医疗风险管理制度2

协和特色的医疗风险管理制度主讲人： 刘宇医疗管理中

必须面对的几个问题什么是医疗风险？

医疗风险是指在医疗活动中遭受到损失的可能性，或者说是预期医疗结果与实际医疗结果的偏离，这种损失和偏离来源于人类无法把握与不能确定的事故的发生，其导致的损失具有不确定性，医疗风险由何而来？一般认为： 医疗风险来自于医疗水平的低下，通过提高医疗水平就可以降低医疗风险问题也许没有这样简单医疗风险的由来1、医疗风险来自于医疗水平的提高2、医疗风险来自于医疗活动的特殊性3、医疗风险来自于医疗管理的系统漏洞4、医疗风险来自于医务人员的失误5、医疗风险来自于患者对医疗的高期望值与低投入的矛盾医疗活动的特殊性何在？通行的理论：1、医疗行业是福利行业2、医疗活动具有高风险性3、医学的局限性4、病患具有个体差异导致医疗后果的不确定性5、……创新的理论——缺陷产品论如果将医疗服务看作一种产品，从这种产品自身安全性的角度评价，我们会发现，医疗产品中的大部分都是不合格的缺陷产品，在其他行业中属于被禁止产品但对于医疗行业，社会及公众非但不禁止此类产品，反而鼓励甚至要求医务界提供这些缺陷产品，因此，但这些缺陷产品由于其自身安全性缺陷而发生损害时，社会及公众便不能再按照一般产品的标准要求医务界承担产品缺陷责任 医疗产品是社会公众基于自身利益的需要而主动自愿认可的缺陷产品

此即医疗行业的特殊性所在 医疗效果目标和医疗安全目标的差异是造成医疗行业特殊性的内在根本原因协和医疗安全管理的历史沿革

四个历历史阶阶段1、应应付和和学习习阶段段2、管管理观观念形形成阶阶段3、规规范化化管理理阶段段4、专专业化化管理理阶段段协和医医疗管管理体体系的的组织织架构构院长办办公会会↓医疗主主管院院长↓医务处处→→→→→→医医疗委委员会会（医患患关系系办公公室））手手术术委员员会↓……………各个临临床科科室非独立立性的的医患患关系系办公公室是是医疗疗安全全管理理的枢枢纽医患关关系办办公室室的人人员组组成和和工作作内容容《工作作指南南》第第28－31页页协和医医疗安安全规规章制制度的的建设设协和医医疗安安全规规章制制度的的建设设1、建建立在在全院院施行行的《《医疗疗安全全管理理办法法》基框架：总则则，部部门职职责，，岗位位职责责，医医疗纠纠纷的的预防防措施施，医医疗纠纠纷的的处理理方案案，处处理权权限分分配，，罚则则（赔赔偿额额的承承担）），等等协和医医疗安安全规规章制制度的的建设设2、建建立《《手术术资格格准入入》、、《有有创操操作准准入入》等等各项项准入入制度度3、出出台各各临床床科室室《诊诊疗常常规》》协和医医疗安安全管管理程程序的的建设设医疗纠纠纷处处理标标准流流程投诉接接待————立立案建建档————确确定负负责人人———调调查查并留留存证证据————内内部讨讨论，，确定定解决决方案案的基基调（（如有有过失失需进进行损损失赔赔偿评评估））———医患患初步步协商商———谈谈判判——————说说服服解释释后解解决纠纠纷——签签定协协议书书，支支付补补偿金金——进进入法法定鉴鉴定、、诉讼讼程序序医疗诉诉讼应应诉标标准流流程由受理理案件件、初初步阅阅卷、、开庭庭前准准备步步骤、、厅审审程序序、医医疗鉴鉴定程程序、、结案案工作作程序序等六六个步步骤完完成见《工工作指指南》》第35———37页页协和医医疗安安全管管理档档案的的建设设各项管管理表表格《医疗疗纠纷纷投诉诉登记记表》》《医疗疗纠纷纷投诉诉电子子统计计表格格》《医疗疗诉讼讼标准准案卷卷》（包括括首页页、目目录页页、庭庭前讨讨论记记录页页、庭庭审记记录页页、结结案讨讨论记记录页页、流流程记记录单单等等等）协和医医疗安安全管管理内内容的的完善善医疗纠纠纷处处理人人员自自身安安全的的防护护要点点自身安安全防防护要要点1确确立独独立的的地位位和超超然的的姿态态2注注意角角色转转换：：是相相对中中立的的评判判者还还是医医院的的代理理人3倾倾听，，言辞辞沟通通技巧巧，适适当的的拖延延和坚坚定定的守守时4诱诱导患患方进进入自自己的的程序序链条条5对危险险的敏敏感性性，和和保卫卫部门门的合合作，，人人身保保险协和特特色的的医疗疗纠纷纷处理理制度度协和医医院纠纠纷处处理的的核心心要点点态度度决决定定大大局局细节节决决定定成成败败程序序保保证证细细节节规范范构构建建程程序序医疗纠纠纷处处理方方式的的选择择三条处处理路路径一、医医患双双方协协议解解决1.医医患患双方方直接接对话话协商商解决决方案案2.通通过过医疗疗责任任保险险调处处部门门间接接协商商解决决方案案二、医医疗事事故鉴鉴定后后再讨讨论解解决办办法1.医医疗疗事故故鉴定定后再再由医医患双双方直直接对对话协协商2.医医疗疗事故故鉴定定后由由卫生生行政政部门门出面面调解解3.以以上上两途途径协协商未未成的的，请请患方方通过过诉讼讼解决决三、直直接通通过司司法诉诉讼解解决1.在在司司法诉诉讼过过程中中申请请医疗疗事故故鉴定定2.在在司司法诉诉讼过过程中中申请请司法法鉴定定选择解解决路路径要要考虑虑的六六个因因素医疗事事件的的性质质医疗事事件的的可责责难程程度赔偿数数额的的大小小在卫生生行政政管理理上和和声誉誉上的的影响响对医务务人员员个人人的影影响患方行行为方方式对对医院院的影影响鉴定定机机构构的的选选择择医疗事事故鉴鉴定与与司法法鉴定定的比比较1、组组织的的严谨谨性医医疗事事故鉴鉴定优优于司司法鉴鉴定2、结结论的的法律律适用用性司司法法鉴定定优于于医疗疗事故故鉴定定3、结结论的的倾向向性司司法鉴鉴定的的过错错率高高于医医疗事事故鉴鉴定的的事故故率4、过过程的的繁冗冗度医医疗事事故鉴鉴定程程序更更冗长长5、结结论的的可干干预性性司司法法鉴定定占优优6、对对医方方有利利与否否视视情情况而而定适合选选择医医疗事事故鉴鉴定的的情形形第一种种情况况不可否否认的的医疗疗失误误面临高高额赔赔偿而而希望望避免免可责难难性有有限，，不担担心媒媒体的的关注注不担心心对医医院和和个人人的行行政处处罚第二种种情况况完全没没有医医疗失失误存存在需要有有某种种结论论澄清清别人人的误误解第三种种情况况有失误误存在在，但但一般般认为为不是是医疗疗事故故患方有有可能能在鉴鉴定后后接受受一个个较低低的赔赔偿额额适合选选择司司法鉴鉴定的的情形形第一种种情况况不可否否认的的医疗疗失误误出于规规避行行政处处罚、、保护护当事事医生生或者者医院院声声誉的的考虑虑不希希望定定性为为“事事故””可以接接受较较高的的赔偿偿数额额第二种种情况况没有医医疗失失误存存在希望快快速解解决问问题，，不希希望连连绵累累诉第三种种情况况有失误误存在在，有有被定定为医医疗事事故的的风险险不希望望被扣扣上““事故故”的的帽子子或者者希望望快速速了结结案案件两种赔赔偿计计算方方式的的差距距不大大或者者可以以接受受较较高的的赔偿偿额医疗纠纠纷处处理的的标准准化和和程序序化标准化化医疗疗纠纷纷投诉诉管理理的内内容1、仿仿照病病案模模式建建立医医疗纠纠纷投投诉统统一档档案2、实实现首首次接接待负负责制制和专专人负负责制制3、实实现标标准流流程式式管理理4、建建立投投诉接接待部部门和和临床床科室室的反反馈互互动机机制标准化化医疗疗纠纷纷投诉诉管理理的优优势1、变变医疗疗纠纷纷投诉诉处理理的无无序状状态为为有序序状态态2、实实现投投诉管管理的的高效效率3、为为医疗疗质量量和医医疗安安全管管理提提高基基础材材料4、为为相关关科研研活动动提供供便利利标准化化医疗疗纠纷纷投诉诉管理理的应应用条条件1、适适用范范围适适用用于大大中型型医院院、医医疗总总体水水平较较高的的综合合医院院、或或者承承担较较高医医疗风风险的的专专科科医院院缺点：：成本本高，，灵活活性差差2、人人员素素质专专业业经验验，管管理经经验，，培训训经历历3、制制度保保障关关键键在于于具体体管理理制度度的制制定和和落实实4、体体系保保障领领导导重视视，临临床理理解，，部门门协作作医疗诉诉讼代代理的的专业业化需要解解决的的问题题：医院法法律事事务部部门的的设置置法律顾顾问的的作用用医疗诉诉讼档档案的的规范范化需要解解决的的问题题：建立全全国统统一的的医疗疗诉讼讼档案案模式式协和医医疗安安全管管理的的具具体制制度应应用知情情决决定定制制度度研究的的必要要性旧的手手术同同意制制度存存在法法律上上的涵涵义模模糊和和适用用偏差差，必必须进进行改改进大部分分医学学文书书（病病历资资料））是兼兼具医医学意意义和和法律律意义义的医疗法法律文文书《手术术同意意书》》的法法律意意义明明显重重要于于其医医学意意义旧制度度存在在的问问题对《手手术同同意书书》的的法律律认识识的两两大误误区1.《《手手术同同意书书》是是手术术风险险和责责任由由医生生转移移给病病人的的证明明法律冲冲突：：法定责责任不不能协协议免免除2.《《手手术同同意书书》是是医患患双方方之间间的合合同法律冲冲突：：合同法法第53条条的规规定结果：：使《《手术术同意意书》》在司司法诉诉讼中中丧失失或降降低证证据效效力，，医生生因举举证不不能而而面临临败诉诉风险险知情决决定制制度的的法律律性质质从民事事侵权权角度度讨论论何谓““同意意权””？“同意意权””的真真正涵涵义是是希望望享有有“决决定权权”之之全部部权利利的同同时不不承担担“决决定权权”所所带来来的任任何义义务法律上上只存存在““知情情权””和““决定定权””，联联合构构成““知情情决定定权””韩国的的权利利细分分报告性性说明明义务务指导性性说明明义务务贡献性性说明明义务务（狭义义的知知情义义务））手术同同意书书的法法律性性质手术同同意书书是医医院和和医生生向患患者一一方履履行了了如实实告知知义务务的书书面证证明文文件手术同同意书书的法法律性性质2.手手术术同意意书是是患者者或其其家属属行使使决定定权（（选择择权））的形形式●医务人人员因因其医医学知知识的的优势势对患患者健健康状状况掌掌握主主动权权，应应为解解除患患者病病痛作作出最最佳选选择建建议，，但患患者并并不因因此丧丧失其其独立立自主主地位位●法治社会中中医务人员应应重新认识识其角色定定位手术同意书书的法律性性质3. 手术术同意书是是患者或其其家属因行行使权利而而需承担责责任的书面面依据●法律上权利利与责任的的对应性决决定了患方方作为权利利的拥有和和行使者必必须承担相相应的责任任（风险））●医疗风险与与医疗过失失不同，它它作为一种种客观存在在，不能归归咎于任何何人●所谓“手术术同意书””实际带有有授权性质质，医生作作为被授权权人只对技技术质量负负责，作为为授权者的的病人在期期待医疗利利益的同时时也必须承承担医疗风风险手术同意书书的法律性性质从民事合同同角度讨论论手术同意书书中记录的的可能出现现的风险实实际上就是是不可抗力力在医学以外外的其他合合同中，不不可抗力条条款都是法法定条款，，无须当事事人签字认认可唯独在医疗疗合同中，，仅对于医医方而言，，不可抗力力条款需要要患方知晓晓认可才发发生法律效效力手术同意书书即患方在在签订医疗疗合同时对对于该合同同所涉及的的不可抗力力条款已经经知晓并认认可它作为为医疗合同同的内容的的书面证据据现行《手术术同意书》》的缺陷1、“手术术同意书””的名称和和形式混淆淆了权利义义务关系，，加重了医医生的责任任，所谓““同意权””法律概念念模糊2、内容不不能体现其其法律意义义3、签字对对患者责任任归属不明明确，导致致法律效力力减低手术同意书书的形式改改进建议取消《《手术同意意书》的名名称，代之以由《《手术风险险告知书》》《手术志愿愿申请书》》《手术拒绝绝书》组成的“两两部三段式式”结构手术同意书书的内容改改进1. 手术术风险告知知部分“经过医生生的详细告告知，我已已经充分了了解手术可可能面临的的上述风险险，特此签签字为证””（（签字）提示：“上述所列列风险是指指医务人员员经充分努努力、已尽尽到专业职职责的情况况下仍然难难以避免的的客观风险险，而医务务人员因违违反法律、、法规、规规章、诊疗疗规范等导导致医疗事事故给患者者造成的损损害不在此此列”手术同意书书的内容改改进２．《手术术志愿申请请书》“经过充分分了解手术术相关情况况，我在自自由意志下下，志愿选选择手术治治疗，并且且愿意承担担手术可能能面临的上上述风险，，在此特请请求并委托托授权某某医院为我施施行手术””（签字）手术同意书书的内容改改进３．《手术术拒绝书》》“经过充分分了解手术术相关情况况，我在自自由意志下下，自主决决定拒绝手手术，并且且愿意承担担因不施行行手术而面面临的健康康风险，在在此签字为为证”（签字）北京协和医医院目前的的《手术志志愿书》文文本风险告知部部分：鉴于患者所所患疾病，，需实施本本项手术（（操作），，但本项手手术（操作作）是一种种创伤性医医疗手段，，存在一定定的医疗风风险，特此此郑重向患患者或家属属告知，施施行本项手手术（操作作）的术中中或术后可可能发生的的意外情况况和并发症症，包括但但不限于：：…………如果不进行行手术，患患者可能面面临的风险险是：…………北京协和医医院目前的的《手术志志愿书》文文本手术操作志志愿申请及及授权委托托部分：经过医生的的详细告知知，我已经经充分了解解病情及上上述风险，，并理解这这是目前医医学上难以以避免的风风险，经过过认真考虑虑，我志愿愿选择此项项手术（治治疗），并并有充分的的思想准备备愿意承担担可能面临临的风险。。在此特申申请并授权权委托北京京协和医院院为我施行行此项手术术（操作））。北京协和医医院目前的的《手术志志愿书》文文本手术操作拒拒绝声明部部分经过医生详详细告知，，我已充分分了解病情情及不进行行手术（操操作）可能能发生的后后果。经认认真考虑，，我自主决决定拒绝手手术（操作作）治疗，，并且愿意意承担因不不施行手术术（操作））而发生的的一切后果果。特此签签字声明。。临床应用中中需注意的的要点1、要求签签字人在书书写“我做做以上声明明”字样后后签字2、签字人人原则上是是患者本人人，家属可可以但并非非同时签字字。在患者者本人丧失失行为能力力或因保护护性医疗无无法签字时时，需由其其法定代理理人或者委委托代理人人作为家属属签字非惩罚性信信息通报制制度系统缺陷在在医疗失误误成因中的的权重根据美国研研究院医疗疗质量报告告：很大部分的的不良后果果是可以预预防的绝大部分差差错是由于于系统缺陷陷所导致系统缺陷源源自不完善善的操作程程序和环境境过分指责责责任人无助助于预防同同样差错的的再发生预防之重点点在于更安安全的医疗疗体系建设设信息搜集和和反馈通报报

在医疗疗风险管理理中的必要要性为建立完善善的系统，，必须了解解哪里出了了问题的信信息必须建立一一个有效的的信息搜集集系统搜集系统的的有效性很很大程度上上取决于报报告人的积积极性非惩罚性是是一个好的的信息搜集集系统的关关键搜集到的信信息必须利利用一个发发布平台做做反馈通报报反馈通报应应当具有针针对性非惩罚性信信息通报制制度的设计计实践美国的建议议做法：建立全国的的强制性报报告系统和和自愿性报报告系统严重差错事事故应强制制性按统一一标准逐级级上报鼓励相关机机构建立自自愿报告系系统国会应力保保信息安全全以鼓励相相应机构自自愿申报非惩罚性信信息通报制制度的设计计实践协和拟议中中的做法：：以院内网络络作为信息息搜集平台台允许匿名申申报，即使使实名申报报也在通报报时隐去姓姓名申报系统完完全独立，，不与任何何其他管理理制度相联联系申报人不会会因为申报报本身而受受到惩罚当申报人基基于其他管管理制度需需承担责任任时，其申申报行为可可以作为减减轻行政责责任的情节节考虑申报信息归归类汇总后后按类别发发布非惩罚性信信息通报和和行政机关关所要求的的信息通报报的区别1、法律基基础不同2、设计目目的不同3、强制与与否不同4、对责任任的影响不不同5、两种应应截然分界界重点科室跟跟踪管理制制度高医疗风险险临床科室室的甄别1、从纠纷纷发生数量量统计2、从赔偿偿金额统计计3、从恶劣劣程度统计计4、从病人人满意度统统计5、从理论论上估计（考虑临床床难度、后后果大小、、收费额度度等指标））全面跟踪管管理的必要要性1、一般管管理手段不不足以解决决问题2、同样的的错误不能能重复发生生3、已知的的风险最容容易防范4、最能够够在短期内内见到实效效5、帮助临临床解决实实际难题全面跟踪管管理的方式式探索1、专人负负责2、参加科科室交班、、查房等医医疗活动3、集中培培训医疗风风险防范的的知识和技技巧4、针对发发现的问题题召开全科科室会议找找寻对策5、帮助科科主任完善善科内管理理制度6、发现““重点”风风险人员，，特别关注注7、必要时时对“重点点”风险人人员做出““暂停手术术”等处理理措施医疗责责任保保险制制度医疗责任保保险的必要要性和合理理性1、医疗责任任保险制度符符合医学风险险管理的特点点，有存在的的合理性2、医疗责任任保险制度是是目前全世界界运行最广泛泛和有效的制制度3、国内医疗疗安全形势的的严峻更凸现现了发展责任任保险制度的的必要性医疗责任保险险应用的实际际效果以协和医院一一年来的应用用为例：优势： 减少少了诉讼和鉴鉴定的数量增加了纠纷处处理的渠道部分转移了矛矛盾冲突有助于行政部部门掌握真实实信息缺点： 医疗疗安全的总成成本增加大量矛盾仍然然留在医院恶性矛盾的处处理难度没有有下降医院纠纷处理理人员的工作作量没有下降降对医疗责任保保险的基本评评价医疗责任保险险体系的建立立和完善是分分散医疗风险险和化解医患患纠纷的基本本方向和重要要手段目前的医疗责责任保险制度度还存在诸多多问题影响医疗责任任保险制度发发展的

三个个基本问题（（1）目前医疗责任任保险的被保保险人——““医疗机构””对以经济风风险分担为主主要内容的保保险服务的有有效需求不足足影响医疗责任任保险制度发发展的

三个个基本问题（（2）医疗责任保险险服务的提供供者与接受者者之间，以及及政府主管部部门对保险服服务内容的理理解存在差异异影响医疗责任任保险制度发发展的

三个个基本问题（（3）医疗责任保险险的提供者和和接受者对保保险最终结果果的期待值不不统一，限制制了该保险的的长远发展医疗责任保险险运作的三三个具体问题题（1）关于医疗纠纷纷调处●调处机构和和调处结论的的法律定位●各方利益主主体在调处活活动中的权限限范围●什么人对调调处结论的形形成具有否决决权医疗责任保险险运作的三三个具体问题题（2）关于医疗纠纷纷诉讼●诉讼主体和和赔偿主体●上诉权利是是否转移●法律费用的的承担和由此此引发的道德德风险医疗责任保险险运作的三三个具体问题题（3）对于部分条款款内容的理解解部分条款内容容似乎不具备备可操作性或或存在法律冲冲突例如：对附加加医疗意外责责任保险和附附加医务人员员遭受伤害责责任保险的理理解产生医疗责任任保险相关问问题的原因1、保险所涉涉及的各方利利益主体之间间缺乏充分且且透明的磋商商机制2、政府主管管部门的角色色定位不准确确3、相关政策策不配套解决措施的建建议（1）建立试用期磋磋商谈判机制制●将从从现在在开始始的一一段时时间规规定为为医疗疗责任任保险险的试试用期期●在试试用期期内由由政府府有关关部门门组织织保险险人与与被保保险人人根据据保险险操作作中暴暴露出出的问问题就就保险险条款款和操操作流流程进进行磋磋商和和谈判判●根据据磋商商谈判判的结结果对对保险险内容容做出出必要要修改改解决措措施的的建议议（2）开放保保险市市场●允许许所有有有资资质的的保险险公司司进入入医疗疗责任任保险险市场场●给予予医疗疗机构构和保保险公公司之之间双双向自自主选选择权权解决措措施的的建议议（3）实现医医疗行行政责责任与与民事事赔偿偿责任任的分分离●建立立独立立且统统一的的行政政责任任追究究处罚罚机制制●民事事赔偿偿不作作为追追究行行政责责任的的依据据●有利利于医医疗责责任保保险的的顺利利操作作●有利利于医医患双双方利利益的的保障障解决措措施的的建议议（4）发展医医疗责责任保保险与与鼓励励医疗疗风险险保险险并重重●医院院购买买的医医疗责责任保保险不不能替替代