医院培训课件：《现代医院健康照顾的科学模式-浅谈个案管理模式》

----浅谈个案管理模式

现代医院健康照顾的科学模式个案管理发展史19世纪晚期，在社会个案工作发展的过程中就埋下了个案管理的种子[5-7]20世纪早期，随着公共卫生，护理和社会工作等学科的出现，个案管理开始盛行。例如：20世纪20年代，个案管理在精神病和社会工作领域中的作用已经很突出。30年代巡回护士已经开始使用个案管理[8]。60年代，为了控制由灾难性事故或疾病引发的高额保险，个案管理在保险业中得以应用[9]。70年代它在健康照顾，病人服务和社会工作中再度兴起[10]。80年代个案管理在社会健康维护组织和重症照顾医院中发展并盛行[11]。90年代中期，为降低成本，缩短患者的住院天数，台湾的各大医院开始认识到个案管理模式的重要性，因此，个案管理在医院内得到了广泛应用[8]。个案管理在国外个案管理在国外:广泛应用，并非所有患者都需要个案管理，主要是针对一些慢性病患者、病重患者或一些外伤、病程长、治疗费用高的病例。如糖尿病、心脏病、艾滋病、乳腺癌等患者[23-25]。

几项研究表明，个案管理干预组比对照组对护理照顾有较高的满意度[26，27]

一项针对381例剖宫产的妈妈进行个案管理的研究表明：她们的平均住院天数减少0.7天，医疗费用节省518美元[28]。几项研究表明护理个案管理项目在糖尿病患者中产生了积极的结局,很好的控制了血糖[29，30]。在个案管理在COPD患者中的应用的研究中，个案管理干预组的COPD病人对护理照顾的满意度较高，住院天数缩短，医疗花费减少，改善医疗照顾质量[31，32]。个案管理在国内个案管理在国内:仅在台湾，香港开始使用。香港一项对92名出院后在康复中心接受治疗的虚弱老人进行个案管理的研究表明，个案管理显著的减少了住院服务的利用，病人的满意度较高[33，34]。台湾糖尿病个案管理表明:整合临床指引，政府健康部门策略，自我照顾手册而成的医院式糖尿病个案管理能提供综合性照顾并能有效地达成照顾目标和改善糖尿病患者自我照顾行为[35]。

另一项糖尿病个案管理的研究表明：个案管理没有减少住院天数，没有减少医疗花费，但是它提高了人们对疾病的认识，增加了护理照顾的满意度[36]。其他地区尚未在临床健康照顾中广泛应用。个案管理定义美国个案管理协会(CaseManagementSocietyofmerica,CMSA)———最大的专业性个案管理组织

定义：个案管理是一个协作性程序，该程序包括评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择的治疗和服务。这些治疗和服务是通过交流和可利用的资源来满足个人的健康需求，从而促进高质量的、具有成本效益的健康照顾结局。这是一个涉及多学科的程序[1]本质:都是一种以为病人协调，整合和提供服务为重点的工作方法。它能够控制健康照顾资源的利用，保证高质量，具有成本效益的健康照顾。个案管理的定义台湾个案管理定义(荣民总医院)：是结合各医疗专业领域，系统性地提供照护服务的管理，针对个案的疾病特性、个别需求，通过沟通、协调与资源的连结分配，提供整合性的照护服务。在有效的医疗成本及资源应用下，确保个案接受疾病治疗与健康照护的完整[4-5]，使癌症病人在复杂的治疗中，得到连续性及整体性的医疗照护。个案管理是临床医疗管理系统之一，它是一种以患者为中心，包括多学科参与的照护方法，对于高花费及高变异性的病患群体提供整体性、持续性、协调的照护，包括标准化的应用资源，提供一个持续性的医疗照护计划，持续不断的监测，以达成事先预定的结果目标。个案管理师个案管理师是接受过个案管理训练的人员，负责与医师，医疗小组，护理小组及病人协调沟通，订出某种特定疾病的治疗计划与目标，并确保病人在住院期间能够如期完成其所需的检查治疗，以便在预定的期间内，达成期望的目标。个案管理师的角色

需求評估者服务咨询者计划协调者服务管理者服务监控者个案代言者資源开发者计划教育者危机预防及处理者传统个案辅导与个案管理的区别个案管理针对多重问题的服务对象，最重要的优势在于整合多重资源，确保人们得到有效照顾。传统的个案辅导模式是医生、护士单独开展个案、小组活动等社工工作模式及传统工作模式;而个案管理要求发挥多专业人员之间的合作，不再集多重角色于一身(多面手)，能更好的发挥其他专业人员的优势、专业性。个案管理显得更加系统、规范，为服务群体提供一站式多元服务，它强调的是整合的概念，即是把不同部分结合之后变成一个新的整体，而其中的每部分共同变化成为一个原本质素截然不同的新整体。个案管理与各界紧密联系专科医生护士其他专科医生病患及家属保险公司义工社工和妇联社区医疗服务宗教信仰个案管理师个案管理的分类巨额给付个案管理疾病个案管理急性医疗个案管理保险个案管理家庭保健个案管理康复护理个案管理流动护理个案管理慢性病个案管理个案管理功能与目标

个案管理的实践活动主要由个案管理者来执行，他们在病人的连续性照顾中提供直接的服务，其功能取决于他们的工作环境和病人的需求,主要包括:评估计划实施协调监督和评价。个案管理的功能

评估活动：识别病人的经济状况，社会需求，生理和精神健康，生活条件，家庭成员间的相互影响。计划活动：设立目标，并将其按顺序排列；为健康，社会服务以及实际帮助做计划。实施活动：让相关人员知道个案管理计划，给病人提供疾病方面的指导，帮助病人获取社区资源，使他们顺利进入健康照顾系统并获得需要的健康照顾服务。个案管理的功能协调活动：协调为病人提供的服务，建立病人与工作人员之间的咨询关系。评价活动：

个案管理过程的调查

例如：病人与健康照顾者接触的次数，健康照顾服务的类型；

病人结局的调查，

个案管理的目标个案管理通过上述功能的实施可以使病人的健康照顾达到以下目标

高质量健康照顾，照顾一定要有治疗作用并且对患者有益；减少住院时间；

减少和控制医疗资源利用；

在各阶段提供连续性照顾；

减少医疗费用。个案管理的目标满足患者的需要，提高患者的满意度增进家属与患者及医护人员的沟通改善各专科及各专业人员间的关系规范医疗护理行为医疗费用合理便于患者转入社区服务及出院后随访提高癌症患者的治愈率和生存质量个案管理的优势作用优势可以归纳为三个方面：第一，整合社会资源。我国服务资源的短缺，个案管理服务以整合社会资源和发展服务对象使用资源的能力为特点，使服务质量和效率明显增强，将分散的服务资源发挥应有作用。第二，解决复杂问题，在传统社会服务方式中，一般无力解决多重问题，或者只能逐一解决，这使服务效果受到影响。个案管理服务以“一揽子”综合服务方式对服务对象的问题进行统筹解决，使服务立体化。第三，抑制社会服务成本。个案管理的适用性从个案的选择上看，个案管理方法适用于有复杂、多重问题或需要多重的机构提供服务的案主(患者），或是一个家庭之中有多位成员需要接受相同或不同机构的帮助时，可以采用个案管理的方法，整合各种不同机构的资源为之进行（社会）服务，以确保案主能够得到切实需要的可持续照顾。例：癌末患者的临终关怀服务中，作为服务对象的癌末患者及其家属正是有着多重困难的人群，需要有专业人员通过个案管理的实施，为他们整合医护人员、社会工作者、义工、慈善机构、社区等多方社会资源，构建有效的资源网络为他们获得解决问题、运用资源、获取资源等能力做后盾。个案管理模式两种主要的医疗照护系统：第一种：单位类别个案管理模式不分疾病，以病房单位为区分，处理完本次住院问题出院后就结案。第二种：疾病管理模式针对疾病类别以疾病类别为区分，处理完本次住院问题出院后就结案。台湾荣民总医院个案管理

个案管理6个步骤:筛选、评估、计划、服务、监测及评价1996年11月设置肿瘤个管师，包括六大癌症：肺癌、肝癌、乳癌、大肠直肠癌、口腔癌、子宫颈癌。依癌症的种类及科别作疾病的个案管理.台湾荣民总医院个案管理

个案管理的工具包括：

临床照护指引

临床路径

照护蓝图标准流程

出院准备服务

台湾荣民总医院个案管理

以乳癌个管师为例：步骤：收案、治疗和追踪。协助医师完成治疗计划书；监测病人治疗依从率；给病人提供相关照护指导。在门诊提供相关咨询，并让新确诊病人第一时间认识个管师，提供联络方式给病人，让病人能寻求个管师协助。对未能依从的个案，个管师主动与病人联系，了解原因，提供协助，让病人能继续接受治疗。必要时，个管师要为其制订“乳癌个案治疗护照”，包括手术日期、手术方式、癌症分期以及准备接受的治疗计划，如化学治疗、放射线治疗、标靶治疗等，让病人及家属可以清楚地了解治疗计划，避免担心、害怕。个案管理的成效（举例）台湾的个管师是24小时处于待命状态，让病人安心地接受治疗后返家，任何问题，他们立即会想到个管师。个案管理的意义现代医院健康照顾的科学模式———个案管理模式个案管理模式符合患者日益增长的健康照顾的需求，能够减少患者的住院天数，节省医疗费用，为患者提供高质量的健康照顾。在当今医疗资源有限的环境下，个案管理