下消化道常见疾病诊断

下消化道常见疾病诊断第1页/共48页

学习目标1·掌握下消化道解剖结构，不同肠段内镜下特征及正常肠黏膜形态。2.学习下消化道常见疾病内镜下描述。第2页/共48页

一、大肠解剖图降第3页/共48页二、不同肠段内镜下特征

(1)直肠

全长12－15cm，两端细，中间膨大形成直肠壶腹。可见三条半月形的隆起皱襞，呈新月形，围绕壶腹约1/2周径。第4页/共48页(2)乙状结肠及乙降移行部

肠腔管径最细。因环行肌较不发达，致半月襞隆起较低，如充气过多可能看不清，结肠袋相对较浅。第5页/共48页(3)降结肠及脾曲

降结肠肠腔形态较恒定，呈等边三角形。三角形的顶角在视野上方，肠管周径比乙状结肠粗，比横结肠、升结肠细。结肠脾曲为降结肠与横结肠分界。第6页/共48页(4)横结肠及肝曲

横结肠较长，常有不同程度下垂，半月襞呈等边三角形，三角形顶角向下，贴近肝脏、胆囊部分呈青蓝色。第7页/共48页(5)升结肠

肠管短直，周径较粗，可见顶角向上的等边三角形的半月襞，向腔内明显突入，使肠腔呈三角形，结肠袋深陷，即使大量注入气体，半月襞仍很明显。第8页/共48页(6)盲肠短而粗的圆形盲袋。可见不规则走向稍微隆起的粘膜皱褶，多呈“V”、“Y”形排列。于盲袋顶部稍左或左下方可见阑尾口，多位于V，Y形皱褶的夹角附近。与阑尾口同一平面相距2-4cm的盲肠、升结肠移行部可见隆起的回盲瓣。

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正常大肠粘膜

正常大肠粘膜呈橘红色，光滑湿润，有明显光泽。因粘膜层较薄，粘膜下层的血管纹理清晰可见。其特征为鲜红色树枝状分枝，主干较粗分枝逐渐变纤细，终末细如丝状与另一支血管终末分枝相吻合，相互交错形成网状，且边缘光滑，粗细匀称。

第10页/共48页三、下消化道内镜诊断大肠炎性肠病息肉肿瘤其他第11页/共48页特发性结肠炎（溃疡性结肠炎）溃疡性结肠炎属于炎症性肠病（IBD）是以反复发生的肠道溃疡为特征，患者常表现为腹泻、腹痛、粘液血便或大便中出现像鼻涕样的粘液。主要累及直肠及乙状结肠，呈连续性病变，也可累及整个结肠。根据病变部位的不同而相应命名。

第12页/共48页结肠克罗恩病

克罗恩病：一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症,病变呈节段性分布,以末端回肠最为常见。一般不累及直肠，病变之间粘膜正常（跳跃性病变）、溃疡呈裂隙样、粘膜可呈铺路石样。起病隐袭，早期常无症状或轻病程多见于青年人，女性略多于男性。其症状为常见消化道症状，严重时可出现消化道梗阻、穿孔、腹腔脓肿、肠瘘、出血、甚至癌变。阵发性痉挛性腹痛是该病最常见的症状，随着病程进展可表现为持续性钝痛，回肠病变常出现右下腹痛，进食后可加重，常易被误诊为急性阑尾炎。第13页/共48页

溃疡性结肠炎与克罗恩病的内镜下鉴别溃疡性结肠炎克罗恩病好发部位左侧结肠右侧结肠直肠累及95%50%回肠末端极少（倒灌性回肠炎）常见沿肠纵轴连续跳跃，节段或区域性沿肠横轴全周偏心，不对称炎症严重，无正常黏膜轻，有正常黏膜脆性增加不增加脓性分泌多见少见溃疡性态不规则阿费他形、圆形、卵圆形深度浅深表面脓性苔白苔分布不规则纵行分布周围粘膜充血、糜烂正常假息肉多见少见卵石征无多见肠管形态早起痉挛，晚期长管形狭窄，呈铅管样早期正常，晚期呈多发性跳跃环形狭窄第14页/共48页缺血性结肠炎

缺血性肠炎是某一段结肠组织由于某些原因引起的供血不足，导致该段肠壁损伤或坏死。腹痛（突发的、弥漫性的中腹部绞痛）、血便、腹泻被称为缺血性肠炎的三主征。多见于老年人，好发于左半结肠，特别是脾曲和直肠乙状结肠交界，直肠一般不会受累。一般患者左上腹痛出现的时间多在饭后1h左右，可以自行缓解。当怀疑缺血性结肠炎而进行结肠镜检查时，应格外谨慎，减少注气，以避免穿孔。第15页/共48页胃肠道结核

胃肠道结核一般是结核病多系统累及的一部分内镜下，多累及回盲部，可见充血、水肿、溃疡、肿物等表现，需与克罗恩病和结肠癌相鉴别确诊依赖活检病理发现抗酸杆菌。

第16页/共48页孤立性直肠溃疡综合征

该症罕见，主要见于中青年内镜下可见直肠内单个边界清楚的大溃疡，或多发溃疡，或息肉样病变，或局部平坦充血一般位于直肠前壁，距肛门6~10cm其病理特点为固有层纤维肌性闭塞。

第17页/共48页三、下消化道内镜诊断大肠炎性肠病息肉肿瘤其他大肠息肉（polyp）可泛指结肠粘膜局限性隆起并向腔内突起的病变。第18页/共48页大肠息肉的组织学分类单发多发肿瘤性管状腺瘤家族性腺瘤病绒毛状腺瘤Gardner综合征混合性腺瘤Turcot综合征散发性腺瘤病（多发性腺瘤病）错构瘤性Peutz-Jegher息肉Peutz-Jegher综合征幼年性息肉幼年性息肉病化生性化生性息肉化生性息肉病炎症性炎症性息肉炎症性息肉病血吸虫卵性息肉血吸虫卵性息肉病免疫性良性淋巴样息肉良性淋巴样息肉病其他粘膜肥大性赘生物Cronkhite-Canada综合征第19页/共48页息肉的形态学分类按山田分类法，息肉分为4型，即：Ⅰ型：丘状隆起第20页/共48页Ⅱ型：半球状隆起第21页/共48页Ⅲ型：亚蒂状隆起第22页/共48页Ⅳ型：有蒂状隆起第23页/共48页1)管状腺瘤最常见的增生性病变，占腺瘤的80%。多为有蒂型。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少数可大于3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。第24页/共48页2)绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤。好发于老年人。较少见，占腺瘤的10％左右。多无蒂或亚蒂。体积大，一般直径2-3cm，大者可达10cm占据整个肠周径。常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏液。第25页/共48页3)混合性腺瘤又称管状绒毛腺瘤．为以上两种的中间型。中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状，质软。组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的1/5至4/5之间。第26页/共48页腺瘤性息肉

第27页/共48页家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数百成千个大小不一的息肉。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期无明显症状，随着息肉的增多、增大，患者可出现腹部不适、腹痛、大便带血或带黏液、大便次数增多等表现。家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变(100%)，且可表现为同时多原发性肠癌。内镜下，可见息肉分布于全结肠，有的密集如地毯样，有的呈散在分布。90％以上的息肉直径小于5mm，大于10mm者不到1%.对于家族性腺瘤性息肉病患者接受手术治疗是目前为止首选的治疗方法。

第28页/共48页非肿瘤性息肉

非肿瘤息肉包括增生性息肉、炎性息肉和错构瘤性息肉等增生性息肉的发生率仅次于腺瘤性息肉，多小于5mm、无蒂，颜色较淡，多位于直肠和乙状结肠。增生性息肉不是癌前病变炎性息肉见于溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性结肠炎错构瘤性息肉包括Peutz-Jeghers息肉和幼年性息肉等。

第29页/共48页Peutz-Jeghers综合征家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病，简称黑斑息肉综合征。患者的主要病理改变为黏膜、皮肤色素斑和胃肠道多发性息肉。内镜下可见散在、多发息肉，常较大并分叶，多有蒂，而较小的息肉无蒂息肉数量一般从1到40个不等，大小不一第30页/共48页

幼年性息肉

由于这种息肉的腺管呈囊性扩张，充满粘液，故亦称潴留性息肉其发病在4岁及18~22岁呈现两个高峰内镜下，呈紫红色的球形息肉，不分叶，表面常有糜烂或附着白苔，多有蒂自行脱落，内镜下切除后一般不会复发第31页/共48页结肠息肉的放大色素内镜诊断

第32页/共48页三、下消化道内镜诊断大肠炎性肠病息肉肿瘤其他第33页/共48页结肠癌

结肠癌是指结肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变。（1）早期癌是指局限于大肠黏膜或黏膜下层，无淋巴结转移。①息肉隆起型，此型也多为黏膜内癌。②扁平型：此型多为黏膜内癌。③扁平隆起型：大体呈分币状。此型多累及黏膜下层。④扁平隆起溃疡型：大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。此型累及黏膜下层。(2)中晚期大肠癌①隆起型：肿瘤可呈结节状、息肉状或菜花状隆起，境界清楚，有蒂或广基。切面肿瘤与周围组织分界常较清楚，浸润较为浅表、局限。若肿瘤表面坏死、脱落，可形成溃疡。②溃疡型：最常见。此型肿瘤中央形成较深之溃疡，溃疡底部深达或超过肌层。第34页/共48页结肠癌

根据溃疡之外形及生长情况又可分为下述两类亚型：A.局限溃疡型：溃疡呈火山口状外观，中央坏死凹陷，形成不规则的溃疡，溃疡边缘为围堤状明显隆起于肠黏膜表面的肿瘤组织。B.浸润溃疡型：此型溃疡外观如胃溃疡状。肿瘤主要向肠壁浸润性生长使肠壁增厚，继而肿瘤中央坏死脱落形成凹陷型溃疡，溃疡四周为覆以肠黏膜的肿瘤组织，略呈斜坡状隆起。切面，肿瘤组织边界不清，如溃疡较深，局部肌层可完全消失。第35页/共48页类癌carcinoid

类癌是一组发生于胃肠道和其他器官嗜银细胞的新生物。95%的胃肠道类癌位于阑尾、直肠和小肠，多为低度恶性，多呈局限性浸润生长，转移较少。内镜下，可见黄灰色的无蒂息肉样隆起或粘膜下肿物，质硬，表面光滑，边界清楚，多发生于距肛门4~13cm的直肠内，罕有多发者第36页/共48页脂肪瘤

脂肪瘤可发生于全消化道，多位于升结肠和盲肠通常位于粘膜下，一般单发内镜下可见粘膜下有蒂或无蒂半球形隆起，常大于2cm，黄色调，半透明，肿物质软，以关闭的活检钳触压后可出现凹痕（软垫征）反复于一处深挖活检可露出黄色的脂肪组织（脂肪裸出征）第37页/共48页

结肠血管瘤病

大肠粘膜下血管瘤为大肠局限性血管畸形的一种，研究证明主要是随着年龄的增长肠壁血管发生退化性变所致。全结肠和结肠均可发生，好发于回盲部。内镜形态下可见扩张蛇形的血管集合像。不易活检以防大出血。大的病变，可行高频电凝固、金属夹夹闭、硬化剂注射等治疗。对于内镜治疗困难的病例，可行经动脉的介入栓塞治疗、必要时行外科手术切除。第38页/共48页结肠憩室

在结肠壁上发生突出肠腔的袋状物，临床典型是后天性假性憩室憩室除并发炎症、出血及穿孔外可无症状，或仅有轻微腹痛、腹泻和便秘交替等一般临床表现我国以右侧结肠为多。第39页/共48页三、下消化道内镜诊断大肠炎性肠病息肉肿瘤其他第40页/共48页

放射性肠炎

放射性肠炎是腹腔、腹膜后和盆腔脏器的恶性肿瘤接受放射性治疗后引起小肠和大肠的肠壁炎症性疾病。一般在治疗结束后3个月至1-2年内，慢性改变亦可发生在放疗10年之后。临床上早期表现为腹泻、恶心、轻度呕吐、轻度黏血便和下腹部不适等第41页/共48页大肠黑变病

大肠黑变病是肠粘膜以一种非炎症性、良性、可逆性的色素沉着为特征的疾病。患者多有习惯性便秘，长期服用含蒽类的泻药（美鼠李皮、番泻叶、大黄苏打等）。黏膜面光滑，呈棕色、褐色或黑色的色素沉着。呈颗粒状弥漫分布呈虎皮样。第42页/共48页肠气囊肿症内镜下可见单个或丛集的多个半球形息肉样隆起肿块，无蒂广基，表面粘膜光滑，可呈半透明，直径数毫米至数厘米不等活检钳触压时，隆起物柔软，可压缩，活检钳夹破囊壁时可见气泡冒出，随之隆起物塌陷囊肿的内容物如果不是气体，而是液体，则可能是肠源性囊肿