)Assessingtheeffectivenessoftreatmentandinterventions(e.g.newdrug,vaccine)Searchingforprognosticfactors(e.g.survival)

……第72页/共89页1、群体观点2、社会医学和生态学的观点3、比较的观点4、多病因论的观点5、概率论的观点6、预防为主的观点流行病学研究的重要观点（特征）TheImportantViewpointsofEpidemiology第73页/共89页WhyStudyEpidemiology?Allhealthprofessionalsneedtobefamiliarwithepidemiology,itsprinciplesandprocedures,forthefollowingreasons:

Itprovidesforacomprehensiveunderstandingofhealthanddiseasein

individualsandpopulations,andtheforcesandfactorswhichinfluencethem.Itprovidesforanunderstandingofthescientificmet