阿片类药物不良反应及处理课件

阿片类药物不良反应及处理2022/12/21阿片类药物不良反应及处理阿片类药物不良反应及处理2022/12/14阿片类药物不良反1癌性疼痛治疗现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨30-50%的癌症患者在积极治疗期，70-90%的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世在我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛阿片类药物不良反应及处理癌性疼痛治疗现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡602贯彻癌症止痛存在的问题

因素：担心药物成瘾担心不良反应重视不足担心药物流失缺乏知识方法

被调查人数2265811825807832

%46.016.529.117.527.4

中国癌症疼痛现状调查报告2005阿片类药物不良反应及处理贯彻癌症止痛存在的问题阿片类药物不良反应及处理3899位患者对止痛药物的经济承受能力

药费报销情况%患者经济承受能力%

全部报销15.2不成问题11.7部分报销51.4基本可负担39.3完全自费31.1困难或非常困难49.1其他2.2

中国癌症疼痛现状调查报告2005阿片类药物不良反应及处理899位患者对止痛药物的经济承受能力阿片类药物不良反4WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％阿片类药物不良反应及处理WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术硬膜5第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西乐葆)万络第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级阿片类药物不良反应及处理第一阶梯第二阶梯中国市场上常见的镇痛药分级阿片类药物不良反应6三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节阿片类药物不良反应及处理三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物强阿7WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径

(摘自：最新姑息医学牛津教科书）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)阿片类药物不良反应及处理WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径阿片类药物不良反应及8吗啡剂量滴定方法阿片类药物不良反应及处理吗啡剂量滴定方法阿片类药物不良反应及处理9MST剂量滴定方法例：重度疼痛患者初始剂量的确定MSContin30mgq12h按时给药+必要时=次日按时剂量d1MS30mgq12hd1prn速效10mg×2×3次总量MS120mgd260mgq12hd2prn速效10mg×4×3次总量MS240mgd3120mgq12h合适剂量充分镇痛副作用可忍受阿片类药物不良反应及处理MST剂量滴定方法例：重度疼痛患者阿片类药物不良反应及处理10利用剂量转换公式：口服吗啡日剂量(mg)×1/2=芬太尼贴剂ug/hq72h如:口服吗啡180mg/d×1/2＝180000ug/100/24＝芬太尼贴剂ug/hq72h＝75ug/hq72h起始剂量为25ug/h阿片类药物不良反应及处理利用剂量转换公式：起始剂量为25ug/h阿片类药物不良反应及11“天花板效应”与阿片类药物“轮换”

CeilingEffect理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。阿片类药物不良反应及处理“天花板效应”与阿片类药物“轮换”

CeilingEffe12

当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析当应用阿片类药物出现不良反应时立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗目前常见的误区阿片类药物不良反应及处理当病人出现阿片样不良反应时目前常见的误区阿片类药物不良反应1314胃肠道症状自主神经系统中枢神经系统皮肤恶心、呕吐、便秘口干症、尿潴留、体位性低血压嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、痛觉过敏

瘙痒、多汗阿片类药物不良反应一览表阿片类药物不良反应及处理14胃肠道症状自主神经系统中枢神经系统皮肤恶心、呕吐、便秘口14消化系统恶心、呕吐发生机制：药物刺激延髓化学感受器体位性低血压药物直接作用于胃肠道处理办法：使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等阿片类药物不良反应及处理消化系统阿片类药物不良反应及处理15消化系统便秘发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理办法：足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药口服小剂量纳洛酮可部分缓解。便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异阿片类药物不良反应及处理消化系统阿片类药物不良反应及处理16呼吸系统呼吸抑制发生机制：阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性常为呼吸频率减慢处理办法：疼痛是呼吸抑制的兴奋剂强刺激可诱发呼吸严重呼吸抑制纳洛酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直至2.0mg，6小时需重复一次如与多瑞吉的使用有关，需观察24小时吸氧、人工呼吸阿片类药物不良反应及处理呼吸系统阿片类药物不良反应及处理17中枢神经系统镇静作用镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用处理办法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药排除脑转移或合并使用镇静药重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。阿片类药物不良反应及处理中枢神经系统阿片类药物不良反应及处理18泌尿系统尿潴留－短期耐受发生机制：影响抗利尿激素的释放尿道平滑肌痉挛处理办法：膀胱区按摩导尿阿片类药物不良反应及处理泌尿系统阿片类药物不良反应及处理19阿片类药物不良反应鉴别要点-1

鉴别的重要性：在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗阿片类药物不良反应及处理阿片类药物不良反应鉴别要点-1鉴别的重要性：阿片类药物不良20鉴别的方法：对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释阿片类药物不良反应鉴别要点-2

阿片类药物不良反应及处理阿片类药物不良反应鉴别要点-2阿片类药物不良反应及处理21伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况并发症不良反应中枢神经系统脑转移瘤Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤脑血管意外硬膜外出血代谢因素脱水高钙血症甲状旁腺功能减退肾功衰竭肝功衰竭缺氧脓毒血症/感染机械因素肠梗阻医源性因素三环抗抑郁药苯二氮卓类药物抗生素长春碱Flutamide皮质类固醇非甾体类抗炎制剂化疗药物放疗嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐便秘便秘兴奋、谵语嗜睡、恶心恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡阿片类药物不良反应及处理伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况并发症不良反应中枢神经系22基本原则首先，分清引起不良反应的原因：是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用存在其它合并症，应该进行积极处理确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：降低吗啡剂量针对不良反应进行对症治疗阿片类药物的相互转化改变给药途径阿片类药物不良反应及处理基本原则首先，分清引起不良反应的原因：阿片类药物不良反应及处23降低吗啡剂量

降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降低25%-50%如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法阿片类药物不良反应及处理降低吗啡剂量降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应24协同方法—加用非阿片类止痛剂

很多前瞻性研究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者的方便性Ref:1.JoishySK,WalshD.JPainSymptomManage16:334-339,19982.MinottiV,etal.Pain74:133-137,1998阿片类药物不良反应及处理协同方法—加用非阿片类止痛剂很多前瞻性研究表明：非甾体25协同方法—加用适当的辅助药物辅助药物定义：针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下也可以起到辅助止痛作用不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应

Ref:.PortenoyRK.HematolOncolClinNorthAm10:103-119,1996阿片类药物不良反应及处理协同方法—加用适当的辅助药物辅助药物定义：Ref:.P26镇痛治疗的新理念平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展。单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。阿片类药物不良反应及处理镇痛治疗的新理念平衡镇痛与多模式镇痛的倡导阿片类药物不良反应27演讲完毕，谢谢听讲!再见，seeyouagain3rew2022/12/21阿片类药物不良反应及处理演讲完毕，谢谢听讲!再见，seeyouagain3rew28阿片类药物不良反应及处理2022/12/21阿片类药物不良反应及处理阿片类药物不良反应及处理2022/12/14阿片类药物不良反29癌性疼痛治疗现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨30-50%的癌症患者在积极治疗期，70-90%的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世在我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛阿片类药物不良反应及处理癌性疼痛治疗现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡6030贯彻癌症止痛存在的问题

因素：担心药物成瘾担心不良反应重视不足担心药物流失缺乏知识方法

被调查人数2265811825807832

%46.016.529.117.527.4

中国癌症疼痛现状调查报告2005阿片类药物不良反应及处理贯彻癌症止痛存在的问题阿片类药物不良反应及处理31899位患者对止痛药物的经济承受能力

药费报销情况%患者经济承受能力%

全部报销15.2不成问题11.7部分报销51.4基本可负担39.3完全自费31.1困难或非常困难49.1其他2.2

中国癌症疼痛现状调查报告2005阿片类药物不良反应及处理899位患者对止痛药物的经济承受能力阿片类药物不良反32WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％阿片类药物不良反应及处理WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术硬膜33第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西乐葆)万络第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级阿片类药物不良反应及处理第一阶梯第二阶梯中国市场上常见的镇痛药分级阿片类药物不良反应34三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节阿片类药物不良反应及处理三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物强阿35WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径

(摘自：最新姑息医学牛津教科书）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)阿片类药物不良反应及处理WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径阿片类药物不良反应及36吗啡剂量滴定方法阿片类药物不良反应及处理吗啡剂量滴定方法阿片类药物不良反应及处理37MST剂量滴定方法例：重度疼痛患者初始剂量的确定MSContin30mgq12h按时给药+必要时=次日按时剂量d1MS30mgq12hd1prn速效10mg×2×3次总量MS120mgd260mgq12hd2prn速效10mg×4×3次总量MS240mgd3120mgq12h合适剂量充分镇痛副作用可忍受阿片类药物不良反应及处理MST剂量滴定方法例：重度疼痛患者阿片类药物不良反应及处理38利用剂量转换公式：口服吗啡日剂量(mg)×1/2=芬太尼贴剂ug/hq72h如:口服吗啡180mg/d×1/2＝180000ug/100/24＝芬太尼贴剂ug/hq72h＝75ug/hq72h起始剂量为25ug/h阿片类药物不良反应及处理利用剂量转换公式：起始剂量为25ug/h阿片类药物不良反应及39“天花板效应”与阿片类药物“轮换”

CeilingEffect理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。阿片类药物不良反应及处理“天花板效应”与阿片类药物“轮换”

CeilingEffe40

当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析当应用阿片类药物出现不良反应时立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗目前常见的误区阿片类药物不良反应及处理当病人出现阿片样不良反应时目前常见的误区阿片类药物不良反应4142胃肠道症状自主神经系统中枢神经系统皮肤恶心、呕吐、便秘口干症、尿潴留、体位性低血压嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、痛觉过敏

瘙痒、多汗阿片类药物不良反应一览表阿片类药物不良反应及处理14胃肠道症状自主神经系统中枢神经系统皮肤恶心、呕吐、便秘口42消化系统恶心、呕吐发生机制：药物刺激延髓化学感受器体位性低血压药物直接作用于胃肠道处理办法：使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等阿片类药物不良反应及处理消化系统阿片类药物不良反应及处理43消化系统便秘发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理办法：足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药口服小剂量纳洛酮可部分缓解。便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异阿片类药物不良反应及处理消化系统阿片类药物不良反应及处理44呼吸系统呼吸抑制发生机制：阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性常为呼吸频率减慢处理办法：疼痛是呼吸抑制的兴奋剂强刺激可诱发呼吸严重呼吸抑制纳洛酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直至2.0mg，6小时需重复一次如与多瑞吉的使用有关，需观察24小时吸氧、人工呼吸阿片类药物不良反应及处理呼吸系统阿片类药物不良反应及处理45中枢神经系统镇静作用镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用处理办法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药排除脑转移或合并使用镇静药重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。阿片类药物不良反应及处理中枢神经系统阿片类药物不良反应及处理46泌尿系统尿潴留－短期耐受发生机制：影响抗利尿激素的释放尿道平滑肌痉挛处理办法：膀胱区按摩导尿阿片类药物不良反应及处理泌尿系统阿片类药物不良反应及处理47阿片类药物不良反应鉴别要点-1

鉴别的重要性：在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗阿片类药物不良反应及处理阿片类药物不良反应鉴别要点-1鉴别的重要性：阿片类药物不良48鉴别的方法：对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释阿片类药物不良反应鉴别要点-2

阿片类药物不良反应及处理阿片类药物不良反应鉴别要点-2阿片类药物不良反应及处理49伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况并发症不良反应中枢神经系统脑转移瘤Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤脑血管意外硬膜外出血代谢因素脱水高钙血症甲状旁腺功能减退肾功衰竭肝功衰竭缺氧脓毒血症/感染机械因素肠梗阻医源性因素三环抗抑郁药苯二氮卓类药物抗生素长春碱Flutamide皮质类固醇非甾体类抗炎制剂化疗药物放疗嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐便秘