诊断学第四章咳嗽咳痰呼吸困难实用课件

诊断学第四章咳嗽咳痰呼吸困难文档诊断学第四章咳嗽咳痰呼吸困难文档1咳嗽的并发症气压伤气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜破裂心血管晕厥、黏膜下静脉破裂、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞肌肉骨骼呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科伤口裂开、疝气其他精神上的痛苦、恶心呕吐、尿失禁咳嗽的并发症气压伤气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜破裂2炎症、淤血、物理因素、化学因素、过敏因素鼻咽喉气管支气管黏膜肺泡胸膜脑耳内脏迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经延髓咳嗽中枢喉下神经咽肌、声门咳嗽膈神经脊神经膈肌肋间肌、腹肌缓激肽（ACEI类药物）、多肽（颈动脉炎大脑皮质发生机制炎症、淤血、物理因素、化学因素、过敏因素鼻咽喉气管支气管3咳嗽的病因呼吸道疾病鼻炎、咽炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺癌、肺结核、肺间质纤维化等。喉部杓状间隙及气管分叉部最敏感。呼吸道感染是最常见的原因咳嗽的病因呼吸道疾病鼻炎、咽炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺癌、4胸膜疾病胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、胸穿等。胸膜疾病胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、胸穿等。5咳嗽的病因心血管疾病左心衰竭、肺水肿、肺栓塞、二尖瓣狭窄。中枢神经因素脑炎、脑膜炎、脑出血、精神性咳嗽等。其他耵聍、膈肌受刺激、药物（ACEI类药）、胃食道反流等等。咳嗽的病因心血管疾病左心衰竭、肺水肿、肺栓塞、二尖瓣狭窄。6临床表现咳嗽的性质干性咳嗽上呼吸道急性炎症、喉结核、急性支气管炎、气管受压、胸膜炎、肺间质纤维化、二尖瓣狭窄等。湿性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、支气管胸膜瘘等。临床表现咳嗽的性质7临床表现咳嗽的时间与节律按持续时间分1.急性咳嗽急性呼吸道感染、吸入刺激性气体2.慢性咳嗽慢支、支扩3.亚急性咳嗽感冒后咳嗽4.发作性咳嗽气管受压、百日咳、哮喘临床表现咳嗽的时间与节律8肺淤血致毛细血管破裂—小量咯血有，柏油样黑便，呕血后可持续数日肺循环压力增高呼吸中枢反射性刺激夜间咳嗽左心衰、肺结核伴咯血:肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿心血管晕厥、黏膜下静脉破裂、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞机制活动时机体耗氧量增加，加重心脏负荷。混合性呼吸困难，与体位、活动有关（端坐体位呼吸）湿性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、支气管胸膜瘘等。咽肌、声门（1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。伴呼吸困难COPD、胸水、肺水肿原因呼吸面积减少，换气功能障碍。干性咳嗽上呼吸道急性炎症、喉结核、急性支气管炎、气管受压、胸膜炎、肺间质纤维化、二尖瓣狭窄等。红细胞携氧量下降，血氧含量下降。中等量（100500ml/24h）肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄支气管黏膜下支气管静脉曲张破裂—大咯血③淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少临床表现咳嗽的节律性昼夜节律晨间咳嗽慢支、支扩、肺脓肿夜间咳嗽左心衰、肺结核2.季节规律慢支冬春季节咳嗽多肺淤血致毛细血管破裂—小量咯血临床表现咳嗽的节律性9临床表现咳嗽的加重与缓解因素1.体位变化心衰、气管内肿瘤2.刺激性因素哮喘临床表现咳嗽的加重与缓解因素10临床表现咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹金属音调咳嗽气管受压迫狭窄如肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤鸡鸣样咳嗽百日咳、会厌炎、气管受压咳嗽声音低或无声极度衰弱、肺结核临床表现咳嗽的音色11咳痰的概念是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排除体外的病态表现。咳痰的概念是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排除体外的病态12痰液的形成

生物性（细菌、病毒等）致病因素物理性（异物、外伤、放射线）化学性（有毒气体、胃酸等）过敏性（尘螨、花粉、药物）呼吸道黏膜与肺泡病变（充血、水肿、毛细血管通透性增加、腺体及杯状细胞分泌增加）

气道肺泡内渗出、漏出、黏液、浆液、组织坏死吸入的尘埃、微生物痰痰液的形成13临床表现1、痰的性状黏液性痰浆液性痰黏液脓性痰脓性痰血性痰临床表现1、痰的性状142、痰的量量少急性气道炎症量多支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘静置后可出现分层上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑。弥漫性肺泡癌日咳痰可达数百至上千毫升浆液泡沫样痰。2、痰的量量少急性气道炎症15呼吸道疾病鼻炎、咽炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺癌、肺结核、肺间质纤维化等。右心衰竭呼吸困难由于右心功能不全，体循环瘀血所致。迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经患者感到空气不足，呼吸费力。白血病、凝血物质缺乏体病特点活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。特点吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。⑸膈肌运动障碍膈麻痹、大量腹水（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。急性传染病流行性出血热、钩端螺旋伴咯血:肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿咖啡色、暗红，出血多时可鲜红小儿—先天性疾病、肺含铁血黄素沉着常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。第五节咯血

hemoptysis喉返神经麻痹大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100500ml)—肺结核空洞、支气管扩张、二尖瓣狭窄、慢性肺脓肿气管受压（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。3、痰的气味一般的痰无臭味厌氧菌感染时有恶臭呼吸道疾病鼻炎、咽炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺癌、肺结核、肺164、痰的颜色绿色粘痰见于绿脓杆菌感染痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出，见于白色念珠菌感染粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎巧克力色脓痰见于肺阿米巴病灰黑色痰见于尘肺4、痰的颜色绿色粘痰见于绿脓杆菌感染17几种特征性痰液铁锈色痰肺炎球菌肺炎黄绿色或翠绿色痰铜绿假单胞菌砖红色胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌棕褐色痰阿米巴恶臭痰厌氧菌几种特征性痰液铁锈色痰肺炎球菌肺炎18伴随症状伴发热多见于感染性疾病伴胸痛:肺栓塞，自发性气胸，肺炎等伴呼吸困难COPD、胸水、肺水肿伴咯血:肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿伴大量脓痰支扩、肺囊肿伴感染等伴哮鸣音COPD，哮喘伴杵状指支扩、哮喘、肺癌伴随症状伴发热多见于感染性疾病19问诊要点发病性别及年龄咳嗽的程度与音色咳嗽伴随症状问诊要点发病性别及年龄20第五节咯血

hemoptysis第五节咯血

he21概述定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排除称为咯血。咯血的鉴别与口腔、鼻、咽部位出血的鉴别概述定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排除称为咯血。22与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胆道出血出血前症状咽痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红咖啡色、暗红，出血多时可鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液血液PH值碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，柏油样黑便，呕血后可持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、肺脓肿、心脏病消23病因与机制支气管病变病因支气管扩张、肺癌、支气管结核多见；少见者有支气管结石、支气管腺瘤机制炎症、肿瘤、结石损伤支气管黏膜，使毛细血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出血病因与机制支气管病变24病因与机制肺部病变病因肺结核、肺脓肿、肺炎常见，肺栓塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）肺结核咯血机制病变使毛细血管通透性增高—痰血、血点、小血块病变侵蚀小血管使其破裂—中等量咯血空洞内小动脉瘤破裂、结核性支气管扩张形成动静脉瘘破裂—大咯血病因与机制肺部病变25病因与机制心血管病变病因二尖瓣狭窄常见，其他如肺栓塞、肺动脉高压、高血压等机制肺淤血致毛细血管破裂—小量咯血支气管黏膜下支气管静脉曲张破裂—大咯血急性肺水肿—浆液性粉红色泡沫痰病因与机制心血管病变26风湿性疾病SLE、结节性动脉炎、心血管晕厥、黏膜下静脉破裂、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞黄绿色或翠绿色痰铜绿假单胞菌（3）重症颅脑疾患引起，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等。①右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。痰中带血—肺癌、慢性支气管炎混合性呼吸困难，与体位、活动有关（端坐体位呼吸）（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。咳嗽声音嘶哑声带炎、喉炎、喉癌、湿性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、支气管胸膜瘘等。咽肌、声门上腹部不适、恶心、呕吐迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经（4）精神或心理因素引起，如癔症。炎症、淤血、物理因素、化学因素、过敏因素混合性呼吸困难，与体位、活动有关（端坐体位呼吸）（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。夜间咳嗽左心衰、肺结核病因与机制其他出血性疾病血小板减少性紫癜、白血病、凝血物质缺乏急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病风湿性疾病SLE、结节性动脉炎、Wegener肉芽肿子宫内膜异位症风湿性疾病SLE、结节性动脉炎、病因与机制其他27临床表现年龄小儿—先天性疾病、肺含铁血黄素沉着症轻壮年—支气管扩张、肺结核、二尖狭窄大于40岁有吸烟史者—肺癌临床表现年龄28金属音调咳嗽气管受压迫狭窄如肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤肌肉骨骼呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科伤口裂开、疝气肺淤血致毛细血管破裂—小量咯血支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经夜间咳嗽左心衰、肺结核痰中带血—肺癌、慢性支气管炎定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排除称为咯血。与口腔、鼻、咽部位出血的鉴别原因呼吸面积减少，换气功能障碍。气管受压大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100500ml)—肺结核空洞、支气管扩张、二尖瓣狭窄、慢性肺脓肿痰中带血—肺癌、慢性支气管炎肺淤血致毛细血管破裂—小量咯血特点吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。出血性疾病血小板减少性紫癜、①右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢原因呼吸面积减少，换气功能障碍。⑵肺疾病肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化特点活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。（4）精神或心理因素引起，如癔症。临床表现咯血量痰中带血—肺癌、慢性支气管炎小量咯血（<100ml/24h）肺结核、肺脓肿、肺癌、肺炎中等量（100500ml/24h）肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100500ml)—肺结核空洞、支气管扩张、二尖瓣狭窄、慢性肺脓肿金属音调咳嗽气管受压迫狭窄如肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤临床表现29临床表现颜色与性状鲜红色—肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病脓血性—提示感染性病变暗红色—二尖瓣狭窄、肺栓塞紫黑色—陈旧性出血临床表现颜色与性状30伴随症状伴发热伴胸痛伴呛咳伴脓痰伴皮肤粘膜出血伴杵状指伴黄疸伴随症状伴发热31问诊要点确定是否咯血发病年龄及咯血性状伴随症状个人史问诊要点确定是否咯血32呼吸困难dyspnea呼吸困难33常见症状呼吸困难

患者感到空气不足，呼吸费力。健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。常见症状呼吸困难患者感到空气不足，呼吸费力。34常见症状呼吸困难病因呼吸系统疾病⑴气道阻塞哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤⑵肺疾病肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化⑶胸廓疾病气胸、大量胸腔积液⑷神经肌肉疾病重症肌无力⑸膈肌运动障碍膈麻痹、大量腹水心血管系统疾病心衰、心包压塞其他中毒、血液病、呼吸中枢疾患常见症状呼吸困难病因35病因中毒神经精神性疾病血液病病因中毒36常见症状呼吸困难肺源性呼吸困难由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难常见症状呼吸困难肺源性呼吸困难由于呼吸系统疾病引起的通37常见症状呼吸困难吸气性呼吸困难原因喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。特点吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。常见疾病喉部疾病，支气管肿瘤、异物或气管受压常见症状呼吸困难吸气性呼吸困难38常见症状呼吸困难呼气性呼吸困难原因肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞，可有哮鸣音。特点呼气费力，呼气时间延长、缓慢常伴哮鸣音。常见疾病支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。常见症状呼吸困难呼气性呼吸困难39原因呼吸面积减少，换气功能障碍。（1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。原因呼吸面积减少，换气功能障碍。其他中毒、血液病、呼吸中枢疾患咖啡色、暗红，出血多时可鲜红特点吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。小儿—先天性疾病、肺含铁血黄素沉着常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。机制肺淤血，弥散下降病因支气管扩张、肺癌、支气管结核多见；黄绿色或翠绿色痰铜绿假单胞菌⑷神经肌肉疾病重症肌无力迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经⑵肺疾病肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化（1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。心血管晕厥、黏膜下静脉破裂、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞右心衰竭呼吸困难由于右心功能不全，体循环瘀血所致。中等量（100500ml/24h）肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄常见症状呼吸困难混合性呼吸困难原因呼吸面积减少，换气功能障碍。特点吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。常见疾病重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸，原因呼吸面积减少，换气功能障碍。常见症状呼吸困难混合性呼吸困40常见症状呼吸困难心源性呼吸困难左心或右心衰竭引起。

左心衰竭呼吸困难机制肺淤血，弥散下降肺泡弹性下降肺活量减少肺泡张力增高刺激牵张感受器－迷走神经－呼吸中枢肺循环压力增高呼吸中枢反射性刺激劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿心源性哮喘常见症状呼吸困难心源性呼吸困难左心或右心衰竭引起41呼吸困难特点有心脏病基础混合性呼吸困难，与体位、活动有关（端坐体位呼吸）两肺底或全肺湿罗音强心、利尿、扩血管后好转呼吸困难特点有心脏病基础42常见症状呼吸困难劳力性呼吸困难呼吸困难的程度与体力负荷有关。机制活动时机体耗氧量增加，加重心脏负荷。特点活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。见于心功能不全的早期。常见症状呼吸困难劳力性呼吸困难呼吸困难的程度与体力负荷有关。43常见症状呼吸困难夜间阵发性呼吸困难熟睡1－2小时发生。机制①迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低②小支气管收缩，肺泡通气减少③仰卧位肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重④呼吸中枢敏感性降低，淤血加重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢特点熟睡发生，咳嗽、坐起后10－30min症状消失，伴有喘鸣。常见症状呼吸困难夜间阵发性呼吸困难熟睡1－2小时发生。44常见症状呼吸困难急性肺水肿急性重度左心衰，肺静脉压突然增高、肺水肿导致。面色苍白、紫绀、四肢湿冷、奔马律、大量白色或粉红色泡沫痰从口鼻涌出，需紧急抢救。心源性哮喘（cardiacasthma）呼吸困难发作生时，高度气喘、哮鸣声，面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部大量湿性啰音，心率增快，奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。常见症状呼吸困难急性肺水肿急性重度左心衰，肺静脉压突然增高、45常见症状呼吸困难右心衰竭呼吸困难由于右心功能不全，体循环瘀血所致。机制①右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢②血氧含量低，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢③淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少常见疾病慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎常见症状呼吸困难右心衰竭呼吸困难由于右心功能不全，体循环瘀血46常见症状呼吸困难其他类型呼吸困难（1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。特点呼吸深长规则，伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。特点呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。常见症状呼吸困难其他类型呼吸困难47常见症状呼吸困难（3）重症颅脑疾患引起，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等。特点颅内压增高，呼吸变慢变深，呼吸节律的异常。（4）精神或心理因素引起，如癔症。特点呼吸浅快，1分钟可达60～100次，常因通气过度发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐溺，严重时可有意识障碍。常见症状呼吸困难（3）重症颅脑疾患引起，如颅脑外伤、脑出血、48血源性呼吸困难红细胞携氧量下降，血氧含量下降。见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症低血压休克血源性呼吸困难红细胞携氧量下降，血氧含量下降。49诊断学第四章咳嗽咳痰呼吸困难文档诊断学第四章咳嗽咳痰呼吸困难文档50咳嗽的并发症气压伤气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜破裂心血管晕厥、黏膜下静脉破裂、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞肌肉骨骼呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科伤口裂开、疝气其他精神上的痛苦、恶心呕吐、尿失禁咳嗽的并发症气压伤气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜破裂51炎症、淤血、物理因素、化学因素、过敏因素鼻咽喉气管支气管黏膜肺泡胸膜脑耳内脏迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经延髓咳嗽中枢喉下神经咽肌、声门咳嗽膈神经脊神经膈肌肋间肌、腹肌缓激肽（ACEI类药物）、多肽（颈动脉炎大脑皮质发生机制炎症、淤血、物理因素、化学因素、过敏因素鼻咽喉气管支气管52咳嗽的病因呼吸道疾病鼻炎、咽炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺癌、肺结核、肺间质纤维化等。喉部杓状间隙及气管分叉部最敏感。呼吸道感染是最常见的原因咳嗽的病因呼吸道疾病鼻炎、咽炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺癌、53胸膜疾病胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、胸穿等。胸膜疾病胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、胸穿等。54咳嗽的病因心血管疾病左心衰竭、肺水肿、肺栓塞、二尖瓣狭窄。中枢神经因素脑炎、脑膜炎、脑出血、精神性咳嗽等。其他耵聍、膈肌受刺激、药物（ACEI类药）、胃食道反流等等。咳嗽的病因心血管疾病左心衰竭、肺水肿、肺栓塞、二尖瓣狭窄。55临床表现咳嗽的性质干性咳嗽上呼吸道急性炎症、喉结核、急性支气管炎、气管受压、胸膜炎、肺间质纤维化、二尖瓣狭窄等。湿性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、支气管胸膜瘘等。临床表现咳嗽的性质56临床表现咳嗽的时间与节律按持续时间分1.急性咳嗽急性呼吸道感染、吸入刺激性气体2.慢性咳嗽慢支、支扩3.亚急性咳嗽感冒后咳嗽4.发作性咳嗽气管受压、百日咳、哮喘临床表现咳嗽的时间与节律57肺淤血致毛细血管破裂—小量咯血有，柏油样黑便，呕血后可持续数日肺循环压力增高呼吸中枢反射性刺激夜间咳嗽左心衰、肺结核伴咯血:肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿心血管晕厥、黏膜下静脉破裂、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞机制活动时机体耗氧量增加，加重心脏负荷。混合性呼吸困难，与体位、活动有关（端坐体位呼吸）湿性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、支气管胸膜瘘等。咽肌、声门（1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。伴呼吸困难COPD、胸水、肺水肿原因呼吸面积减少，换气功能障碍。干性咳嗽上呼吸道急性炎症、喉结核、急性支气管炎、气管受压、胸膜炎、肺间质纤维化、二尖瓣狭窄等。红细胞携氧量下降，血氧含量下降。中等量（100500ml/24h）肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄支气管黏膜下支气管静脉曲张破裂—大咯血③淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少临床表现咳嗽的节律性昼夜节律晨间咳嗽慢支、支扩、肺脓肿夜间咳嗽左心衰、肺结核2.季节规律慢支冬春季节咳嗽多肺淤血致毛细血管破裂—小量咯血临床表现咳嗽的节律性58临床表现咳嗽的加重与缓解因素1.体位变化心衰、气管内肿瘤2.刺激性因素哮喘临床表现咳嗽的加重与缓解因素59临床表现咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹金属音调咳嗽气管受压迫狭窄如肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤鸡鸣样咳嗽百日咳、会厌炎、气管受压咳嗽声音低或无声极度衰弱、肺结核临床表现咳嗽的音色60咳痰的概念是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排除体外的病态表现。咳痰的概念是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排除体外的病态61痰液的形成

生物性（细菌、病毒等）致病因素物理性（异物、外伤、放射线）化学性（有毒气体、胃酸等）过敏性（尘螨、花粉、药物）呼吸道黏膜与肺泡病变（充血、水肿、毛细血管通透性增加、腺体及杯状细胞分泌增加）

气道肺泡内渗出、漏出、黏液、浆液、组织坏死吸入的尘埃、微生物痰痰液的形成62临床表现1、痰的性状黏液性痰浆液性痰黏液脓性痰脓性痰血性痰临床表现1、痰的性状632、痰的量量少急性气道炎症量多支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘静置后可出现分层上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑。弥漫性肺泡癌日咳痰可达数百至上千毫升浆液泡沫样痰。2、痰的量量少急性气道炎症64呼吸道疾病鼻炎、咽炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺癌、肺结核、肺间质纤维化等。右心衰竭呼吸困难由于右心功能不全，体循环瘀血所致。迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经患者感到空气不足，呼吸费力。白血病、凝血物质缺乏体病特点活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。特点吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。⑸膈肌运动障碍膈麻痹、大量腹水（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。急性传染病流行性出血热、钩端螺旋伴咯血:肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿咖啡色、暗红，出血多时可鲜红小儿—先天性疾病、肺含铁血黄素沉着常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。第五节咯血

hemoptysis喉返神经麻痹大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100500ml)—肺结核空洞、支气管扩张、二尖瓣狭窄、慢性肺脓肿气管受压（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。3、痰的气味一般的痰无臭味厌氧菌感染时有恶臭呼吸道疾病鼻炎、咽炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺癌、肺结核、肺654、痰的颜色绿色粘痰见于绿脓杆菌感染痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出，见于白色念珠菌感染粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎巧克力色脓痰见于肺阿米巴病灰黑色痰见于尘肺4、痰的颜色绿色粘痰见于绿脓杆菌感染66几种特征性痰液铁锈色痰肺炎球菌肺炎黄绿色或翠绿色痰铜绿假单胞菌砖红色胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌棕褐色痰阿米巴恶臭痰厌氧菌几种特征性痰液铁锈色痰肺炎球菌肺炎67伴随症状伴发热多见于感染性疾病伴胸痛:肺栓塞，自发性气胸，肺炎等伴呼吸困难COPD、胸水、肺水肿伴咯血:肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿伴大量脓痰支扩、肺囊肿伴感染等伴哮鸣音COPD，哮喘伴杵状指支扩、哮喘、肺癌伴随症状伴发热多见于感染性疾病68问诊要点发病性别及年龄咳嗽的程度与音色咳嗽伴随症状问诊要点发病性别及年龄69第五节咯血

hemoptysis第五节咯血

he70概述定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排除称为咯血。咯血的鉴别与口腔、鼻、咽部位出血的鉴别概述定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排除称为咯血。71与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胆道出血出血前症状咽痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红咖啡色、暗红，出血多时可鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液血液PH值碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，柏油样黑便，呕血后可持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、肺脓肿、心脏病消72病因与机制支气管病变病因支气管扩张、肺癌、支气管结核多见；少见者有支气管结石、支气管腺瘤机制炎症、肿瘤、结石损伤支气管黏膜，使毛细血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出血病因与机制支气管病变73病因与机制肺部病变病因肺结核、肺脓肿、肺炎常见，肺栓塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）肺结核咯血机制病变使毛细血管通透性增高—痰血、血点、小血块病变侵蚀小血管使其破裂—中等量咯血空洞内小动脉瘤破裂、结核性支气管扩张形成动静脉瘘破裂—大咯血病因与机制肺部病变74病因与机制心血管病变病因二尖瓣狭窄常见，其他如肺栓塞、肺动脉高压、高血压等机制肺淤血致毛细血管破裂—小量咯血支气管黏膜下支气管静脉曲张破裂—大咯血急性肺水肿—浆液性粉红色泡沫痰病因与机制心血管病变75风湿性疾病SLE、结节性动脉炎、心血管晕厥、黏膜下静脉破裂、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞黄绿色或翠绿色痰铜绿假单胞菌（3）重症颅脑疾患引起，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等。①右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。痰中带血—肺癌、慢性支气管炎混合性呼吸困难，与体位、活动有关（端坐体位呼吸）（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。咳嗽声音嘶哑声带炎、喉炎、喉癌、湿性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、支气管胸膜瘘等。咽肌、声门上腹部不适、恶心、呕吐迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经（4）精神或心理因素引起，如癔症。炎症、淤血、物理因素、化学因素、过敏因素混合性呼吸困难，与体位、活动有关（端坐体位呼吸）（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。夜间咳嗽左心衰、肺结核病因与机制其他出血性疾病血小板减少性紫癜、白血病、凝血物质缺乏急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病风湿性疾病SLE、结节性动脉炎、Wegener肉芽肿子宫内膜异位症风湿性疾病SLE、结节性动脉炎、病因与机制其他76临床表现年龄小儿—先天性疾病、肺含铁血黄素沉着症轻壮年—支气管扩张、肺结核、二尖狭窄大于40岁有吸烟史者—肺癌临床表现年龄77金属音调咳嗽气管受压迫狭窄如肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤肌肉骨骼呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科伤口裂开、疝气肺淤血致毛细血管破裂—小量咯血支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经夜间咳嗽左心衰、肺结核痰中带血—肺癌、慢性支气管炎定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排除称为咯血。与口腔、鼻、咽部位出血的鉴别原因呼吸面积减少，换气功能障碍。气管受压大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100500ml)—肺结核空洞、支气管扩张、二尖瓣狭窄、慢性肺脓肿痰中带血—肺癌、慢性支气管炎肺淤血致毛细血管破裂—小量咯血特点吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。出血性疾病血小板减少性紫癜、①右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢原因呼吸面积减少，换气功能障碍。⑵肺疾病肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化特点活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。（4）精神或心理因素引起，如癔症。临床表现咯血量痰中带血—肺癌、慢性支气管炎小量咯血（<100ml/24h）肺结核、肺脓肿、肺癌、肺炎中等量（100500ml/24h）肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100500ml)—肺结核空洞、支气管扩张、二尖瓣狭窄、慢性肺脓肿金属音调咳嗽气管受压迫狭窄如肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤临床表现78临床表现颜色与性状鲜红色—肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病脓血性—提示感染性病变暗红色—二尖瓣狭窄、肺栓塞紫黑色—陈旧性出血临床表现颜色与性状79伴随症状伴发热伴胸痛伴呛咳伴脓痰伴皮肤粘膜出血伴杵状指伴黄疸伴随症状伴发热80问诊要点确定是否咯血发病年龄及咯血性状伴随症状个人史问诊要点确定是否咯血81呼吸困难dyspnea呼吸困难82常见症状呼吸困难

患者感到空气不足，呼吸费力。健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。常见症状呼吸困难患者感到空气不足，呼吸费力。83常见症状呼吸困难病因呼吸系统疾病⑴气道阻塞哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤⑵肺疾病肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化⑶胸廓疾病气胸、大量胸腔积液⑷神经肌肉疾病重症肌无力⑸膈肌运动障碍膈麻痹、大量腹水心血管系统疾病心衰、心包压塞其他中毒、血液病、呼吸中枢疾患常见症状呼吸困难病因84病因中毒神经精神性疾病血液病病因中毒85常见症状呼吸困难肺源性呼吸困难由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难常见症状呼吸困难肺源性呼吸困难由于呼吸系统疾病引起的通86常见症状呼吸困难吸气性呼吸困难原因喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。特点吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。常见疾病喉部疾病，支气管肿瘤、异物或气管受压常见症状呼吸困难吸气性呼吸困难87常见症状呼吸困难呼气性呼吸困难原因肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞，可有哮鸣音。特点呼气费力，呼气时间延长、缓慢常伴哮鸣音。常见疾病支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。常见症状呼吸困难呼气性呼吸困难88原因呼吸面积减少，换气功能障碍。（1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。原因呼吸面积减少，换气功能障碍。其他中毒、血液病、呼吸中枢疾患咖啡色、暗红，出血多时可鲜红特点吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。小儿—先天性疾病、肺含铁血黄素沉着常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。机制肺淤血，弥散下降病因支气管扩张、肺癌、支气管结核多见；黄绿色或翠绿色痰铜绿假单胞菌⑷神经肌肉疾病重症肌无力迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经⑵肺疾病肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化（1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。心血管晕厥、黏膜下静脉破裂、胃动脉破裂、心动过缓和心脏