国际脓毒症和脓毒性休克指南解读课件

国际脓毒症和脓毒性休克

指南解读国际脓毒症和脓毒性休克

指南解读2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读一、定义二、诊断三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读一、定义2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读一、定义1.脓毒症：脓毒症是因感染而引起的宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。每年有数百万人患病，而死亡人数超过患病人数的四分之一。2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读一、定义2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读一、定义2.脓毒性休克：脓毒症的一种形式，脓毒症患者尽管经过充分的液体复苏仍存在持续低血压，需要用升压药维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率。2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读一、定义2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读二、诊断

脓毒症=感染+SOFA>=2分2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读二、诊断2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读二、诊断2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读二、诊断2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读二、诊断2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读二、诊断2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制（二）血流动力学支持与辅助治疗（三）其他支持治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.1脓毒症及脓毒性休克是临床急症，一旦发现立即开始治疗与复苏（强推荐，无证据分级）1.2对脓毒症导致灌注不足者在第一个3h内给予30ml/kg晶体液静脉输入（强推荐，低质量证据）1.3早期液体复苏后应通过反复评估血流动力学状态来指导后续液体复苏（强推荐，无证据分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.4与静态指标相比，推荐使用动态指标来预测液体反应性（弱推荐，低质量证据）1.5对需要血管活性药物治疗的患者，推荐平均动脉压初始目标65mmHg（强推荐，中质量证据）1.6可以将乳酸水平作为组织低灌注的指标，推荐以血乳酸水平正常化为目标指导复苏（弱推荐，低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.7推荐在抗生素应用前恰当留取病原学培养，但不能延误抗生素治疗（强推荐，无证据分级）1.8推荐在识别脓毒症及脓毒症休克1h内尽快应用抗生素（强推荐，中质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.9推荐对脓毒症及脓毒症休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体（强推荐，中质量证据）1.10推荐一旦确定病原体及药敏结果或临床症状充分改善，需将经验性抗生素改为窄谱针对性治疗（强推荐，无证据分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强推荐，无证据分级）1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.13推荐脓毒性休克患者早期经验性联合用药（弱推荐，低质量证据）1.14对于其他多数类型严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不推荐常规持续联合用药（弱推荐，低质量证据）1.15不推荐持续联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症常规治疗（强推荐，中质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证据分级）1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.18对于临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金葡菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程（弱推荐，低质量证据）1.19推荐监测PCT水平，以缩短脓毒症患者的抗生素治疗疗程（弱推荐，低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（二）血流动力学支持与辅助治疗2.1推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗（强推荐，无证据分级）2.2推荐在初始复苏及随后扩容治疗中选用晶体液（强推荐，中质量分级）2.3对需大量晶体液治疗者，可适当补充白蛋白（弱推荐，低质量分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（二）血流动力学支持与辅助治疗2.4不推荐使用羟乙基淀粉进行扩容（强推荐，高质量证据）2.5在液体复苏阶段，与明胶相比，更推荐使用晶体液（弱推荐，低质量分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（二）血流动力学支持与辅助治疗2.6推荐去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐，中质量证据）2.7推荐在去甲基础上加用血管加压素（剂量上限0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或肾上腺素（弱推荐，低质量证据）中的任意一种以达标MAP，或加用血管加压素（弱推荐，低质量证据）以降低去甲的用量。2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（二）血流动力学支持与辅助治疗2.8推荐仅对特定患者（如快速性心律失常风险低、绝对或相对心动过缓者）使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代（弱推荐，低质量证据）2.9不推荐使用小剂量多巴胺以保护肾功能（强推荐，高质量证据）2.10推荐充分液体复苏及血管活性药物后，仍存在持续低灌注者，可使用多巴酚丁胺（弱推荐，低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（二）血流动力学支持与辅助治疗2.11在条件允许下，推荐所有应用升压药物者尽快动脉置管并连续监测血压（弱推荐，极低质量证据）2.12如果充分液体复苏及升压药后血流动力学仍不稳定，推荐静脉使用氢化可的松200mg/d

,好转后逐渐减停，避免突然停药（弱推荐，极低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（三）其他支持治疗3.1推荐除以下情况外：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白<7.0g/dl时才输红细胞（强推荐，高质量证据）3.2不推荐使用促红素用于脓毒症有关的贫血（强推荐，中质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（三）其他支持治疗3.3推荐无明显出血时血小板<10X10~9/L，有明显出血风险时血小板<20X10~9/L时输注血小板，拟进行外科手术或侵入性操作时血小板需>50X10~9/L（弱推荐，极低质量证据）3.4不推荐对脓毒症或脓毒性休克患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，极低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（三）其他支持治疗3.5不推荐对脓毒症或脓毒性休克患者使用抗凝血酶治疗（强推荐，中质量证据）3.6推荐对ICU的脓毒症患者，当连续2次血糖水平>10mmol/L时开始使用胰岛素，血糖控制目标为≤10mmol/L，而非6.1mmol/L（强推荐，高质量证据）3.7推荐1-2h测一次血糖，直到血糖水平基本稳定后改为4h一次（强推荐，无证据分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（三）其他支持治疗3.8推荐对伴有急性肾损伤的脓毒症患者予以肾脏替代治疗（强推荐，高质量证据）3.9对因低灌注导致乳酸血症，且PH>7.15者，不推荐使用碳酸氢钠（弱推荐，中质量证据）3.10无禁忌时，推荐使用低分子肝素预防静脉血栓（强推荐，中质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（三）其他支持治疗3.11推荐可行情况下，药物+机械联合进行静脉血栓预防，药物应用禁忌时，推荐机械预防（弱推荐，低质量证据）3.12推荐对胃肠道出血风险的脓毒症患者进行应激性溃疡预防，推荐使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂均可（弱推荐，低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（三）其他支持治疗3.13对于能耐受肠内营养者，不推荐早期使用肠外营养或联合使用肠内肠外营养，而是早期启动肠内营养（强推荐，中质量证据）3.14如果早期肠内营养不可行，在前7天推荐使用静脉葡萄糖结合可耐受的肠内营养，不推荐早期使用肠外营养或联合使用肠内肠外营养，（强推荐，中质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（三）其他支持治疗3.14对于喂养不耐受，建议使用促胃肠动力药（弱推荐，低质量证据）3.15不推荐使用omega-3脂肪酸加强免疫（强推荐，低质量证据）3.16不推荐使用谷氨酰胺及使用静脉补硒（强推荐，中质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（三）其他支持治疗3.17对于脓毒症诱导的ARDS机械通气详见相关ARDS指南2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗谢谢！谢谢！国际脓毒症和脓毒性休克

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指南解读2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读一、定义二、诊断三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读一、定义2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读一、定义1.脓毒症：脓毒症是因感染而引起的宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。每年有数百万人患病，而死亡人数超过患病人数的四分之一。2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读一、定义2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读一、定义2.脓毒性休克：脓毒症的一种形式，脓毒症患者尽管经过充分的液体复苏仍存在持续低血压，需要用升压药维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率。2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读一、定义2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读二、诊断

脓毒症=感染+SOFA>=2分2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读二、诊断2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读二、诊断2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读二、诊断2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读二、诊断2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读二、诊断2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制（二）血流动力学支持与辅助治疗（三）其他支持治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.1脓毒症及脓毒性休克是临床急症，一旦发现立即开始治疗与复苏（强推荐，无证据分级）1.2对脓毒症导致灌注不足者在第一个3h内给予30ml/kg晶体液静脉输入（强推荐，低质量证据）1.3早期液体复苏后应通过反复评估血流动力学状态来指导后续液体复苏（强推荐，无证据分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.4与静态指标相比，推荐使用动态指标来预测液体反应性（弱推荐，低质量证据）1.5对需要血管活性药物治疗的患者，推荐平均动脉压初始目标65mmHg（强推荐，中质量证据）1.6可以将乳酸水平作为组织低灌注的指标，推荐以血乳酸水平正常化为目标指导复苏（弱推荐，低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.7推荐在抗生素应用前恰当留取病原学培养，但不能延误抗生素治疗（强推荐，无证据分级）1.8推荐在识别脓毒症及脓毒症休克1h内尽快应用抗生素（强推荐，中质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.9推荐对脓毒症及脓毒症休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体（强推荐，中质量证据）1.10推荐一旦确定病原体及药敏结果或临床症状充分改善，需将经验性抗生素改为窄谱针对性治疗（强推荐，无证据分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强推荐，无证据分级）1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.13推荐脓毒性休克患者早期经验性联合用药（弱推荐，低质量证据）1.14对于其他多数类型严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不推荐常规持续联合用药（弱推荐，低质量证据）1.15不推荐持续联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症常规治疗（强推荐，中质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证据分级）1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.18对于临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金葡菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程（弱推荐，低质量证据）1.19推荐监测PCT水平，以缩短脓毒症患者的抗生素治疗疗程（弱推荐，低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（一）初始液体复苏与感染控制1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（二）血流动力学支持与辅助治疗2.1推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗（强推荐，无证据分级）2.2推荐在初始复苏及随后扩容治疗中选用晶体液（强推荐，中质量分级）2.3对需大量晶体液治疗者，可适当补充白蛋白（弱推荐，低质量分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（二）血流动力学支持与辅助治疗2.4不推荐使用羟乙基淀粉进行扩容（强推荐，高质量证据）2.5在液体复苏阶段，与明胶相比，更推荐使用晶体液（弱推荐，低质量分级）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（二）血流动力学支持与辅助治疗2.6推荐去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐，中质量证据）2.7推荐在去甲基础上加用血管加压素（剂量上限0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或肾上腺素（弱推荐，低质量证据）中的任意一种以达标MAP，或加用血管加压素（弱推荐，低质量证据）以降低去甲的用量。2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（二）血流动力学支持与辅助治疗2.8推荐仅对特定患者（如快速性心律失常风险低、绝对或相对心动过缓者）使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代（弱推荐，低质量证据）2.9不推荐使用小剂量多巴胺以保护肾功能（强推荐，高质量证据）2.10推荐充分液体复苏及血管活性药物后，仍存在持续低灌注者，可使用多巴酚丁胺（弱推荐，低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（二）血流动力学支持与辅助治疗2.11在条件允许下，推荐所有应用升压药物者尽快动脉置管并连续监测血压（弱推荐，极低质量证据）2.12如果充分液体复苏及升压药后血流动力学仍不稳定，推荐静脉使用氢化可的松200mg/d

,好转后逐渐减停，避免突然停药（弱推荐，极低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（三）其他支持治疗3.1推荐除以下情况外：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白<7.0g/dl时才输红细胞（强推荐，高质量证据）3.2不推荐使用促红素用于脓毒症有关的贫血（强推荐，中质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（三）其他支持治疗3.3推荐无明显出血时血小板<10X10~9/L，有明显出血风险时血小板<20X10~9/L时输注血小板，拟进行外科手术或侵入性操作时血小板需>50X10~9/L（弱推荐，极低质量证据）3.4不推荐对脓毒症或脓毒性休克患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，极低质量证据）2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读三、治疗（三）其他支持治疗3.5不推荐对脓毒症或脓毒性休克患者使用抗凝血酶治疗（强推荐，中质量证据）3.6推荐对ICU的脓毒症患者，当连续2次血糖水平>10mmol/L时开始使用胰岛素，血糖控制