新版中医单病种-子宫内膜异位症

子宫内膜异位性疾病【定义】子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症与子宫腺肌病当具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子官腔被覆内膜及子宫肌层以外的(形成弥没炳变或局限性病变，称子宫腺肌病。多发生于30~50岁经产妇，15%~40%约半数合并子宫肌瘤。本病相当于中医学“痛经【诊断标准】一、临床诊断下腹痛和痛经、不孕、性交不适、月经异常、其他特殊症状(肠道子宫内膜异位可出现痕子宫内膜异位可出现瘢痕处周期性疼痛，肺部子宫内膜异位可出现经期咳嗽、咯血及气胸)。(二)体征子宫处可见隆起的紫蓝色斑点或小结节。(三)实验室检查血清CA125、抗子宫内膜抗体(EMAB)值测定可提高子宫内膜异位性疾病的诊断率，并可作为疗效评估和复发预测的指标。(四)影像学检查BCT及MRI对盆腔外子宫内膜异位症以及深部浸润病变的诊断和评估有一定意义，但费用昂贵，不作为初选的诊断方法。二、病理诊断(一)子宫内膜异位症)下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄索细胞等出血证据,亦应视为子宫内膜异位症。肉眼正常的腹膜组织镜检时发现子宫内膜腺体及间质，称为镜下子宫内膜异位症，发生率10%~15%(二)子宫腺肌病镜检特征为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质病理学检查结果阴性并不能排除子宫内膜异位性疾病的诊断。三、腹腔镜诊断腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的通用方法病灶时，即可确定诊断；还可根据检查结果确定疾病分期。对于盆腔检查和B超检查均无四、临床分期(一)美国生育学会(AFS)提出的“修正子宫内膜异位症分期法”(表1)表1ASRM修正子宫内膜异位症分期法(1997年)患者姓名 日期I期(微型)：1~5分腹腔镜 剖腹手术 病Ⅱ期(轻)：6~15分推荐治疗Ⅲ期()：16~40Ⅳ期()：>40分总分 预后其他子宫内膜异位灶：相关病理：(二)中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议制定的内异症临床分期份准[见于罗颂平、刘雁峰主编的《中医妇科学(第3版)》第272页],连轻微或不明显，子宫、卵巢均活动。3cm；②输卵管、卵巢有粘连；③有明显的散在病灶硬结，可触及触痛结节。3cm(()。【辨证分型】而致肝郁气滞、痰凝瘀结、瘀热互结，呈现血瘀、气滞、痰凝、瘀热交结，渐改,而致肾虚血瘀、气虚血瘀等虚实夹杂一、气滞血瘀证烦躁易怒，舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。二、寒凝血瘀证块下痛减；下腹结块；肢冷畏寒，面色苍白。舌淡胖而紫黯，苔白，脉沉迟而涩。三、肾虚血瘀证性欲减退；下腹结块。舌黯淡或有瘀点，苔白，脉沉细。四、气虚血瘀证细弱无力。五、热灼血瘀证口苦咽干，烦躁易怒，大便干结；下腹结块，,触痛明显。舌质红有瘀点，苔黄，脉弦数或滑数。六、痰瘀互结证;胸闷纳呆，呕恶痰多，带下量多，色白质黏，无味。舌黯，或舌尖边有瘀斑、瘀点，苔白滑或白腻，脉细。【治疗方案】一、治疗原则减轻及控制疼痛、治疗及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少病情复发。(二)治疗方法辅助生育治疗等。中西医相结合、辨病辨证相结合、药物和手术相结合。(四)辨证施治二、辨证施治(一)辨证施治1.治法：理气行滞，化瘀止痛。(。11疗程；12.寒凝血瘀证蒙治法：温经散寒，活血化瘀。(。1疗程。肾虚血瘀证治法：益肾调经，活血化瘀。)。气虚血瘀证治法：健脾益气，活血化瘀。((3)1疗程。热灼血瘀证治法：清热凉血，活血化瘀。()。中成药,2016.痰瘀互结证治法:,活血祛瘀。处方:苍附导痰丸合桃红四物汤加减(苍术,白术,半夏,茯苓,香附,川芎,当归,桃仁.红花.白芍,制南星,枳壳,贝母,莪术)。1疗程。(二)其他治疗中药保留灌肠通常应用于子宫内膜异位性疾病痛经较剧，或盆腔包块、后穹隆结节触痛明显者，可选清化散结、活血祛瘀之品，如忍冬藤、红藤、败酱草、白花蛇舌草、皂角剌、黄柏、莪术、延胡索、牡丹皮，水煎浓缩为100ml，于月经干净后临睡前排空大小便后保留灌肠，每晚一次，连用20次为1疗程，经期停用。经期腹痛可用温经散寒的药膏如麝香痛经膏、暖宫贴等贴于下腹部或三阴交穴。,将药物离子经皮块的吸收。三、西医治疗无症状或仅有轻微盆腔疼痛而无体征的子宫内膜异位性疾病I期患者在一定时期内不CA125支持依据，如患者年轻，迫切希望生育，也可先行期待疗法3~6个月，必要时转手术或结合辅助生育技术。(二)药物治疗GnRH-a6简称LUS-IUD)2~362.5mg26个月；孕激素受体拮抗剂米非司酮每天口服25mg,,;促性腺激素释放素类似物(GnRH-a)依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每月1次共用3~6个月，应用GnRH-a3个月以上，多主张应用GnRH-a+根据症状的严重程度，也可从用药2个月开始，治疗剂量个体化，有条件应监测雌激素水平，据此指导临床用药。(三)手术治疗(保留生育功旺)(和根治性手术。连，适用于药物治疗无效、年轻或需要保留生育功能的患者。保留卵巢功能手术切除子宫和盆腔内病灶，但保留全少一侧或部分卵巢。主要适合Ⅲ45无生育要求的重症患者或者多种治疗无效的患者。辅助性手术如子宫神经去除术(LUNA)以及能前神经切除术(PSN)疼痛。腹腔镜手术已广泛用于治疗子宫内膜异位性疾病。与开腹手术比较，腹腔镜手术具有(四)药物与手术联合治疗手术治疗前可以先用药物治疗3~6操作；手术后用药治疗3~6,可能延缓疾病的复发。对于活动性病变有学者提出手术(腹腔镜)—药物(术后6个月)—腹腔镜手术(探查与处理)的“三期疗法”，可改善其复发率、复发间隔。【诊疗策略选择】一、诊疗流程(图1)图1子宫内膜异位性疾病诊疗流程CA125及抗子宫内膜抗体检测等实验室检查、腹腔镜检查，明确诊断，并进行临床分期和中西医结合治疗。中西医结合治疗流程如下：无症状或仅有轻微盆腔疼痛而无体征的内异I期患者可采用期待疗法或中医药治疗。中医药治疗采用临床辨证论治。治，并根据实际情况配合其他疗法。对于药物治疗无效、局部病变加剧、生育功能未恢复、较大卵巢内膜异位囊肿(＞5cm)患者采用手术治疗，腹腔镜手术是首选的手术方法。以及无附件包块者，首选药物治疗；药物无效可考虑手术治疗。3~6情较重或年龄较大者，术后应尽早进行辅助生育治疗。是否保留卵巢，取快子卵巢有无病变和患者年岭。二、辨证要点子宫内膜异位性疾病以“瘀血阻滞胞宫、冲任”为基本病机。其辨证要点：①舌质紫黯或古体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血；②固定性疼痛或绞痛，或腹痛拒按；③病理性肿块；④月经紊乱、经期腹痛、色黯有血块，少腹急结等。虚、实:行经后期或经后疼痛，痛势隐隐或绵绵作痛、坠痛、喜抹喜按者属虚；经前、经期属寒；疼痛呈灼痛、跳痛、得热反剧者多属热。三、用药特点辨病与辨证相结合，是现阶段中医药治疗本病的主要思路与方法。首先必须由现代医2~4、红藤、白花蛇舌、莪术、藤梨根、猫爪草等。在辨证上，常谨守“瘀阻胞宫、冲任”的基本病机，治以活血化瘀之法为主，同时根予以理气行滞、温经散寒、补肾温阳、健脾益气、清热凉血等诸法施治。出现，临证时应根据症状的轻重缓急合方或基础方进行药味加减治疗。临证治疗中应注意月经周期的不同阶段治有侧重，行经期以活血祛瘀为主，兼用行气止痛之法以解除经期腹痛、肛门坠胀等主要症状，药用:香附、木香、当归、川芎、赤芍、乳香、泽兰、苏木、玄胡、川楝子、川续断、狗脊，随症加减；经净后拟消除病灶,缩小癥舌草、白毛藤、制玄胡、紫丹参、威灵仙、香茶菜、ft海螺等，随症加减；经前期(月经来潮前7天)以养血活血、温肾通络为法，药用：当归、川芎、白芍、玄胡、川楝子、杜仲、癥癥之法。四、治疗特色功能，调经助孕，控制病灶，延缓疾病的发展。考虑，做到治疗措施的规范化与个体化。优于单纯西药或中药治疗，且不良反应明显较少。五、注意事项挤压子宫