呼吸机相关性肺炎的护理

呼吸机相关性肺炎

的护理干预

陈霞萍第一页，共六十一页。

呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）是医院获得性肺炎（Hospital-acquiredocpneumonia,HAP）中最严重的类型，发病率为15%-60%，死亡率为25%-76%，是造成ICU患者高死亡率的重要因素之一。He,GeriatrHealthCare，Mar.2004,Vol.10,No.1前言

第二页，共六十一页。呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用呼吸机辅助机械通气48小时后发生的肺炎。临床分期

定义早发性VAP：<4天晚发性VAP:>5天SUN,GeriatrHealthCare，Mar.2004,Vol.10,No.1第三页，共六十一页。

接受机械通气超过２天的病人，有２０％会患ＶＡＰ有ＶＡＰ的病人，其中５０％会因为肺炎或相关情况死亡ＶＡＰ不管是死亡，还是存活都会延长住院时间延长住院时间=增加医疗费用存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生存质量和造成肺功能损害．

高发病率、高病死率、高医疗费用

第四页，共六十一页。

诊断标准诊断传统综合

体温白细胞计数气道分泌物传统标准氧和指数痰培养/涂片胸像肺部感染记分CPIS>６分敏感性高特异性低特异性高He,GeriatrHealthCare，Mar.2004,Vol.10,No.1第五页，共六十一页。外源性呼吸机管路及呼吸辅助装置带菌、无菌操作不正规、医务人员双手、空气传播等。内源性84％的晚发性VAP为胃肺感染途径，菌群失调、患者抵抗力降低等患者因素。ChinJNosocomiolVol.14No.22004

感染途径

第六页，共六十一页。

护理干预

一般的护理干预与机械通气有关的护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预第七页，共六十一页。一般的护理干预

手部清洁戴手套与洗手隔离衣空气消毒与净化第八页，共六十一页。正确的手部清洁措施

可以改善患者预后IgnazPhilippSemmelweis(1818-65)漂白粉消毒手第九页，共六十一页。

手部清洁

皮肤表面微生物正常寄居于皮肤的微生物（常在菌落）很少致病除非由于创伤或通过医疗设备（如静脉插管）进入体内组织中污染的微生物（一过性菌落）通过交叉传染导致多数的医院感染且很容易通过洗手清除第十页，共六十一页。

手部清洁

预防医院获得性感染的措施中

最简单唯一有效进行手部清洁

在接触不同患者之间接触可能导致传染的物品（血液、体液）后去除手套后第十一页，共六十一页。第十二页，共六十一页。

人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不同意见影响洗手依从性的原因皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作负担较重第十三页，共六十一页。手部清洁剂的改进

含有酒精的手部消毒剂的优点

使用肥皂和水洗手 酒精擦手所需时间 30–120秒 10–3０秒杀菌效果 好 极好接受程度 差 好或极好第十四页，共六十一页。洗手所需时间

一名护士在8小时内使用肥皂和水洗手：56分钟根据每小时洗手7次（每次60秒）计算含乙醇的洗手液：18分钟根据每小时洗手7次（每次20秒）计算第十五页，共六十一页。

提高洗手依从性教育培训提供洗手设施推荐常规使用含有消毒剂的洗手液

第十六页，共六十一页。手套与洗手

使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌

摘除手套后手部菌落计数可高达5x104在接触不同患者之间必须更换手套使用酒精擦手液进行手部消毒第十七页，共六十一页。手套

可能接触血液或其他有传染性物品时应佩带手套一名患者照顾结束后应摘掉手套不要佩带同一副手套照顾多名患者不要戴着手套洗手第十八页，共六十一页。

隔离衣在ＶＡＰ的防治中，不常规推荐与患者接触时穿隔离衣．但当患者携带对抗生素耐药的病原微生物（如ＭＲＳＡ）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣．第十九页，共六十一页。

空气消毒与净化病室设置有良好的通风设备设置单独的隔离病房（正、负压病房）净化病房的空气过滤网应定期清洗定期进行空气监测第二十页，共六十一页。

护理干预一般的护理干预与机械通气有关的护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预第二十一页，共六十一页。与机械通气有关的护理干预

呼吸装置的消毒与处理人工通气辅助装置的消毒与处理人工气道加温加湿装置的消毒与处理无菌吸痰法呼吸气路的无菌化第二十二页，共六十一页。呼吸装置的消毒与处理

呼吸机消毒方法选择环氧乙烷、过氧乙酸、有效氯、呼吸机消毒机．呼吸机管路的更换最好采用一次性的呼吸机管道；重复使用的管道每周更换一次；重复使用的管道最好用高压蒸气消毒；也可以用有效氯、戊二醛浸泡或环氧乙烷熏蒸．第二十三页，共六十一页。第二十四页，共六十一页。第二十五页，共六十一页。

人工通气辅助装置的消毒与处理

人工呼吸囊和模拟肺高压蒸气灭菌气管切开内导管的更换与消毒气切套管窦道形成后每周更换一次,金属内导管每4~8小时煮沸消毒.纤维支气管镜戊二醛浸泡,无菌水冲洗,悬挂凉干.气管插管导丝与喉镜导丝一次性或高压灭菌,喉镜处理同纤支镜.第二十六页，共六十一页。第二十七页，共六十一页。

人工气道加温加湿装置的消毒与处理

加温加湿方法：主动法：加湿罐；被动法：人工鼻；混合法：人工鼻＋加湿罐加湿罐冷凝水的倾倒与消毒；滴注式添加湿化液人工鼻无污染的条件下，２～３天更换一次，最大限度的减少呼吸机管道的冷凝水，减少ＶＡＰ的发生．第二十八页，共六十一页。第二十九页，共六十一页。无菌吸痰法

开放式吸痰密闭式吸痰吸痰顺序第三十页，共六十一页。接负压接呼吸机人工气道第三十一页，共六十一页。第三十二页，共六十一页。呼吸气路的无菌化

主机内气体回路的精密配件采用环氧乙烷熏蒸压缩空气过滤网每日除尘，有效氯浸泡消毒吸气阀及呼气阀高压蒸气灭菌第三十三页，共六十一页。

护理干预一般的护理干预与机械通气有关的护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预第三十四页，共六十一页。与人工气道有关的护理干预

插管途径经鼻气管插管、经口气管插管，经口气管插管有助于防止ＶＡＰ的发生。

再次气管插管也是ＶＡＰ发生的高危因素原因：意外拔管、拔管时机不当。人工气道气囊管理声门下吸引技术第三十五页，共六十一页。

第三十六页，共六十一页。第三十七页，共六十一页。预防意外拔管

每班检查并及时更换固定用胶布和固定带保持病人脸部的清洁，保持胶布的粘附度每班检查气管插管的深度并记录对于烦躁或意识不清的病人应适当约束，并给予镇静镇痛治疗呼吸机管道不宜固定过牢操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下第三十八页，共六十一页。气囊压力在２０～２５mmHg时能减少误吸降低ＶＡＰ的发生又不影响局部血液循环（最小闭合技术）在VAP的控制中，气囊的管理是关键，

在松气囊前，一定要对气囊上区域进行吸引；如果要气囊放气，在喂养后1～2小时进行。

第三十九页，共六十一页。声门下吸引技术

第四十页，共六十一页。声门下吸引技术压力:－１００～－１５０mmHg持续吸引优于间断吸引可用２～３生理盐水冲洗吸引管保持通畅．声门下吸引可以降低误吸量，减少细菌的接种量，可以降低ＶＡＰ的发病率．第四十一页，共六十一页。

护理干预

一般的护理干预与机械通气有关的护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预第四十二页，共六十一页。

卧位半卧位25%卧位与VAP的关系平卧位5%。第四十三页，共六十一页。体位

美国CDC规定：无半坐卧位禁忌症↓床头抬高30~45度

皮肤护理？

第四十四页，共六十一页。护理干预一般的护理干预与机械通气有关的护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预第四十五页，共六十一页。针对消化道的护理干预

鼻胃管影响食管下段括约肌功能，使胃内含细菌的胃内容物返流至口鼻咽腔，是ＶＡＰ的高危因素．鼻胃管是医院获得性鼻窦炎的危险因素．短期使用；每周更换；另一鼻孔插入．经口留置胃管经皮内镜下胃造瘘空肠造瘘鼻空肠管２４h泵控营养第四十六页，共六十一页。针对消化道的护理干预

全胃肠动力药应用监测胃残留量持续每4h查一次，间断每次查，＞200ml，过1h再查，仍＞200ml通知医生限制镇静镇痛药物应用监测肠鸣音，排便通畅监测胃液PH无创通气时可安置胃肠减压以减少反流和误吸鼻饲后床头抬高30~45度，保持30~60min,合理安排鼻饲时间和吸痰时间，充分吸痰，鼻饲后1h不吸痰第四十七页，共六十一页。口腔卫生与吸入性肺炎牙菌斑微生物菌落口腔内局部免疫力机械去除刷牙（软毛儿童牙刷）冲洗局部抗菌药物洗必泰第四十八页，共六十一页。护理干预一般的护理干预与机械通气有关的护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预第四十九页，共六十一页。胸肺部物理治疗干预

传统的胸肺物理治疗体位引流、胸部扣击、胸部震颤、呼吸及咳痰运动

当代的胸肺物理治疗传统的胸肺物理治疗

加上体位、运动治疗、康复治疗第五十页，共六十一页。胸肺部物理治疗干预

物理治疗的目标保证肺泡充气矫正肺不张清除痰液改善通气／血流比例使骨骼肌方面的功能发挥最大效益第五十一页，共六十一页。胸肺部物理治疗干预

胸肺物理治疗方法体位法呼吸的控制深呼吸运动体位引流法扣击振动法充气法咳痰运动／吸痰第五十二页，共六十一页。Asurgicalpatientperformingdeepbreathingexercise第五十三页，共六十一页。Asurgicalpatientpractisingdeepbreathingwithanincentivespirometer第五十四页，共六十一页。第五十五页，共六十一页。第五十六页，共六十一页。第五十七页，共六十一页。Instillatio