脑瘫的康复训练

中国康复研究中心

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脑性瘫痪简称脑瘫(cerebralpalsy)，是指小儿脑发育完成以前，也就是从胎儿期到出生后一个月内，因任何原因使大脑受到损伤而造成的肢体永久性的运动障碍。除去进行性疾患和一过性运动障碍。脑瘫高危儿的原因：妊娠/出生/新生儿期/的异常家族史:脑神经系统的遗传性疾病新生儿期：早产、低出生儿体重合并症、新生儿脑病、中枢系统感染、脑外伤等新生儿期疾病；未知因素：伴随障碍

呼吸障碍智力损伤癫痫感觉

视力听觉行为异常和语言吞咽咀嚼脑瘫的分类

根据障碍部位分类：单瘫(monoplegia)截瘫(paraplegia)偏瘫(hemiplegia)双瘫(diplegia)双重偏瘫(doublehemiplegia)三肢瘫(triplegia)四肢瘫(quadriplegia)四肢瘫双瘫截瘫偏瘫

双重性偏瘫三肢瘫单瘫脑瘫的分类

根据病理分类：

痉挛型(spasticity)

手足徐动型(athetosis)

共济失调型(ataxia)

混合型(mixed)

弛缓型（atonia)

各型脑瘫的特点痉挛型病变的部位不同，临床表现也不一样：一侧半球的锥体束受损：偏瘫：皮层局限性病灶：单瘫或偏瘫；两侧半球病变：四肢瘫；肌肉张力有不同程度的亢进；原始反射残留、姿势异常；关节挛缩变形；运动范围与肌肉痉挛程度成反比，活动范围靠近中枢部位；缺少四肢的伸展运动；平衡反映不同程度的缺乏；手足徐动型

病变的部位主要在脑的基底核部位，多数为四肢瘫；肌肉的张力呈动摇性；运动意愿与运动结果不一致；运动呈不随意、非对称性状态；原始反射残留，但表现不出来；关节变形和挛缩的可能性少；平衡反应中无保护性伸展能力，其它平衡反应部分缺乏。３.共济失调型

病灶的部位主要在小脑，患者多为四肢瘫；肌肉的张力在低紧张到正常之间动摇；关节无挛缩变形；平衡功能差；姿势的维持与控制困难；运动为非协调性；无原始反射残留；

多为痉挛型与手足徐动型同时存在；肌肉张力既有明显的痉挛又有徐动；运动过程中肢体远端徐动明显；关节有挛缩和变形的可能；原始反射残留，造成明显的非对称性姿势；重度患者几乎没有随意性运动；４.混合型5.迟缓性多为四肢瘫肌张力低下自主性运动少无维持姿势的功能当受到外界刺激时，肌张力会立即升高，以背部伸肌为主患儿多喜欢呈仰卧位：“青蛙姿势”CP诊断的三个基本点非对称性不正常或刻板的姿势范形和运动明显的发育落后脑瘫患儿功能障碍的评定体格发育的状况；运动功能的障碍程度；特殊感觉的障碍程度：视觉、听觉；ADL（日常生活动作的能力）；言语功能的障碍程度；智力的障碍程度；综合评定；运动功能的评定：1运动发育障碍的评定：

运动年龄评定（motoragetest-MAT)以正常儿从出生到72个月动作能力为标准，与障碍儿的动作能力进行比较的评定方法。

运动指数=

运动年龄实际年龄上肢运动年龄检查表上肢运动年龄检查表（续）下肢运动年龄检查表下肢运动年龄检查表（续）运动功能的评定：2姿势控制能力的评定：将人从卧位到立位的最基本动作，按从被动运动到主动运动分成6个级别；评定的标准：0级：在被动运动情况下，也不能完成规定的体位；1级：被动运动可达到规定的体位，但不能保持；2级：被动运动可达到并稍可维持规定的体位；3级：没有外力的帮助，可以勉强完成接近规定的体位；4级：用近似于正常的运动模式完成并维持规定的体位；5级：正常基本运动控制能力评定表运动功能的评定：肌张力与关节活动度的评定肌肉的软硬度；肢体摆动的幅度；关节活动度：协调功能的评定：共济运动的检查；不随意运动的检查：反射过伸展（屈曲）检查法被动运动检查法摆动运动检查法姿势性肌张力检查法主动运动检查法肌张力的检查方法肌张力检查ASHWORTH评价量表等级标准0无肌张力增高Ⅰ肌张力轻度增高：在ROM之末时呈现最小阻力或突然卡住，后释放Ⅰ+肌张力轻度增高：在ROM后50%内出现突然卡住，并呈现最小阻力Ⅱ肌张力较明显增高：通过ROM大部分时，均较明显增加，但仍能较易被动活动Ⅲ肌张力严重增高：被动运动困难Ⅳ僵直：受累部分被动运动时呈现僵直状态、不能活动运动功能的评定：4原始反射与自发动作的评定：原始反射的评定：紧张性迷路反射（TLR）非对称性紧张性颈反射（ATNR）拥抱反射（Moro)抓握反射交叉伸展反射躯干侧屈反射自发动作的评定：翻正反应平衡反应反射检查ATNRSTNRTLR非对称性紧张性颈反射(ATNR)持续时间:顶峰在1-2个月,6个月整合.检查方法:仰卧位,视觉性刺激引导头向一侧转,面朝向一侧的上、下肢伸展,另一侧上、下肢屈曲.6岁以上儿童,取膝手位检查,被动旋转头部,枕向侧上肢屈曲大于30度为异常.临床意义:持续存在占优势地位,姿势不对称,双手不能够到正中,影响进食穿衣服.不能对称抬头,保持坐位,引起脊柱侧弯,髋关节半脱位,脱位.6个月以上阳性，多见于痉挛性和手足徐动型对称性紧张性颈反射( STNR)持续时间:6个月出现,8-12个月整合.检查方法:1手支撑小儿腹部,腹卧姿势,头足下垂.2.将小儿放在坐位检查者膝上.3使小儿取手膝位.头伸展时,上肢伸肌张占优势,下肢屈肌占优势,头屈曲时相反.临床意义:持续存在,步行及从站立到坐下会有困难紧张性迷路性反应(TLR)持续时间:出生时存在,6个月被整合.检查方法:仰卧位刺激伸肌群,抑制伸肌群.腹卧相反.临床意义:持续存在,腹卧位不能抬头,用前臂支撑体重.仰卧位不能为坐起而抬头,,不能翻身.躯干侧弯反射(GALANT反射)持续时间:2个月被整合检查方法:婴儿俯卧在手上或支撑台上,沿后脊中线外侧3CM处,从12肋至髂嵴指甲轻划,躯干向刺激侧弯曲.临床意义:不对称,有脑障碍,持续存在,形成脊柱侧弯.婴儿及成人翻身或身体在空间的位置变化后又自动回到正常位置,或将部分身体回复到垂直位的反应.调整反应平衡反应

当人体重心垂线偏离稳定的支持面时，能立即通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回到稳定的支持面内的能力

仰卧位异常姿势1下肢伸展，内收的2非对称姿势。正常新生儿卧位时为非对称，但可把头移向对侧，调整体干位置3一側肢体的活动多于另一侧肢体。4一只手张开的次数多于另一侧5大拇指内收，或握拳6四个月后，受到最小的刺激，也会经常出现MORO反射7刻板的运动8运动时伴震颤9头和体干收缩，或角弓反张10够取物品时，上肢旋前和内收11头部控制迟滞12踝阵挛仰卧位重点检查头部控制双手在中线位翻到腹卧位抬头头部控制的发育（迷路性翻正反应）前臂屈曲和以后的伸展负重翻到仰卧位仰卧位伸出一侧上肢手膝位保持转换到手膝位葡匐爬行爬行转换到坐位腹卧位重点检查坐位时的异常姿势借助下支撑坐位时头和体干收缩。单手或双手借助下，也不能保持坐位。支撑侧上肢内旋，屈曲，握拳下肢内收一侧负重坐在一个很宽的基底面上。头的控制，坐位时是否可以转身看后面无支撑下保持坐位侧坐位从侧坐位转换到手膝位，再到侧坐位双上肢的保护伸展扶物站起坐位检查重点CRRC儿童ADL评价表：评价内容包括：9类

个人卫生、进食动作、更衣动作、排泄动作、器具使用、认识交流、床上运动、移动动作、步行动作评分标准：满分：100分

≧75分：轻度障碍

50~74分：中度障碍

0~49分：重度障碍米拉尼运动发育评定表运动发育的一般规律运动从初级(原始),广泛的运动反射模式向自主控制性运动发展.从头到尾方向发展.运动控制首先出现在近端,然后出现在远端.不同婴儿的发育顺序是一致的.脑瘫患儿运动训练的原则姿势和运动的神经肌肉的构造作为主要对象早发现，早治疗非常重要对能力障碍所采取的对策康复训练的方法训练目的恢复患者的各种功能；使患者获得正常的肌张力和姿势；维持和提高关节的活动范围；减少对患者的借助和提高自立自理能力；早期训练根据运动发育的顺序对患儿进行运动、姿势、感觉的教育和再教育；遵循从简单到复杂，从容易到困难的规律；不要同时给予两个或两个以上的较难的训练项目；运动与感觉训练应尽可能地同时进行；仰卧位头部的控制训练：-眼球的追视训练；-头部的旋转训练；-头上抬训练；双上肢前方伸及在中线部位的控制训练

躯干旋转动作的训练翻身及翻身起坐５．骨盆的控制的训练５．骨盆的控制的训练５．骨盆的控制的训练６．髋关节外展、内收的控制训练７．双侧下肢屈伸交替动作的训练８．踝关节的活动及控制的训练俯卧位头部控制训练及对伸肌进行刺激的训练

斜型垫上的训练

肘部支撑与双手支撑的训练

手膝跪位（四点跪位）的训练

爬行动作的训练

膝关节屈曲和髋关节后伸动作的训练坐位利用各种反应进行头部、躯干、骨盆的控制与强化训练上肢的伸展活动的诱发与强化

长坐位、横坐位、椅坐位的保持与平衡训练

躯干的旋转及上肢活动范围扩大性训练

坐位到立位借助站起训练

跪立位和立位长跪位姿势的对线与保持长跪位平衡的训练

单腿的跪位保持的训练

跪位行走的训练

跪位到立位的训练

立位保持训练

立位平衡的训练