加强医疗安全 防范医疗风险邓利强

加强医疗安全防范医疗风险中国医师协会维权委员会委员中国医院协会自律维权委员会委员北京华卫律师事务所副主任

邓利强1一、Firstdonoharm

“Firstdonoharm”是希波克拉底时代就已流传的一个医学原则，它揭示了一个最浅显的从医规则：医生的职责是救治病人！

2二、几个案例1、深圳妇幼保健院戊二醛感染案1998年4月至8月，在深圳市妇儿医院里发生一起严重的手术后创口感染事件。从4月22日发现首例手术创口病例至8月20日止，共发生感染病人166例，其中妇产科133例，儿外科28例。3

感染者一般于手术后3至58天内发生切口红肿、硬结、流脓等感染症状，并具有经治疗后长期不愈的特征。由于原因不明，开始并未引起医院的重视，直至5月27日才停止手术。后经权威部门检测鉴定，结论为罕见龟分支杆菌感染（也称非结核杆菌），同时发现这种感染与手术消毒液戊二醛配置错误有关。4

通常由厂家提供的戊二醛消毒原液的浓度一般为25％的剂型，须稀释成1%～2%的浓度后才能使用。然而，近年来不知何故，由厂家提供的戊二醛消毒原液的剂型浓度却变为1％。而手术室护士却将由厂家提供的浓度仅为1％的戊二醛仍按过去的做法稀释了20倍，这样就达不到消毒的目的。5

此次医院内暴发手术后龟分支杆菌感染属国内首次，在世界上也属首次，治疗的难度是不言而喻的。由此引起了国内外的广泛关注。时间发生后，卫生部组织国内外专家，对患者实施了抗菌、手术切除病灶、中西医结合的治疗方案，至1998年底，大部分患者创口愈合出院。1998年10月至1999年3月，患者伤口愈合，相继出院。这期间有十名患者与医院签订了调解协议，获赔数额在1万～7万元（不含已由医院垫付的医疗费、伙食费及营养补助费）。6

同时医院还承诺如采取诉讼途径的同等条件病员经法院生效判决的精神损害赔偿比协议赔偿额高时，则医院补足差额，如果判决赔偿比协议低时，患者不用退还差额。

从1999年3月起，到2000年1月止，已有46名患者起诉要求医院赔偿。这46名患者的索赔总标的为2681万余元。72、案例患者女70岁因“胸闷、气短十天”为主诉到医院求医，患者六年前曾患间质性肺炎，间断喘憋活动受限，十天前出现胸闷、气短，经门诊治疗效不佳来诊。既往有青霉素过敏，入院查体（略），入院诊断：肺炎、肺间质纤维化，给抗炎平喘止咳化痰治疗，治疗五天症状好转要求出院。出院带药：希刻劳等，回家服药五分钟后患者全身出冷汗，全身出现红斑、瘙痒急来诊，查神清、颜面、躯干、四肢可见片状红斑、压之褪色、血压为0……经抢救患者回复正常。8

3、患者男70岁以间断头痛1周加重伴意识不清1小时为主诉于2006年5月10日21时到某院求医，查体：平卧神志不清、躁动、血压220/110mmHg。双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射存在，颈抵抗、巴氏征（＋），急查CT检查考虑脑出血，急收住院。当病人被抬至电梯里，电梯刚运行后，突然停止运行……（该案患方索赔三十余万元）9三、影响病人安全的因素1、疾病本身2、医护人员3、医学发展水平4、药物5、器械及其他辅助设施6、法律法规10四、医患权权利义务（一）、患患方的权利利1、要求医疗疗机构提供供诊疗的权权利恰当、谨慎慎和当今医医学科发展展相适应11《医师法》第二十四条条对急危患患者,医师应当采采取紧急措措施进行诊诊治;不得拒绝急急救处置。。《民法典专家家建议稿》第三百一十十一条：当当权利人因因发生事故故或疾病有有生命危险险时，发现现有义务实实施救助，，或将其送送往医疗机机构；无论论致富报酬酬与否，国国家、集体体或私人医医疗机构必必须试用现现有的医疗疗手段尽力力救治，不不得拒绝救救治。122、知情权医师应当如如实向患者者或者其家家属介绍病病情，但应应当注意避避免对患者者产生不利利后果。医师进行实实验性临床床医疗，应应当经医院院批准并征征得患者本本人或其家家属同意。。13演变家长作风知知情告知知等级制度合合作过程程医生有知识识信信息息共享医生权力病病人权力力14现代理念提供信息给给患者(应评价病病人是否理理解)鼓励病人参参与决策15向病人揭露露医疗过失失的益处①提高病人人参与决策策的积极性性②可能提高高满意度③符合法规规需要④减少可能能的诉讼163、知情同意意权《医疗机构管管理条例》第三十三条条规定：医医疗机构施施行手术、、特殊检查查或者特殊殊治疗时，，必须征得得患者同意意，并应当当取得其家家属或者关关系人同意意并签字；；无法取得得患者意见见时，应当当取得家属属或者关系系人同意并并签字；无无法取得患患者意见又又无家属或或者关系人人在场，或或者遇到其其他特殊情情况时，经经治医师应应当提出医医疗处置方方案，在取取得医疗机机构负责人人或者被授授权负责人人员的批准准后实施。。17《民法典草案案建议稿》第三百二十十条：未经经本人或法法定代理人人、近亲属属的同意，，不得对权权利人身体体实施医疗疗检查或治治疗行为，，但基于公公共利益的的体格检查查或接种疫疫苗等行为为除外。需要对患者者实施新的的治疗方法法，实施麻麻醉、外科科手术、切切除或移植植时，必须须得到本人人同意；若若本人不具具有完全行行为能力或或处于昏迷迷状态，则则必须征得得其法定代代理人或近近亲属的同同意；在病病人有生命命危险、来来不及等待待其父母、、监护人或或近亲属表表示意见的的情形，则则医疗机构构有权作出出决定。184、隐私权《民法典草案案建议稿》三百六十二二条：自然然人享有隐隐私权。未经本人同同意，任何何个人和组组织不得非非法侵害自自然人与社社会公共领领域无关的的私人生活活。但法律律另有规定定的除外。。公众人物、、新闻事件件等具有公公共利益或或政党的公公众兴趣的的领域，视视为自然人人私生活领领域的例外外。19第三百七十十三条：自自然人的生生命信息和和遗传基因因密码受法法律保护，，未经本人人同意，禁禁止任何人人以非法手手段获取、、公开自然然人的生命命信息和遗遗传基因密密码。第三百七十十四条：个个人的身体体的隐私受受法律保护护。第三百七十十九条：律律师、医生生等人员因因职业关系系获悉他人人隐私的，，负有保密密义务，不不得非法利利用和公开开他人的隐隐私。205、其他权利利21（二）、患患者的义务务1、配合治疗疗2、如实陈述述病史3、支付医疗疗费4、强制医疗疗22（三）、医医方的权利利义务1、医方的权权利⑴诊疗权《医师法》的规定⑵要求病人人及家属配配合治疗的的权利⑶一定程度度的治疗决决定权⑷一定情况况下的行为为控制权和和否定病人人拒绝治疗疗的权利⑸收费权232、医方的义义务⑴提供恰当当的治疗⑵告知义务务A、收费的知知情B、病情的知知情⑶转医义务务24五、举证责责任与举证证责任倒置置我国《民事诉讼法法》规定“谁主主张，谁举举证”，即即原告方要要让法院支支持自己的的诉讼主张张，必须拿拿出相应的的证据。““举证责任任倒置”是是一项特别别的法律制制度，是在在一些特定定情形下，，提出主张张的当事人人因为客观观原因难以以提供证据据证明自己己的主张，，此时由对对方当事人人提供证据据则更为恰恰当。25我国《民事诉讼法法》规定“谁主主张，谁举举证”，即即原告方要要让法院支支持自己的的诉讼主张张，必须拿拿出相应的的证据。““举证责任任倒置”是是一项特别别的法律制制度，是在在一些特定定情形下，，提出主张张的当事人人因为客观观原因难以以提供证据据证明自己己的主张，，“举证责责任倒置””是从司法法公正的原原则考虑，，改由被告告方承担举举证责任，，实行举证证责任倒置置的法律制制度，如果果原告（患患者）主张张权利，只只要证明受受害事实的的存在和侵侵害主体即即可。至于于医疗机构构有无过错错，由医疗疗机构予以以证明，如如果医疗机机构不能依依法证明其其无过错，，即应承担担法律责任任。26“举证责任任倒置”是是从司法公公正的原则则考虑，改改由被告方方承担举证证责任，实实行举证责责任倒置的的法律制度度，如果原原告（患者者）主张权权利，只要要证明受害害事实的存存在和侵害害主体即可可。至于医医疗机构有有无过错，，由医疗机机构予以证证明，如果果医疗机构构不能依法法证明其无无过错，即即应承担法法律责任。。27最高人民法法院在《关于民事诉诉讼证据的的若干规定定》第四条第8款规定：因因医疗行为为引起的侵侵权诉讼，，由医疗机机构就医疗疗行为与损损害结果之之间不存在在因果关系系及不存在在医疗过错错承担举证证责任。28六、病历问题题（一）、病历历的定义根据《病历书写基本本规范(试行)》的定义：病历历是指医务人人员在医疗活活动过程中形形成的文字、、符号、图表表、影像、切切片等资料的的总和，包括括门(急)诊病历和住院院历。29从这一定义我我们可以看出出该规范所称称的病历是广广义的病历，，它不仅包括括我们通常所所说的病历，，还包括病人人的影像学资资料和病理切切片，这些综综合资料客观观地反映了病病人来院时的的病情、病情情的发展、转转归等情况，，所以，病历历是医疗活动动中的一个重重要组成部分分。30（二）、病历历的属性1、病历是医疗疗信息的载体体《规范》规定：病历书书写是医务人人员通过问诊诊、查体、辅辅助检查、诊诊断、治疗、、护理等医疗疗活动获得有有关资料；病病历客观地再再现了病人的的病情发展和和医生的诊疗疗过程，它是是病人医疗过过程的客观再再现。312、病历是知识识产权的载体体1）、病历本身身不是知识产产权

知识产产权的定义：：知识产权指指排他性支配配受保护智慧慧产品、商事事标证以及商商誉等并享受受其利益的一一组权利。32我们说病历是是医疗活动的的客观记录，，但在记录过过程中有医生生的归纳、分分析和整理的的过程，这一一过程虽然有有医生的心血血和智力的凝凝集，但它不不是医生的创创作性作品是是病情的再现现。从另一个角度度讲，医生在在诊疗过程中中的发现往往往只是科学发发现的一个重重要环节，但但不是科学发发现的全部，，因此从这两两个意义上讲讲病历本身不不是知识产权权。332）、病历可以以随时转化为为知识产权我们刚才谈到到病历在形成成过程中有医医生的思考和和归纳，同时时病人的疾病病诊疗过程若若有更大发现现的话病历在在其中承载了了很重要的功功能。因此医医生可以对某某一病历中所所负载的信息息进行归纳、、整理，可以以对疾病中涉涉及的重大科科学问题进行行进一步的研研究，因此病病历中的信息息可以随时转转化为法定义义上的知识产产权，因此我我们说病历是是知识产权的的载体。343、病历是重要要的诉讼证据据法律是讲证据据的，医疗侵侵权的举证责责任交给医方方以后医疗机机构有义务出出具证据来证证明自己没有有侵权。由于于医疗行为已已经发生，此此时只有病历历才能反映出出病人的病情情及大夫的诊诊疗，除此之之外其它证据据都不能像病病历一样能全全面系统反映映诊疗情况，，因此我们的的病历是重要要的诉讼证据据。35需要指出的是是，虽然病历历可以反映医医方的诊治处处理，但由于于法院不具有有医学专业知知识，因此医医方的病历不不具有医方免免责的完全效效力和功能，，在提交了病病历后，医疗疗机构还应及及时申请鉴定定。36（三）、病历历的所有权根据《医疗机构病历历管理规定》第四条规定：：在医疗机构构建有门(急)诊病历档案的的，其门(急)诊病历由医疗疗机构负责保保管；没有在在医疗机构建建立门(急)诊病历档案的的，其门(急)诊病历由患者者负责保管。。37住院病历由医医疗机构负责责保管。《医疗事故处理理条例》规定了患方可可以复印病历历中的客观部部分。从上述规定我我们不难看出出，病历的所所有权不是患患方而是医院院。38对于上述规定定社会上一些些人员提出了了异议称：我我到医院看病病花了钱，花花钱得到的检检查结果为什什么不属于我我。对于这一一问题的回答答，我们在刚刚才讲得很清清楚，患方所所支付的费用用是医疗过程程的对价而不不是其他。即即使在国外病病历管理比较较宽松的英、、美等西方国国家，病人的的病历也只是是向病人公开开而不允许病病人占有。39我们知道拥有有所有权的表表现是占有、、使用、收益益、处分四项项权能，从我我国的法律规规定看病人不不能实现上述述功能，因此此病历的所有有权不属于病病人，但由于于病人在医疗疗服务合同中中享有知情权权，《条例》规定了病病人可以以复印病病历中的的客观部部分。40（四）、、在医疗疗诉讼中中常遇到到的病历历问题1、记录不不全医疗工作作做了但但未记录录2、未履行行相应手手续413、记录与与事实不不符进修实习习人员记记录的病病案本院院大夫要要审查。。4、粗心了了草名字写错错、左右右颠倒5、涂改6、丢失42七、鉴定定问题1、鉴定人人的地位位鉴定人进进行鉴定定的过程程是从““证据资资料”到到“专家家证言””或者““鉴定结结论”，，再到““事实””的过程程。43在诉讼中中，鉴定定人由法法官选任任，其任任务是帮帮助法官官了解、、理解与与案件有有关的专专业性问问题，对对涉及专专业问题题的一些些证据资资料进行行分析并并转化为为鉴定结结论，从从而帮助助法官发发现事实实、认定定事实。。鉴定人人对法庭庭所负担担任务的的同时，，以诚信信、严谨谨的态度度从事鉴鉴定工作作，形成成科学客客观的鉴鉴定结论论也是鉴鉴定人对对当事人人所负有有的不可可推卸的的责任。。442、最恰当当的鉴定定人的理理想化设设想45八、医疗疗事故罪罪1、医疗事事故罪概概念医疗事故故罪，是是指医务务人员由由于严重重不负责责任，造造成就诊诊人死亡亡或者严严重损害害就诊人人身体健健康的行行为。462、医疗事事故罪的的法律规规定（1）我国新新修订的的《中华人民民共和国国刑法》第335条规定医医务务人员由由于严重重不负责责任，造造成就诊诊人死亡亡或者严严重损害害就诊人人身健康康的，处处三年以以下有期期徒刑或或者拘役役。47（2）《医疗事故故处理条条例》第五十五五条规定定医疗机构构发生医医疗事故故的，由由卫生行行政部门门根据医医疗事故故等级和和情节，，给予警警告；情情节严重重的，责责令限期期停业整整顿直至至由原发发证部门门吊销执执业许可可证，对对负有责责任的医医务人员员依照刑刑法关于于医疗事事故罪的的规定，，依法追追究刑事事责任；；尚不够够刑事处处罚的，，依法给给予行政政处分或或者纪律律处分。。对发生医疗疗事故的有有关医务人人员，除依依照前款处处罚外，卫卫生行政部部门并可以以责令暂停停６个月以以上１年以以下执业活活动；情节节严重的，，吊销其执执业证书。。48九、处理医医疗纠纷中中的其他应应当注意的的问题1、时效2、调解3、正确理解解举证责任任4、医生不服服鉴定可否否提起再鉴鉴定申请5、医生本人人负担赔偿偿问题49十、防范1、加强医德德医风2、加强人员员资质管理理3、病历书写写非常重要要50人民法院审审理诉讼案案件的原则则是“以事事实为依据据，以法律律为准绳””。什么是是“事实””？应该是是当时发生生的真实的的客观过程程。然而，，当一个医医疗纠纷诉诉讼案发生生的时候，，这些事实实已经结束束了，要重重现当时的的客观现象象这是不可可能的。51法院审理案案件的时候候只能根据据“法律事事实”。什什么是法律律事实，简简单地说，，就是有证证据所能证证明的事实实。医疗纠纠纷诉讼中中的主要证证据无非是是鉴定结论论，以及做做出鉴定结结论所依据据的病案、、各种医学学文书、病病人和家属属签署的各各种手术和和特殊检查查特殊治疗疗的知情同同意书、检检查报告单单，以及各各种诊疗护护理工作记记录。52而一些医疗疗机构在纠纠纷发生后后，或者在在鉴定和诉诉讼中，不不能提供这这些有效的的证据，有有些没有完完成，有些些保管不善善丢失了，，由此不能能证实我们们已经实施施了正确的的医疗行为为，或者没没有实施错错误的医疗疗行为。53更为严重的的是，有时时由