我国下呼吸道感染与欧美不同的几个特点

我国下呼吸道感染与欧美不同的几个特点刘又宁感染性疾病随国家地区不同，临床特征特别是病原微生物分布与耐药性会有很大的差别，盲目遵照国外指南指导本国临床实践会酿成问题与祸害。近二十年来，呼吸病分会感染学组踏踏实实、一步一个脚印地做了一些具体工作，初步揭示了我国与欧美不同的几个特点。特归纳如下，供同道们参考社区获得性肺炎（CAP）肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。因此我国CAP不同于美国，不能推荐首选大环内酯类作经验性治疗我国肺链耐药率及介导基因与欧美国家的比较国家大环内酯耐药率主要耐药表型主要耐药基因数据来源中国75.5%cMLSermB(89.2%)ZhaoT,LiuY.AAC，2004;48(10):4040德国7.7%MmefEAlxanderproject，42thICAAC,2002,9.27,SanDiego意大利35.9%MmefE英国11.5%MmefE美国28.8%MmefE赵铁梅,刘又宁.中华内科杂志.2004；43（5）:329-332ZhaoT,LiuY.AntimicrobAgentsChemother，2004；48：4040-1耐药表型基因型N=148肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，其对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。我国CAP不同于美国，不推荐首选大环内酯类作经验性治疗。IDSA/ATSConsensusGuidelinesontheManagementofCAPinAdultsATS/IDSA最新颁布的CAP指南虽然仍然推荐大环内酯类药物为既往健康患者的首选药物，但特别强调指出，在大环内酯类药物耐药水平较高的地区，应选择其他抗菌药物ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72我国成人CAP中非典型致病原感染及混合感染的比例双份血清法证实，与国外同样，非典型致病原中支原体与衣原体也是我国CAP重要致病源。只不过与衣原体相比，支原体感染在我国更普遍。其中10.2%还会合并有苛养菌感染，经验性选择能同时覆盖非典型致病原和常见细菌的单一或联合处方有时也是必要的我国肺炎支支原体对大大环内酯类类药物的耐耐药率为世世界之最达达69%、日本30.6%[1]、法国9.8%[2]、德国3.0%[3][1]MorozumiM,etal.IncreasedmacrolideresistanceofMycoplasmapneumoniaeinpediatricpatientswithcommunity-acquiredpneumonia.AntimicrobAgentsChemother,2008,52(1):348-350.[2]PereyreS,etal.Firstreportofmacrolide-resistantstrainsanddescriptionofanovelnucleotidesequencevariationintheP1adhesingeneinMycoplasmapneumoniaeclinicalstrainsisolatedinFranceover12years.JClinMicrobiol,2007,45(11):3534-3539.[3]DumkeR,etal.Occurrenceofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaestrainsinGermany.ClinMicrobiolInfect,2010,16(6):613-616.CaoB,etal.HighprevalenceofmacrolideresistanceinMycoplasmapneumoniaeisolatesfromadultandadolescentpatientswithrespiratorytractinfectioninChina.ClinInfectDis,2010,51(2):189-194.虽然尚没有耐耐药支原体肺肺炎、单用大大环内酯会有有病死率升高高的报告，但但治疗失败中中途需要更换换药物的病例例却很常见，，因支原体的的培养与体外外药敏都耗时时很长，临床床诊断支原体体肺炎大环内内酯治疗效果果不佳者应及及时更换药物物，8岁以上儿童可可选用四环素素类，重症成成人患者也可可以初始治疗疗就选用喹诺诺酮类或联合合其他药物CaoB,etal.HighprevalenceofmacrolideresistanceinMycoplasmapneumoniaeisolatesfromadultandadolescentpatientswithrespiratorytractinfectioninChina.ClinInfectDis,2010,51(2):189-194.与美国不同，，在我国MRSA所致CAP目前截至仍很很罕见。一般般社区皮肤软软组织MRSA感染率要远高高于呼吸道。。根据王辉教教授的研究报报告，在我国国MRSA引起的皮肤软软组织感染只只占1%左右[1]。所以除个别酷酷似MRSA肺炎患者外，，临床不建议议经验性应用用抗MRSA药物[1]WangHui,etal.(2012).CharacterizationofCommunityAcquiredStaphylococcusaureusAssociatedwithSkinandSoftTissueInfectioninBeijing:HighPrevalenceofPVL+ST398.PLoSONE7(6):e38577.女性，15岁。于2013-1-14晚突然发热，，体温最高达达39.1℃。于安阳市市第六人民医医院给予静滴滴大环内酯、、地塞米松等等治疗，用药药后体温降至至正常。2013-1-16夜体温骤升至至41℃，伴寒战，，意识不清，，于安阳市地地区医院急诊诊监护室给予予静滴阿奇霉霉素+更昔洛韦（2天）、头孢哌哌酮舒巴坦钠钠（舒普深，，1天）抗感染治治疗，效果不不佳，并出现现明显胸闷、、喘息。2013-1-19入我院RICU。病例分享血气分析(2013-1-19)：PH7.411,PO284.4mmHg,PCO232.9mmHg，BE--3.2mmol/L,SO296.9%血常规(2013-1-19)：WBC10.1109/L,N0.873,CRP8.62mg/dl2013-1-19经验性给予注注射用替加环环素(惠氏)50mg静滴1/12小时抗感染病例分享2013年1月19日病例分享

1-20痰培养：MRSA病例分享1-20痰培养及药敏敏：MRSA1-20痰培养药敏：MRSA病例分享1-23胸水培养：MRSA1-29金葡菌耐药基因检测：阳性病例分享1-23胸水培养及药药敏：MRSA1-23胸水培养药敏：MRSA病例分享1-28胸部CT病例分享白细胞变化趋趋势及抗感染染治疗方案替加环素50mg静滴1/12小时利奈唑胺300mg静滴1/12小时磷霉素4g静滴1/6小时依替米星0.15g静滴2/日2-11始，替考考拉拉宁宁0.4g静滴滴1/日病例例分分享享2-21胸部部CT50岁以以上上年年龄龄组组，，肠肠杆杆菌菌属属{大肠肠杆杆菌菌(P=0.469)、肺肺炎炎克克雷雷伯伯杆杆菌菌（（P=0.01）}感染染的的机机会会显显著著升升高高[1]。考考虑虑到到我我国国上上述述细细菌菌对对喹喹诺诺酮酮类类耐耐药药率率很很高高（（50%左右右））[2]，ESBL产生生率率也也很很高高（（30%左右右））[3][1]刘又又宁宁,陈民民钧钧,赵铁铁梅梅,等.中国国城城市市成成人人社社区区获获得得性性肺肺炎炎665例病病原原学学多多中中心心调调查查.中华华结结核核和和呼呼吸吸杂杂志志,2006,29(1):3-8.[2]王进进,李家家泰泰,李耘耘.氟喹喹诺诺酮酮类类抗抗菌菌药药物物对对2554株细细菌菌的的抗抗菌菌活活性性分分析析.中国国抗抗感感染染化化疗疗杂杂志志,2004,4:14-17.[3]李耘耘,李家家泰泰.ESBLs在大大肠肠埃埃希希菌菌、、肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌和和阴阴沟沟肠肠杆杆菌菌中中的的检检出出率率及及耐耐药药情情况况比比较较.中国国抗抗生生素素杂杂志志.2005,3:151-158.此时时如如按按经经典典指指南南经经验验用用药药，，比比如如单单用用呼呼吸吸喹喹诺诺酮酮、、甚甚至至三三代代头头孢孢联联合合大大环环内内酯酯或或呼呼吸吸喹喹诺诺酮酮，，会会导导致致治治疗疗失失败败。。可可能能初初始始治治疗疗就就需需要要β-内酰酰胺胺类类/ββ-内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂或或者者厄厄他他培培南南医院院获获得得性性肺肺炎炎（（HAP）不同同于于美美国国，，我我国国大大型型综综合合医医院院HAP首要要致致病病细细菌菌不不是是MRSA，而而是是非非发发酵酵菌菌。。第第一一位位是是鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌；；第第二二位位是是铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌；；第第三三位位才才是是在在美美、、欧欧国国家家更更常常见见的的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，，其其中中MRSA占90%左右右[1][1]刘又又宁宁,曹彬彬等等.中国国九九城城市市成成人人医医院院获获得得性性肺肺炎炎微微生生物物学学与与临临床床特特点点调调查查.中华华结结核核和和呼呼吸吸杂杂志志,2012,35(10):739-746.不同同国国家家HAP致病病菌菌排排序序对对比比国家或地区一二三美国金葡菌（16.8%）铜绿假单胞菌（16.1%）肠杆菌属（10.7%）欧洲金葡菌（21.5%）铜绿假单胞菌（20.9%）

大肠杆菌（7.2%）泰国鲍曼不动杆菌（28.2%）铜绿假单胞菌（17.8%）肺炎克雷伯菌（7.7%）巴基斯坦鲍曼不动杆菌（58.5%）MRSA（18%）铜绿假单胞菌（15-18%）中国鲍曼不动杆菌（30%）铜绿假单胞菌（21.97%）金葡菌（13.44%）HAP流调调结结果果—致病病菌菌排排序序病原菌病例数%鲍曼不动杆菌18330.00铜绿假单胞菌13421.97金黄色葡萄球菌8213.44肺炎克雷伯杆菌599.67白色念珠菌376.07嗜麦芽窄食单胞菌284.59大肠埃希菌203.28阴沟肠杆菌132.13凝固酶阴性葡萄球菌111.80热带念珠菌111.80烟曲霉101.64其他不动杆菌属81.31其他肠杆菌属71.15屎肠球菌71.15光滑念珠菌71.15其他假单胞菌属60.98洋葱伯克霍尔德菌60.98产气肠杆菌40.66奇异变形杆菌40.66病原菌病例数%醋酸钙不动杆菌40.66肺炎链球菌30.49流感嗜血杆菌20.33卡他莫拉菌20.33近平滑念珠菌20.33克柔念珠菌20.33产酸克雷伯杆菌10.16其他克雷伯菌属10.16其他枸橼酸杆菌属10.16沙门菌10.16产碱杆菌10.16黄杆菌10.16其他厌氧菌10.16黄曲霉10.16其他革兰氏阳性球菌406.56其他革兰阴性杆菌182.95其他真菌50.82我国国上上述述两两种种非非发发酵酵菌菌对对碳碳青青霉霉烯烯类类不不敏敏感感率率很很高高，，鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌接接近近80%，铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌接接近近70%，提提示示与与欧欧美美国国家家不不同同，，此此类类药药物物在在我我国国HAP的应应用用价价值值明明显显下下降降铜绿绿假假单单胞胞菌菌尚尚对对部部分分碳碳青青霉霉烯烯以以外外的的药药物物（（β-内酰酰胺胺、、喹喹诺诺酮酮、、氨氨基基糖糖苷苷类类））敏敏感感。。而而不不动动杆杆菌菌可可选选择择的的药药物物已已很很少少，，只只有有多多粘粘菌菌素素（（毒毒性性大大、、市市场场上上少少见见）），，含含舒舒巴巴坦坦/ββ-内酰酰胺胺合合剂剂（（敏敏感感性性不不高高））、、四四环环素素类类（（只只有有口口服服制制剂剂，，需需联联合合其其他他药药物物））等等可可以以考考虑虑鲍曼曼不不动动杆杆菌菌抗抗生生素素敏敏感感性性米诺诺环环素素多粘粘菌菌素素B庆大大霉霉素素阿米米卡卡星星左氧氧氟氟沙沙星星环丙丙沙沙星星头孢孢磺磺吡吡芐芐头孢孢哌哌酮酮/舒巴巴坦坦头孢孢噻噻肟肟头孢孢他他啶啶头孢孢曲曲松松头孢孢吡吡肟肟哌拉拉西西林林哌拉拉西西林林/他唑唑巴巴坦坦亚胺胺培培南南美罗罗培培南南铜绿绿假假单单胞胞菌菌抗抗生生素素敏敏感感性性多粘菌菌素B庆大霉霉素阿米卡卡星左氧氟氟沙星星环丙沙沙星头孢哌哌酮/舒巴坦坦头孢他他啶头孢吡吡肟哌拉西西林哌拉西西林/他唑巴巴坦亚胺培培南美罗培培南MRSA抗生素素敏感感性利奈唑唑胺替考拉拉宁万古霉霉素庆大霉霉素利福平平米诺环环素复方新新诺明明克林霉霉素阿奇霉霉素红霉素素莫西沙沙星左氧氟氟沙星星亚胺培培南厄他培培南头孢吡吡肟头孢曲曲松阿莫西西林/克拉维维酸头孢西西丁苯唑西西林肠杆科科细菌菌抗生生素敏敏感性性米诺环环素庆大霉霉素阿米卡卡星左氧氟氟沙星星环丙沙沙星头孢哌哌酮/舒巴坦坦头孢噻噻肟头孢他他啶头孢曲曲松头孢吡吡肟哌拉西西林哌拉西西林/他唑巴巴坦亚胺培培南美罗培培南女性，，100岁。既既往有有风湿湿病、、慢性性气管管炎、、肺气气肿、、肺结结核、、右右肺部部肿瘤瘤切除除术（（病理理结果果为良良性））、右右粗隆隆间骨骨折手手术病病史。。2012年03月04日不慎慎摔倒倒，诊诊断为为左股股骨颈颈骨折折，运运送我我院途途中患患者意意识逐逐渐模模糊，，呼吸吸急促促病例分分享血气分分析(2012-3-4)：PH7.344,PO253.3mmHg,PCO235.8mmHg，BE-5.9mmol/L,SO288.2%WBC12.67109/L,N0.873当天给给予气气管插插管，，呼吸吸机辅辅助呼呼吸，，纤支支镜检检查并并吸痰痰，管管腔内内见少少量胃胃内容容物及及黄色色粘痰痰留置胃胃管大静脉脉置管管病例分分享2012年3月4日2012-3-11行左股股骨颈颈骨折折头颈颈切除除、滑滑膜清清理、、人工工股骨骨头置置换术术2012-3-16行气管管切开开术2012-3-23始，体体温37.5-38℃℃,3月28日出现现寒战战高热热，体体温最最高达达39.2℃℃3-26：PCT：0.64ng/ml血常规规(2012-3-27)：WBC4.82109/L,N0.727,CRP2.8mg/dl病例分分享2012年3月23日病例分分享3-25血培养：鲍曼不动杆菌；3-27血培养：鲍曼不动杆菌；3-28血培养：鲍曼不动杆菌病例分分享3-28痰培养：鲍曼不动杆菌3-27深静脉脉导管管尖端端：鲍鲍曼曼不动动杆菌菌病例分分享替加环素50mg静滴1/12小时舒巴坦1g静滴1/6小时卡泊芬净50mg静滴1/日血常规规(2012-4-2)：WBC6.23109/L,N0.631,CRP0.67mg/dlPCT(2012-4-1):0.18ng/ml2012-4-1,2012-4-3血培养养（—）2012-4-11更换金金属管管病例分分享2012年4月12日病例分分享替加环环素用用于HAP治疗的的问题题：适应症症剂量联合用用药到目前前为止止，我我国MRSA对常用用的几几种抗抗MRSA药物，，比如如万古古霉素素、替替考拉拉宁、、利奈奈唑胺胺、替替加环环素等等仍保保持有有较理理想的的敏感感性。。我国国尚未未发现现真正正对万万古霉霉素耐耐药的的MRSA。对前前两种种药物物，用用量偏偏低和和/或没有有采用用负荷荷剂量量可能能是治治疗效效果不不佳的的主要要原因因我国采采用了了包括括肺炎炎链球球菌尿尿抗原原测定定在内内的多多种方方法，，并没没有发发现早早发（（小于于5天）与与晚发发HAP在致病病原分分布种种类方方面有有差别别。其其原因因主要要与我我们的的病例例无论论早发发与晚晚发，，90天内暴暴露于于抗生生素的的比率率在90%以上有有关。。与发发病时时间早早晚相相比，，抗生生素应应用可可能是是决定定致病病菌种种类与与耐药药与否否的更更重要要因素素，亚亚太地地区其其他国国家也也有类类似的的情况况肺真菌菌病念珠菌菌引起起的肺肺真菌菌病在在我国国排第第二位位，有有异于于大多多数国国外文文献的的报告告。是是否像像IDSA指南所所说那那样，，念珠珠菌肺肺炎非非常罕罕见，，十分分值得得怀疑疑跨度为为十年年的多多中心心回顾顾性调调查表表明，，我国国肺真真菌病病的致致病源源排序序为：：肺念珠珠菌病病共确确诊162例，其其中：：血培养养与痰痰培养养均阳阳性86例，占占53%；组织病病理学学检查查阳性性53例，占占33%；无菌组组织或或胸腔腔积液液培养养阳性性30例，占占19%国外研研究结结果也也并不不都如如IDSA指南所所言：：676癌症死死亡病病人尸尸检，，38%发现肺肺炎(254/676),其中病病理学学证实实14%(36/254)由念珠珠菌引引起，，不能能描述述为““veryuncommon”[1]。[1]D.P.Kontoyiannis,