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文档简介

医机生督档医疗机构卫生监督管理案监督机名：医疗机名：建档期：

年

月

日—

年

月

日医机构况医疗机名称：登记号地址：法定代人：医疗机类别：床位数牙椅：所有制式：联系电：《医疗构执业许可》发证关：

主要负人：医疗机性质：服务对：注册资：邮政编：《医疗构执业许可》有效限：

年

月

日——年

月

日《母婴健技术服务业许可》发证机关《母婴健技术服务业许可》有效期限

年

月

日——年

月

日《放射疗许可证》证机关《放射疗许可证》效期限

年

月

日——年

月

日备注：3医疗机构卫生术人员况科室

姓名

职称

专业

执业证号合

计

医师：

护士：

其他：4注表够可加卫生技术人员更情况年度

人员变更况（增加减少或变更业范围年年年年5年注表够可加，更况“无”《医疗机构执许可证校验录校验年度

校验日期

校验结果合格（）暂缓（）合格（）暂缓（）合格（）暂缓（）6合格（）暂缓（）合格（）暂缓（）《医疗机构执许可证变更录变更日期

变更项目

变更后情7注表够可加医疗机构执业可证（本）8粘

贴

线母婴保健技术务执业可证（副本）9粘

贴

线放射诊疗许可（副本粘

贴

线卫生监督机构查标准录粘

贴

线卫生监督检查馈意见粘

贴

线卫生监督意见粘

贴

线不良记分通知

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