肠内营养新进展与误吸-刘宁课件

肠内营养护理的新进展和误吸-----肠内营养

(enteralnutrition，EN)通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养基质的临床营养支持方法肠内营养（EnteralNutrition,EN）在中国临床应用已有40多年的历史。1974年EN制剂在北京应用于临床肠内营养优点3营养因子经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位肠内营养输注途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预测时间、有无误吸可能等因素。6鼻胃管鼻肠管胃造瘘空肠造瘘

常用的途径口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等多种橡胶胃管不抗酸易腐蚀易损坏弹性差管壁厚管腔小有异味质量重每周更换

塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔软易曲长期放置管道变硬可能含有致癌物每周更换硅胶胃管质地轻管壁薄弹性好无异味柔软易曲对机体刺激性小管道通明便于观察3-5周更换

导丝胃管聚氨酯细、软、易曲生物相容性好耐胃酸腐蚀管壁薄但很结实价格较贵90-180天更换

胃管材质标记胃管鼻尖经耳垂至剑突的距离前额发际至剑突的距离成人45-55CM婴幼儿14-18CM参照胃管上标记插入胃管动作轻柔,缓慢,注意3个“狭窄”确认胃管X线透视胃管最准确,是确认胃管是否在胃内的金标准但是难以实施，花费太高床边检测结合胃内容物的PH值PH≤5:可充分证实胃管在胃内，能喂食。6≥PH≥5:如果胃内容物没有可疑，大概能确定在胃里面，但是需要即重复测试几次。PH>6:这时我们要考虑胃管是否在小肠内，

特别是是在肺里面。

标准方法确认胃管错误的置管位置固定胃管妥善固定胃管，可用胶布在胃管缠绕1圈再贴在鼻子上，并用标示纸写上置管时间，刻度，防止胃管脱出分叉交织固定法螺旋固定法Diagram1一次投给5-10min内，20-250ml，每日2-6次禁止用力推注2重力滴注经输注管与胃管连接缓慢滴入20-250ml，每日2-6次3营养泵持续泵入输注管嵌入营养泵内，连续经泵滴注，可持续16-24h鼻饲方式鼻饲原则浓度----从低到高容量----从少到多：由500ml/d至1000-1500ml/d速度----从慢到快：由50ml/h至80-100ml/h温度----38-40°C输注泵显著降低肠内营养并发症

ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，同时有利于血糖的控制最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations[J].JPEN,2009,33(2):122-167.Kangaroo(袋鼠)电子泵的优势

两种喂养模式：

Bolus&Continue多种护理功能：定时定量的喂养治疗；定时定量的冲洗和水合治疗；即时冲洗－肠内给药治疗。人性化的设计：耗材的多种选择，操作简单等。肠内营养的禁忌证不宜应用肠内营养1、重症胰腺炎急性期2、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎3、小肠广泛切除4~6周内4、年龄小于3个月的婴儿5、完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人6、胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人营养给予瑞代瑞能瑞素能全力百普力维沃瑞先体位监测并发症鼻饲规范鼻饲管理CompanyLogo神经外科重症患者通常体位是抬高床头15-30°，此体位正适合鼻饲的要求。但是有文献报道床头抬高≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位，有利于减少返流，床头不能摇起可用枕头等垫高。对意识障碍患者抬高床头30-40°或半坐卧位，可减少痰液蓄积的发生。鼻饲后应保持床头抬高30-60min，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流。实践证明抬高30-40°减少返流引起误吸的危险是合理的，是一种简单又经济的方法。---李勤.神经外科ICU病人鼻饲的管理.

中国现代医学杂志，2010（20）2862-2864体位千万不要忘记哦！体位危重病人在接受鼻饲的时候，上胸部应抬高30-40°研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加．取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少VAP的发生。半卧位45°→病人频繁变化体位30°斜卧位VanNieuwenhoven抬高床头30～45°做到了吗？正确评估床头抬高的角度当绿色箭头长度等于红色箭头长度1/2时，床头抬高角度为30度胃的工作正常吗？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）监测

胃动力监测通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。

若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。

肠动力监测

肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。胃潴留或称胃排空延迟是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。如何处理：胃内残留量≤200ml，维持原速度；胃内残留量≤100ml，增加输注速度20ml/h；胃内残留量≥200ml，暂停输注，必要时给予胃肠减压及胃动力药；在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；胃潴留Diagram并发症胃肠道并发症

机械性并发症感染性并发症

代谢性并发症机械性并发症--反流与误吸

并发症

原因：胃管移位、气管切开者吸痰时刺激过大、昏迷病人咳嗽反射减弱或消失等鼻饲前应确保胃管位置正确,及时观察有无移位、脱出；鼻饲时床头抬高30-40°,

头偏向健侧；鼻饲后应保持床头抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸

痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过

低导致食物逆流；有气管切开者,鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔,吸

痰管不宜插入过深；误吸的处理

机械性并发症---误吸

并发症

神经外科重症患者气管切开后咳嗽反射降低甚至消失，返流现象不易发现。因此，在临床上应密切观察，及时发现，及时处理。最简便的方法就是在吸痰时严密观察痰液的颜色、性质。有报道，测定患者鼻饲1、2h后口咽及气管分泌物胃蛋白酶含量，其含量为阳性。也可用葡萄糖氧化酶试和血糖仪测定痰中是否含糖，当数值超过11.1mmol/L时为阳性。一旦发现气管内少量返流，可反复用生理盐水，每次5-10ml气套管内注入，2-3min后吸出，以进一步冲洗气管内异物，且刺激患者咳嗽，咳出深部异物，无咳嗽反应的，也可多次冲洗及时吸净。大量返流误吸可造成患者窒息，患者一旦出现呼吸困难等症状时，应立即取右侧卧位，头部放低，吸出气道内的吸入物，并抽尽胃内容物，防止进一步返流。---李勤.神经外科ICU病人鼻饲的管理.

中国现代医学杂志，2010（20）2862-2864误吸的防治防治措施及时吸出返流液对气管切开套管和插管的病人,定时检查气囊内压力；气囊上吸引（插管/气切套管）注意抬高床头至30～40°误吸的防治去除诱因严重感染，严重低氧血症，低血容量，电解质失衡，抑制胃肠动力药物，广谱抗生素停止或减少口服饮食或肠道喂养PN+EN部分EN：保存维护肠粘膜屏障的药理作用重视肠内营养过程中胃肠排空功能的评估加用促胃肠动力药物选择喂养途径根据不同疾病选择不同营养配方定义：由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数>3次/d，粪便量>200g/d,其中水份>粪便总量的85%。肠内营养相关性腹泻的诊断标准应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转。二、腹泻腹泻低蛋白过敏速度浓度护士病人医生温度污染量医护合作不适当的肠内营养五、输注错误各类导管标识清晰47错误方法错误方法加强科室人员的培训认真交接班，加强管道监测标示清晰，加强培训使用肠内营养泵不能将输液泵用于肠内营养鼻饲规范鼻饲前1.必须确认管是否在

胃内（必要时请第2人确认）；2.抽吸胃内容物以判

断有无胃肠道功能

障碍、消化道出血；3.必须抬高床头30-40°1.严格控制鼻饲