华北理工牙体牙髓病学教案23-24显微根管治疗与根管外科、根管治疗并发症及根管再治疗

教案首页课程名称中文牙体牙髓病学英文Cariology,endodontologyandoperativedentistry授课对象20级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第8教学周周三第3~4节上课教室西三教学楼3103室授课章节第三篇牙髓病和根尖周病第二十三章显微根管治疗与根管外科第二十四章根管治疗并发症及根管再治疗教学目标与要求教学目标：1.掌握口腔科手术显微镜的结构及工作原理；根尖手术的适应症；预防根管治疗并发症发生的方法；根管治疗后疾病的诊断及根管再治疗的术前评估。2.熟悉口腔科手术显微镜再根管治疗中的应用；根管治疗并发症发生的原因及处理原则；根管治疗后疾病的处理原则和治疗方法。3.了解根尖手术的步骤和方法；根管治疗并发症的种类；根管治疗后疾病的病因。教学要求：复习之前课程中讲授的根管治疗术部分相关内容。教学重点与难点教学重点：口腔科手术显微镜的结构及工作原理根尖手术的适应症预防根管治疗并发症发生的方法根管治疗后疾病的诊断及根管再治疗的术前评估教学难点：口腔科手术显微镜再根管治疗中的应用根管治疗并发症发生的原因及处理原则根管治疗后疾病的处理原则和治疗方法教学方法与手段回顾联系之前课程中讲授的根管治疗术部分相关内容，用多媒体手段教授显微根管治疗、手术及再治疗的处理。教材与教具教材：《牙体牙髓病学》，樊明文愿等，人民卫生出版社，第3版，2010年5月。教具：课件、多媒体等设施。专业词汇根管再治疗rootcanalretreatment;根管治疗后疾病post-treatmentendodonticdisease教学内容与时间分配引言部分：复习之前课程中讲授的根管治疗术部分相关内容5分钟基本部分：90分钟第二十三章显微根管治疗与根管外科40分钟显微根管治疗根管外科第二十四章根管治疗并发症及根管再治疗50分钟根管治疗并发症的预防和处理根管治疗后疾病的病因根管治疗后疾病的诊断及处理原则根管再治疗结束部分：总结本部分课程内容的重点难点，布置思考题5分钟教案正文授课内容目的教法时间注解引言部分：复习之前课程中讲授的根管治疗术部分相关内容基本部分：第二十三章显微根管治疗与根管外科第一节显微根管治疗一、口腔科手术显微镜和治疗器械（一）DOM结构及工作原理1.支架系统吸顶式、壁挂式、地面固定式和落地移动式2.光学放大系统物镜：焦距常为200mm或250mm放大转换器：3~5步手动变倍或电动连续变倍双筒目镜：可增加弱视补偿2~4倍——术区定位6~16倍——RCT操作大于20倍——细微结构3.照明系统包括卤素灯、氙气灯或LED等高倍视野下需要增加光强度，显微根管治疗时需要借助高质量口腔反射。4.附件摄像机或照相机助手观察——配备助手镜；安装摄像机，利用监视器观察。（二）显微根管治疗器械二、显微根管治疗1.根管口定位显微镜下髓室底牙本质和根管口周围牙本质的颜色不同，前者通常呈不透明黄色，后者呈半透明黄色或褐色；髓底可见连接根管口的沟，根管口通常位于沟的末端；根管口一般位于髓室底和髓室侧壁交界处。2.钙化根管的疏通：DOM下修复性继发性牙本质色泽较暗，呈黑色或褐色；高倍可见细小根管，用小号K锉、C+锉可疏通；根管完全钙化，可用LN球钻或超声工作尖沿根管方向逐步去除钙化组织，直至疏通根管。3.变异根管的治疗根管形态变异较大，横截面呈扁形、椭圆形或C形，常规技术下经常出现一些根管壁过度预备而其他部分未能清理，DOM下容易发现残留组织与碎屑并清理成型。4.根管内充填物的去除去除技术：溶剂溶解、加热软化、手用或机用器械去除。影响因素：充填密度、超充还是欠充、根管形态及去除技术。5.根管内折断器械及根管桩的取出术前影像学检查，确定折断器械种类、长度及其粗细、在根管中的部位、根管壁厚度及有无弯曲度，分析难易程度。根据确切位置及松紧程度采取不同处理：旁路法；超声震荡法；套管针法；编织法等。6.根管内台阶以及根尖偏移的处理台阶：预弯小号K锉探查原始根管走向，进入后小幅度提拉或旋转并逐渐加大运动幅度，直至消除台阶。根尖偏移：轻度——预备出根充档；中度——根尖屏障；重度——屏障、手术或拔除。7.根管壁或髓室底穿孔的显微治疗表现：小号锉探查根管壁似海绵；不明原因出血，纸尖探查在中间；X线片异常表现；根尖定位仪异常提示。非手术性修复——DOM定位，止血消炎，屏障技术，材料修复。手术性修复——穿孔范围大，不规则穿孔，非手术无法修复者。第二节根管外科1.外科引流切开引流、环钻术或造瘘2.牙根外科截根术、牙半切术、牙根刮治术、牙分离保存术、牙根部分去除术3.根尖外科手术根尖刮治术、组织活检、根尖切除是、根尖倒充填术4.髓腔修补术髓室底穿孔修补术、根管侧穿修补术5.种植牙种植术、根管内-骨内植桩术、接冠术及接根术、牙折固定术适应证1.根管治疗或再治疗失败2.严重的根管解剖变异3.需要通过探查手术明确诊断禁忌证1.严重全身疾病2.根尖周炎的急性期3.严重的牙周病变4.患牙附近有重要的解剖结构二、术前准备（一）术前沟通手术理由、过程和风险；近期症状、远期疗效；术前术后注意事项。（二）术前检查1.全身检查2.口腔检查（三）术前给药（四）器械和材料三、麻醉浸润麻醉阻滞麻醉四、手术步骤（一）切口和瓣膜设计1.龈沟内全厚瓣水平切口——龈沟通过牙周韧带到牙槽嵴顶，通过颊舌侧龈乳头的中间位置，从龈沟将牙龈阻滞两桶龈乳头切开，从牙槽骨上分离。垂直切口——从龈缘开始，靠近龈乳头近中或远中，与牙长轴平行，切至膜龈联合处。（1）三角形瓣（2）矩形瓣2.扇形瓣——切口位于颊侧附着龈3.半月形瓣——少用4.牙龈基底瓣——要求技术水平高（二）翻瓣垂直切口处翻开，避免挤压撕裂瓣（三）去骨高速球钻逐步去骨，生理盐水冷却。传统手术——10mm+显微根尖手术——4~5mm（四）刮除根尖病变组织（五）根尖切除切除根尖3mm，垂直牙长轴，止血，清洗，染色（六）根尖倒预备彻底清理和成型根管尖端3mm，超声器械好于微型反角手机，染色检查根管峡部的情况，保持工作尖呈牙长轴方向前后上下彻底预备。（七）根尖倒充填MTA——“生物水泥”，良好的生物相容性和根尖封闭性能，促进软硬组织再生。（8）瓣的复位与缝合复位，轻轻挤压2~3min，对位缝合。间断缝合法、连续垫式缝合、连续褥式缝合和连续悬吊缝合。五、术后护理和复查轻压止血——冷敷——口腔自洁——拆线复查时间6个月——12个月——24个月第二十四章根管治疗并发症及根管再治疗第一节根管治疗并发症的预防和处理一、器械分离（一）原因1.根管解剖因素2.锉的因素3.操作因素（二）预防方法（三）处理1.术前分析分离器械情况影像学检查可能出现的问题充分沟通与理解2.处理方法（1）超声波振动暴露断端后，超声工作尖沿着器械断端逆时针方向振动，有可能逐渐退出，随水流冲出。根管的高度解剖复杂性！取出分离器械的操作技术高水准！仪器设备的高配置！取出过程的高风险！（2）微锉系统（3）旁路的形成小号器械从器械与根管壁的间隙插入，旋转深入绕过器械，完成预备充填（4）外科治疗根尖切除倒充填术（5）追踪观察二、穿孔（一）牙龈内穿孔——MTA修补，有时牙龈切除和牙槽骨成形术（二）牙根中1/3穿孔——保守治疗：DOM下材料直接修补；外科治疗：手术修补、根切、牙半切及拔除等（三）根尖部穿孔——根尖外科手术（四）髓室底穿孔——DOM下材料修补，牙半切术，牙根分离术（五）带状穿孔——保守治疗或外科治疗三、软组织的化学损伤1.原因次氯酸钠、FC、三氧化二砷2.预防方法安装橡皮障和护目镜，冲洗要温柔更换根管封药，避免刺激3.处理大量流水冲洗后，转专科处理四、急性根尖周炎（诊间急症）化学性刺激——三氧化二砷FC物理性刺激——准确测定根管WL根充材料谨慎去除生物性刺激——谨慎预备重点消毒五、其他（一）器械的误咽误吸（二）皮下气肿（三）残髓炎第二节根管治疗后疾病的病因一、微生物感染根管内微生物定植——复杂根管系统内；预备时未按实际WL；充填修复体微渗漏根尖外表面微生物的定植——根尖周途径；牙本质小管途径；牙周袋途径；瘘道/窦道途径；根管器械、感染牙本质或牙胶尖带出根尖孔二、异物反应1.胆固醇结晶2.异物反应3.牙胶和糊剂三、根尖周囊肿四、治疗因素感染多样性解剖复杂性技术敏感性医生熟练度第三节根管治疗后疾病的诊断及处理原则一、临床病史的采集根管治疗史——治疗时间、疼痛性质、就诊次数、充填前是否疼痛、是否橡皮障、牙体修复时间、治疗后是否疼痛、是否咬物痛、是否咀嚼痛、牙龈是否反复肿胀瘘管二、检查常规检查X线检查组织学检查三、RCT后疾病的诊断患牙的确定患牙根管状态的评估根尖周组织病损状态的评估RCT后疾病病因的确定四、RCT后疾病处理原则1.追踪观察2.根管再治疗3.根尖手术4.拔牙第四节根管再治疗一、适应证1.评估治疗失败2.根尖病损未愈合并扩大3.根尖新病损4.术后4~5年根尖病损扔存在5.修复体破损渗漏超过30天6.根管欠填无症状7.RCT四年后需要修复的牙二、术前评估1.患牙保存价值2.患者全身状况3.患牙的状况4.再治疗难度分析三、根管再治疗步骤（一）冠部入口建立（二）根管入口建立1.影像学检查2.根管解剖特征3.显微镜超声技术应用4.染色法5.发泡实验（三）到达根管WL通道的建立1.根管内牙胶的取出充填不佳：不锈钢锉去除法；镍钛旋转器械去除法；超声波法充填致密：化学溶剂溶解；加热软化牙胶；手用器械去除；机用器械去除2.根管内封闭剂的去除（四）根管再预备1.目的2.WL的确定根尖定位仪3.器械再成型大号小锥度4.根管的化学消毒次氯酸钠EDTA氯已定（五）根管诊间封药氢氧化钙+2%CHX封1~2周（六）根管充填生物相容性良好的根管封闭剂，大锥度牙胶尖进行热牙胶垂直加压充填法结束部分：总结本部分课程内容的重点难点，布置思考题。思考题：根管治疗并发症的发生原因，如何预防和处理？根管治疗术可能出现的问题显微治疗的发展和意义根管治疗并发症如何预防，发生后如何处理总结重点难点布置思考题讲授法讲授法案例法讨论法教授法讨论法案例法讨论法讲授法5M40M50M5M再治疗的意义显微治疗的优势和技巧根管再治疗的技术要点总结再治疗的的目的和操作技巧教案附页教学参考资料教师参考：《牙体牙髓病学》樊明文主编人民卫生出版社《牙体牙髓病学》王嘉德、高学军主编人民卫生出版社《牙髓病学》凌均啓主编人民卫生出版社《牙髓病学的生物学基础》王满恩主编人民卫生出版社《临床口腔医学》樊明文主编