《金匮要略》3课件

中医经典理论与临床应用《金匮要略》《金匮要略》《金匮要略》沿革：1.成书：约在公元206年，著名医学家张仲景写成了《伤寒杂病论》十六卷。这部书包括“伤寒”十卷，“杂病”六卷，其中“杂病”部分即今之《金匾要略》。2.散佚：成书后不久，正值三国纷争，《伤寒杂病论》其书散佚。但其部分内容散见于：《脉经》、《诸病源候论》、《备急干金要方》等。3.整理：北宋仁宗，王洙发现《金匮玉函要略方》，即《伤寒杂病论》的简略本。删去与《伤寒论》相同的上卷，余下整理为新增我们见到的《金匮要略》。点击添加文本《金匮要略》《金匮要略》基本内容及编写体例原书一共是25篇第一篇：总论，全书的概论第二篇到第十七篇：辨治内科杂病第十八篇：辨治外科杂病第十九篇：一些不便于归类的杂病的杂病第二十到二十二篇是有关妇产科的杂病辨治第二十三到二十五篇，杂疗方与食物禁忌前二十二篇，就是205方，二十五篇有262方《金匮要略》《金匮要略》、《伤寒论》的联系联系：1.两书内容此详彼略或彼详此略，互参有助于加深理解愿意2.均以脏腑经络学说为指导，为理论基础3.均以病脉证（并）治标明篇名，体现了病证结合4.均以四诊合参并结合八纲辨证区别：1.《伤寒论》：外感寒邪为主、多急骤，变化较多、六经病机为主、六经辨证为主、以祛邪为主兼顾正气。2.《金匮要略》：内伤自病为主、多缓慢，变化较少、脏腑经络病机为主、脏腑经络辨证为主、以扶正为主、兼顾祛邪一、概述

1.合篇意义┬（1）病因均与外感有关│（2）初起首先太阳表证└（3）辨证与治法类于伤寒痉：.概念（1）痉病─是以项背强急，口噤不开，甚则角弓反张为主症的一类疾病病位─筋脉病因┬内因：误治伤阴，而致经脉失养。

└外因：外感邪气，邪阻经脉化风化燥，强急不和。病机─邪伤筋脉，津液不能濡养筋脉所致强急不舒等系列症状分类┬刚痉─痉病主证+太阳表实无汗证└柔痉─痉病主证+太阳表虚有汗证《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》治疗：1.刚痉─葛根汤2.柔痉─瓜蒌桂枝汤3.内热亢盛─大承气汤4.凡阴液亏虚，肝风内动之痉证，治以滋阴息风，

调畅肝木为法。《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》点击添加文本治疗：1.刚痉─葛根汤2.柔痉─瓜蒌桂枝汤3.内热亢盛─大承气汤4.凡阴液亏虚，肝风内动之痉证，治以滋阴息风，

调畅肝木为法。《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》点击添加文本医案：柔痉赖良蒲医案：丁某某，男，半岁。1931年初夏，身热，汗出，口渴，目斜，项强，角弓反张，手足搐搦，指尖发冷。指纹浮紫，舌苔薄黄。此为伤湿兼风，袭人太阳卫分，表虚液竭，筋脉失荣。拟用调和阴阳，滋养营液法，以栝蒌桂枝汤主之。栝蒌根6克，桂枝3克，白芍3克，甘草2．4克，生姜2片，红枣2枚，水煎服。3剂，各证减轻。改投：当归、川贝、秦艽各3克，生地、白芍、栝蒌根、忍冬藤各6克，水煎服，4剂而愈。(《蒲园医案》1965年版)

按语：患儿年幼体弱，复罹身热、汗出之疾，又耗伤于夏，致津伤液劫，筋脉失养，势为必然，故目斜项强、角弓反张、手足抽搐之貌迭现。然治疗时又不能只顾其果，而忽略其因，故先与栝蒌桂枝汤以解太阳卫分风湿之、邪，兼滋太阳膀胱经脉之液，后再以养血生津，清热通络之品以善后。循序施法，令病尽愈。

《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》点击添加文本医案：柔痉据家属叙述，2个月以来，在外一直未停止过治疗。多以寒凉生津之品或以羚羊钩藤息风解痉之类治疗，少有效验。患儿面色苍白，唇舌色淡，精神疲惫，大便溏，手足不温。据此，为过用寒凉，挫伤阳气，不仅脾胃损伤，而且气阴皆虚，不能濡养经脉，抽风终难治愈。遂以栝蒌桂枝汤治疗，连服5剂。十数日后复诊，抽搐次数显著减少，程度也轻。宗此方加白术、当归、党参等调治一月痊愈。(《医方发挥》1984年版)

按语：风淫发烧，又加频繁呕吐，则里津早虚，筋脉失养。经用银翘、安宫牛黄类治疗，热虽撤而津未回，同时，过用寒凉，又必伤阳，更累筋脉拘急，《内经》所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”之论。故用栝蒌桂枝汤以温阳解肌，柔润经脉，待阳复津生，风邪得解，则抽风自愈。

【补述】本方证与《伤寒论》桂枝加葛根汤证颇为类似，但有轻重之别：彼为项背强几几，此为身体强几几；彼为邪盛于表，故加葛根，重在解肌；此则津伤于里，故加栝蒌根，重在滋液。以此为辨。注：此证和《赵少琴温病讲稿》运化脾胃，肝热外透的机理一样《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》风湿治疗原则：1.“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿具去也”

注：湿为阴邪，其性粘腻，难以骤去。故其用药辛、苦温厚重之发散药，使微微汗出。即使运用麻黄类辛散之药，也应配以甘温之白术，使汗微微汗出，不伤阳气。前者当以羌、独活、苍术、威灵仙、防风等厚味的发散药。

《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》湿：医案外感寒湿：

萧琢如医案：黄君，年三十余。素因体肥多湿，现因受寒而发，医药杂投无效，改延余诊。其症手脚迟重，遍身酸痛，口中淡，不欲食，懒言语，终日危坐。诊脉右缓左紧，舌苔白腻，此《金匮》所谓湿家身烦疼，可与麻黄加术汤也。遵经方以表达之，使寒湿悉从微汗而解。处方：带节麻黄2．4克，桂枝2．1克，光杏仁4．5克，炙甘草1．5克，苍术3克。连投2剂，诸症悉平而愈。(《重印全国名医验案类编))1982年版)

按语：本案寒湿证重，又体肥多湿，故以苍术易白术，加入麻黄汤内，以增发汗祛湿之力。《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》湿：医案风湿热痹：

赵守真医案：农人汤瑞生，40岁。夙患风湿关节病，每届严冬辄发，今冬重伤风寒，复发尤剧。证见发热恶寒，无汗咳嗽，下肢沉重疼痛，腓肌不时抽掣，日晡增剧，卧床不能起，舌苔白厚而燥，《内经》所谓“风寒湿杂至合而为痹”之证。但自病情观察，则以风湿之成分居多，且内郁既久，渐有化热趋向，而不应以严冬视为寒重也。法当解表宣肺，清热利湿，舒筋活络，以遏止转化之势。窃思《金匮》之麻黄加术汤原为寒湿表实证而设，意在辛燥发散，颇与本证风湿而兼热者不合，又不若用麻黄杏仁薏苡甘草汤为对证。《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》湿：医案再加苍术、黄柏、忍冬藤、木通以清热燥湿疏络则比较清和，且效力大而更全面矣。上方服3剂，汗出热清痛减。再于原方去麻黄加牛膝、丹参、络石藤之属，并加重其剂量，专力祛湿通络。日服2剂，3日痛全止，能起床行动，食增神旺。继进行血益气药，1个月遂得平复。(《治验回忆录》1962：18)

按语：本案久患风湿痹证，邪郁既久，渐有化热之象，其辨证眼目是发热恶寒无汗、下肢沉重疼痛于日晡增剧，舌苔白厚而燥。当以清热燥湿为治，．故投本方合二妙散加减而愈。《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》概述

1.合篇意义:（1）病情复杂，变化多端，（2）症状相似精神症状┬百合病└狐惑病咽喉症状┬阴阳毒──蚀于喉└阴阳毒──咽喉痛，吐脓血（3）病因上与热病有关（4）治疗上──杂病范畴《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》病案：贺德震医案：患者，男，50岁。欲卧不能卧，欲行不能行，一月来时寒战，时发烧，时昏睡，时惊叫，时而能食，进而汤水不能下咽，大便硬，尿如血水，涓滴作痛。经县医院检查，诊断为结核性脑膜炎及慢性肾盂肾炎。此证颇与百合病相似，用百合地黄汤治疗，日服1剂。十天后病情好转，再用栝楼牡蛎散加减出入，服药30余剂后，诸症消失，至今六个月，一切情况良好。(中医杂志1965)

按语：百合地黄汤为治百合病之主方，用之得当，则历验不爽。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》狐惑：（1）以人体上部（目，喉）下部（二阴）以蚀烂为主证伴有精神恍惚，狐疑惑乱为临床特征的一类疾病（2）命名┬①狐惑病：诊之有疑，病情变化多端

└②狐𧌒病：虫𧏾为患，用药（苦参，雄黄）杀虫解毒之效（3）病因病机┬湿热内蕴┬病机：湿热虫毒之邪循肝经┐└虫毒感染┘│

┌────────────────┘

└→上扰→目、喉

下注→二阴

蚀烂为主

证伴神情恍惚证

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》病案：1.外阴瘙痒(滴虫性阴道炎)

赵明锐医案：梁某，女，35岁。患白带下注3年之久，近1年来加重，并发外阴瘙痒难忍。经妇科检查，诊断为“滴虫性阴道炎”。经用灭滴灵等治疗2个疗程，效果不明显。后用苦参汤熏，每晚熏1小时，兼服清热利湿之中药，2周后，带净痒止。又经妇科数次检查，阴道未见滴虫，而且炎症也愈。(《经方发挥》1982年版)

按语：于此可见，苦参清热燥湿，解毒杀虫之功甚佳。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》病案：2.阴囊湿疹

王占玺医案：倪某某，男姓，38岁。患阴囊湿疹一月余，于1971年11月23日前来就诊。患者一月前，自觉阴囊发痒，抓破则流黄水，继则龟头及肛门周围均见湿疹，尤以阴囊为甚，曾外用肤轻松和中药洗剂，虽见好转，但时好时犯，后龟头发生溃烂，病人搔痒难忍，舌淡苔白，脉沉缓稍滑，乃湿热下注，遂投苦参30克，水煎外洗，并以龙胆泻肝汤加减化裁内服，外洗六次而愈。(《张仲景药法研究》1984：560)

按语：肝经热毒下注之证，故以苦参汤熏洗之。加服龙胆泻肝丸，以增清利肝经湿热浊毒之功。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中风：

含义：碎然昏倒，然后出现半身不遂，口眼喝斜，重则昏迷不识人的一种病证

病机：正气亏虚，偶受外邪诱发而致经脉之气痹阻，脏腑功能紊乱

辨证：中络一肌肤不仁中经一即重不胜中腑一即不识人中脏一舌即难言，口吐涎

治疗：参考附方:侯氏黑散、风引汤《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中风：

唐代以前，多以外风立论，认为系正虚感受风邪引起。如《灵枢·刺节真邪》篇云:“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫;营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”金元时代以后，多认为内因为主，提出非外风之说。如刘河间主“心火暴甚”;李东垣认为“正气内虚”;朱丹溪认为系气虚，血虚，痰湿自盛，湿痰生热引起;张景岳则主张“内伤积损颓败而然”，非外风所致。叶天士则指出，本病系“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”，导致“内风旋动”而成。王清任认为系“气虚血瘀”而成。对本病的病因病机的认识，历代不断深入完善。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》侯氏黑散医案：四肢烦重(高血压)

何任医案：1978年8月24日诊治赵某，男，54岁。患者平时嗜酒，患高血压已久，近半年来感手足乏重，两腿尤甚。自觉心窝部发冷。曾服中西药未能见效。诊脉弱虚数，苔白。血压160／120毫米汞柱。乃予侯氏黑散。方用：杭菊花120克，炒白术30克，防风30克，桔梗15克，黄芩15克，北细辛3克，乾姜9克，党参9克，茯苓9克，当归9克，川芎5克，牡蛎15克，矾石3克，桂枝9克。各药研细末和匀，每日两次，每次服3克，以温淡黄酒或温开水吞服，先服半个月。

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》侯氏黑散医案：类中风(腔隙性脑梗塞)

周志龙医案：丁某，男，58岁。于1990年11月19日入院，住院号3425。患者有腔隙性脑梗塞、高血压病史三年余。入院时，右手写字颤抖，且头晕胀痛，心慌气短，疲乏易困，畏寒肢冷，足冷至股，足汗不出，指头麻木，双下肢浮肿，按之没指，舌体右斜，舌淡胖边有齿痕，舌尖红，苔薄黄腻，脉细弦。查体：血压19／12KPa，右手指精细动作不灵敏，余无异常发现。实验室检查：血白细胞总数低于正常，血脂增高。辨证：肝阳上亢，脾虚湿盛，痰瘀内阻。治法：平肝潜阳，息风化痰，温阳化湿，活血通络。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》医案：《金匮》侯氏黑散主之：菊花40克，白术、防风各10克，桔梗8克，黄芩5克，细辛、茯苓、生牡蛎粉、红参(另炖兑入)、明矾、当归、干姜、川芎、桂枝各3克。日1剂，以水加少量黄酒煎两次服。并嘱停服复方降压片等其它药物。晚服头剂头煎后，夜寐甚佳，晨起即感头晕胀痛、心慌气短等症减轻，精神转佳，脉转弦而有力。5剂后，头晕胀痛、心慌气短等症除，右手写字已不颤抖，手指精细动作灵敏，精神爽，舌苔转为薄白。又进10剂，下肢浮肿消退，脚汗絷絷，余症皆失。又5剂巩固疗效，复查．BPl9／12KPa，血白细胞正常(四川中医1992)《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》医案：按语：肝亢化风，脾虚阳亏，切中侯氏黑散证之病机，投之果效。于此益信仲景之方，乃经验之结晶，用之不殆，则历验不爽。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》风引汤医案：中风(脑卒中)

颜德馨医案：陈某，男，59岁。初诊：水亏木旺，头晕复发，曾经昏仆，不省人事，苏醒后头额两侧胀痛，右侧肢体痿废，大便干燥，小溲黄赤，面部潮红，脉弦细而数，舌苔薄黄。血压：24／16kPa。头为诸阳之会，唯风可到，外风引动内风，急以风引汤平肝熄风：石膏30g(先煎)，寒水石30g(先煎)，滑石15g(包)，生牡蛎30g(先煎)，石决明15g(先煎)，龙骨30g(先煎)，大黄4．5g，生甘草4．5g，川牛膝9g，川杜仲9g，7剂，二诊：药后血压下降，肢体活动灵活。原方加桂枝4．5g，7剂。药已中鹄，诸症次第减退，健康在望。(国医论坛1992)《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》按语：(原按)脑卒中是急性脑血管疾病，与祖国医学“中风”大体相同。多由忧思恼怒、饮食不节、恣酒纵欲等因，以致阴阳失调，脏腑气偏，气血错乱。颜老运用风引汤加减治疗，效果显著。方中大队石类药潜镇以制肝阳之暴逆，辅以大黄苦寒直折，釜底抽薪，俾炎上之风火不得再萌。初诊去桂枝、干姜、石英、石脂，以内风动摇当避辛温固涩，加入牛膝、石决明则增强潜阳熄风作用。二诊添桂枝疏通经络，目的利于肢体活动之复原。颜老说：“中脏得回，邪滞经络，麻木不仁，昏冒流涎，肢废不能动，舌喑不能言，此等痼疾，治风养血，不堪保久，良非善策。宜祛瘀通络。方中大黄、桂枝同用，内外合辙，是治风之大手法，仲景早开其端绪矣”。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》历节病：

含义：以遍历关节疼痛为主的一种病症

病因病机：肝肾气血不足，感受风寒湿之邪

主证：遍历关节疼痛

辨证：历节与黄汗的鉴别历节：关节痛剧，独足肿大，脚肿如脱，两胫热,关节出黄汗黄汗：关节时痛，肿及四肢头面，全身出黄汗

证治：风湿：桂枝芍药知母汤

寒湿：乌头汤《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》桂枝芍药知母汤医案：风湿热痹岳美中医案：陈某，女，50岁，1960年11月为风寒所袭，发热，左肩关节疼痛不能活动，左拇指第一指节红肿热痛，两膝关节不可屈伸，至1961年3月来诊已难自己行走，当时上午体温38℃，脉象细弱而数，92次／分，据自述午后每发寒热。投与桂枝芍药知母汤后，热通，3剂后自己能行动，继服10余剂，诸症皆除。(《岳美中医案集》1978)

按语：本案关节红肿热痛、发热，风寒湿化热之象，故用桂枝芍药知母汤祛风除湿，兼清里热。岳老常将此方用于热痹初起之关节红肿热痛、屈仲不利之治疗，每获良效。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》组成：桂枝，白芍，生姜，炙甘草，白术，麻黄，防风，炮附子，知母。加减：病在上肢加桑枝，在下肢者加牛膝；关节疼痛较剧者加制乳香、没药；肿胀明显者加防己、苍术；关节屈伸不利者加伸筋草、络石藤；热盛加生石膏、黄柏、忍冬藤；伴腰膝疼痛者加杜仲、川断；气虚者加黄芪、党参；血虚者当归、鸡血藤。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》乌头汤王海州医案：王某某，女，23岁，农民。1977年lO月18日就诊。自述3天前因挖井下水、又感风邪而致双膝关节冷痛难忍，不能行走，伸屈痛甚，关节肿胀，右膝明显，急赴本院求治，服桂枝芍药知母汤之类2剂后，痛非减轻，反而加重。现症膝部痛如锥刺，局部发凉，不时呼叫，屈伸不利j不能坐、立、行，只能取卧位。检查：血白细胞计数12000／mm。、中性75％，血沉24mm／小时，舌质淡，苔白，脉沉紧。证属气血亏虚，寒湿阻络。治宜补气养血，散寒除湿，活络止痛。遵《金匮要略》乌头汤加味：黄芪15克，白芍30克，制乌头12克，麻黄15克，桂枝10克，木瓜30克，防己20克，炙甘草6克，生姜3片、大枣5枚为引。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》

上方服2剂(一日量)后，膝关节疼痛明显减轻，肿消其半，能坐、站_时许，行走丈余，但夜间仍痛，舌质淡，苔白，脉沉细微迟。寒湿未尽，原方加干姜12克，又服4剂，膝关节痛肿基本消失。为巩固疗效，又以前方加减服5剂，痛止行便。(国医论坛1990)按语：脉证所现，为寒湿侵入关节之痹证，用乌头汤为对证之方。首次用桂枝芍药知母汤不效，乃因本证与桂枝芍药知母汤证不同，彼为风湿历节，渐以化热，此以关节肿痛、发热为主，故用桂枝芍药知母汤以祛风除湿，行痹清热；此为寒湿历节，兼有气虚，证以关节剧痛，不得屈伸为主，故以乌头汤温经祛寒，除湿止痛。以此为辨。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》医案：寒湿历节

陈寿永医案：李某某，男，32岁。1984年11月7日初诊。主诉半月前曾露宿野外。三天前突然畏寒高烧，周身关节疼痛，遇寒则剧，复被则减，两膝关节肿胀，屈伸不便。舌淡，苔白厚而腻，脉象浮紧。体温40．5℃。化验：白细胞1．2万／立方毫米，中性73％，血沉48毫米／小时。关节肿而．不红。诊为烦劳伤阳，阳气伤于内，寒湿袭于外，拟乌头汤加独活、蕲蛇。处方：制川乌16克，麻黄6克，独活12克，蕲蛇10克，炙黄芪12克，杭白芍12克，甘草12克，蜂蜜90克。先将前7味药加冷水1000毫升浸透，文火煎20分钟，纳蜂蜜再煎10分钟，倒药汁30毫升，候温，一饮而尽，然后复被取汗。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》药后半小时，自觉心胸烦热，犹未得汗。嘱其再喝稀粥1小碗，遂致周身汗出溱溱，持续约20分钟，自觉恙情大减。11月8日，热退痛除，步履如常。嘱出院后以红参10克，三七10克，蕲蛇10克，米酒2市斤浸泡，文火煎1小时，每饭前喝1小酒杯。追访至今，未见复发。(河南中医1988)

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》

按语：关节肿痛，遇寒为甚，苔白厚腻，脉象浮紧，寒湿侵袭之象，宜乌头汤，加独活、蕲蛇，以增祛风除湿，通经止痛之功。须要注意的是，临证不可把发热和热证混为一谈，一见高热就不改再用热药，这是一个很大的误会，有悖于“今夫热病者皆伤寒之类也”的经旨。本案虽高热=达．40．5~C，但关节肿痛而不红，舌淡苔白，脉象浮紧，仍属寒证，若不用热药，定难收“热退痛除”之效。《金匮要略·血痹虚劳病第九章》血痹：

含义：由气血不足，:感受外邪所致，.以肢体局部麻木为主证的一种病证。

病因病机：气血不足，感受风邪，血行不畅，阳气闭阻

主证：肢体局部麻痹，或轻微疼痛

证治：轻证脉自微涩，在寸口、关上小紧，局部麻木

重证寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状

治法：温阳行痹

方剂：黄芪桂枝五物汤《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》医案：血痹岳美中医案：郭某某，女性，33岁，北京某厂干部。于1973年6月间，因难产使用产钳，女婴虽取下无恙，但出血达1800毫升之多，当时昏迷，在血流不止的情况下，产院用冰袋敷镇止血，6个小时，血始止住。极端贫血，血色素3克，需要输血，一时不易找到同血型的供血者，只输了400毫升，以后自觉周身麻痹不遂，医治未效，在弥月内于6月28日即勉强支持来求诊治。患者脉现虚弱小紧，面色苍白，舌质淡，是产后重型血虚现象，中医诊为“血痹”，以黄芪桂枝五物汤补卫和营以治之。处方：生黄芪30克，桂枝尖9克，白芍9克，大枣4枚(擘)，生姜18克。水煎温服。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》医案：7月2日二诊：上方服3剂，脉虚小紧象渐去，汗出，周身麻痹已去，惟余左胁及手仍麻，恐出汗多伤津，用玉屏风散加白芍、大枣作汤剂，以和阳养阴。处方：生黄芪24克，白术30克，防风9克，杭白芍9克，大枣4枚(擘)。水煎温服。

7月13日三诊：服上方10剂，汗出止，胁痛愈，右脉有力，左偏小，食指与小指作麻兼微痛，左臂亦痛，是心血仍虚而运行稍滞，用三痹汤治之。本方养血补气之药多于祛风散邪，宜于气虚血少而有麻痹之证者。处方：生黄芪18克，川续断6克，大独活6克，大秦艽6克，防风6克，辽细辛3克，川当归9克，川芎6克，熟地黄9克，酒炒自芍9克，桂枝9克，云茯苓9克，杜仲炭9克，川牛膝9克，台党参9克，炙甘草6克。水煎温服。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》

7月26日四诊：服上方10剂，周身觉有力，食指痛愈。唯左脉仍弱，血虚宜补，予人参养荣丸。8月1日五诊：左右脉渐趋平衡而仍弱，小指与无名指作痛。按小指内侧，是手少阴心经脉所终，无名指是手少阳三焦经脉所起，三焦与心包络相表里。从经脉寻求，很明显是心经虚弱，气血难以充周经脉所致，投予生脉散作汤用，以养心气。处方：党参9克，麦门冬9克，五味子9克。水煎服。

9月3日六诊：上方服2周，小指与无名指疼痛消失，所患产后病症已基本痊愈，唯脉仍现虚象，嘱常服人参养荣丸以善后。(《岳美中医案集》1978年版)《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》按语：难产大出血后发生周身麻痹不遂，又见脉象虚弱小紧，面色苍白，舌质淡等血虚之象，故岳老以此断为血痹，用黄芪桂枝五物汤取得良效，后以补气养血之品，以善其后。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》虚劳：含义：因劳伤过度而体质虚损所致的慢性衰弱性疾患，称为虚劳病因病机：先天禀赋薄弱或后天起居、饮食、七情失常、劳倦、色欲过度，疾病误治，病后、产后失于调理而致五脏气血阴阳虚损辨证：

总的脉象：脉大、极虚

病机：阴虚、阳虚、阴阳两虚

气虚、血虚、气血两虚

脾虚、肾虚、干血《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》虚劳：证治：

阴虚：虚劳虚烦不得眠(肝阴虚失眠)养阴除烦酸枣仁汤

阴阳两虚:1.夫失精家，少腹弦急，··…女子梦交，<遗精、梦交证治)

治法：调营卫以镇摄阴阳方子桂枝加龙骨牡蜘汤2.虚劳里急~咽干口燥(阴阳两虚的虚劳证治)

治法：建立中气以调阴阳方子小建中汤3.虚劳里急，诸不足短气(阴阳两虚，气虚较重)

治法：益气补中方子黄芪建中汤4.腰痛，小便不利者少腹拘急(肾阴阳两虚)

治法：益阴助阳宣行气化方子八味肾气丸5.虚劳诸不足，风气百疾

治法：健脾补气养血祛风方子薯蓣丸《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》4.腰痛，小便不利者少腹拘急(肾阴阳两虚)

治法：益阴助阳宣行气化方子八味肾气丸5.虚劳诸不足，风气百疾

治法：健脾补气养血祛风方子薯蓣丸《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》病案：桂枝加龙骨牡蜘汤张路玉医案：沈懋甫仲子，年17，每伤风，即吐血梦泄，此肝脏有伏火，火动则招风也。盖肝为藏血藏魂之地，肝不藏则血随火炎，魂不宁则精随梦泄。遂与桂枝汤加龙骨、牡蛎，4剂而表解血止。桂枝汤主和营散邪，加龙、牡以镇肝安魂，封藏固则风不易入，魂梦安则精不妄动矣。若以其火盛而用知、柏之属，鲜有不成虚损者。(《古今医案按》1959：10)《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》病案：桂枝加龙骨牡蜘汤按语：本案所谓“肝脏有伏火”者，乃虚火也，由肝肾阴虚，阳亢化为风火。盖风邪侵袭，最易耗伤肝脏阴精，《素问·生气通天论》云：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”。风邪外扰，肝精内虚，致吐血、梦泄迭现，故用桂枝加龙牡汤外解风邪，内调阴阳，佐以潜镇，一举数得。正如徐忠可所说：“桂枝汤外证得之，能解肌去邪念；内证得之，能补虚调阴阳；加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》病案：黄芪桂枝五物汤虚损谢映庐医案：胡晓鹤孝廉尊堂，素体虚弱，频年咳嗽，众称老痨不治。今春咳嗽大作，时发潮热，泄泻不食：诸医进参、术之剂，则潮热愈增，用地黄、鹿胶之药，而泄泻胸紧尤甚，延医数年，无非脾肾两补，迨至弗效，便引劳损咳泻不治辞之。时值六月，始邀余诊，欲卜逝期，非求治也。诊之脉俱迟软，时多歇止，如徐行而怠，偶羁一步之象，知为结代之脉。独左前肝部弦大不歇，有土败木贼之势。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》因思诸虚不足者，当补之以味，又劳者温之，损者益之，但补脾肾之法，前辙可鉴，然舍补一着，又无他法可施。因悟各脏俱虚之脉，独肝脏自盛……此病肝木自盛，脾土不胜，法当补土制肝，直取黄芪建中汤与之。盖方中桂、芍微泻肝木之胜；甘、糖味厚，重实脾土之不胜；久病营卫行涩，正宜姜、枣通调，而姜以制木，枣能扶土也；用黄芪补肺者，盖恐脾胃一虚，肺气先绝。连进数剂，果获起死回生。但掌心微热不除，咳泻虽止，肝木犹强，原方加入丹皮，重泻肝木之胜，再进而安。(《谢映庐医案》1962：63)《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》按语：本案据脉来左关弦大不歇，断为肝木自胜，脾土虚败之候，投黄芪建中汤制木扶土，果二剂而安。此脉理之奥，不可不究。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》薯蓣丸低热不退黄泰生医案：邹某，女，24岁，农民，1984年8月18日诊。低热半年余，持续在37．4～38℃，午后稍高。伴心悸、头昏、疲乏，食后上腹饱胀，右胁下隐痛，劳累后发热加重。曾作胃镜、超声波检查未见器质性病变。肝功能及抗“O”、血沉均属正常。曾服中西药少效。询问起病之初乃因经期发热下水田而起。前医先后用独活寄生汤祛风胜湿，桂枝汤调和营卫，藿朴夏苓之品淡渗清利，补中益气法甘温除热，均未显效。日渐消瘦，疲惫乏力，舌质淡红，苔白腻，脉细数。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》此乃脾胃先虚，复感风湿热之邪为患，浊邪内蕴中焦，少阳、机枢不利，清浊升降受阻致发病缠绵不已。应先扶脾复正，兼散风驱湿，理气解郁为治，薯蓣丸化裁。处方：淮山药、黄芪、熟地各15克，云茯苓、防风、白芍、神曲、泽泻各12克，扁豆、苡仁各10克，柴胡、当归、陈皮各8克，桂枝、川芎各4克，太子参20克。5剂后热退，诸症减，续服5剂精神好转，再进5剂以固疗效。现参加田间劳动，体力如常。(新中医1986；(10)：21)

按语：本病为内外合邪。脾胃之气先虚，复感外邪为病，单用驱风胜湿，调和营卫或淡渗分利，甘温除热均不切病情。治应标本兼顾。正合薯蓣丸之法。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》胸痹病：含义：胸痹是指胸中痞塞不通所致的胸膺部疼痛为主证的疾病

病因病机：上焦阳虚，下焦阴盛，阴逆上逆，痹阻胸阳，阳气不通使然(即阳微阴弦)

主证主脉：喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉机而迟，关上小紧(数)主方：瓜萎燕白白酒汤《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》证治：本证：胸紧,喘息咳唾，迟，关上小背痛，短气，寸口脉沉而(数)

治法：通阳散结豁痰下气方剂：瓜萎薤白白酒汤偏虚：心中痞气，胸满，胁下逆抢心(以心中痞为重)

治法：温中助阳方剂：人参汤偏实：同上证(偏胁下逆抢心)

治法：通阳开结泄满降逆方剂：积实薤白桂枝汤轻证：胸中气塞，短气(以短气为重)

治法：宣肺化饮利水方剂：茯苓杏仁甘草汤重证：不得卧，心痛彻背(痛较重痰多者)

治法：通阳散结逐饮降逆方剂：瓜萎薤白半夏汤急症：呈发作性胸痹痛

治法：温里散寒除湿止痛方剂：薏苡附子散《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》枳实薤白桂枝汤胸痹(冠心病心绞痛)(二)

赵锡武医案：李某，女，57岁，干部。冠心病心绞痛五六年，心前区疼痛每日二三次，伴胸闷气短，-心中痞塞，疲乏，脉弦细，苔白质淡，边有齿痕。此系胸痹之病，乃心阳虚，胃不和，遂致气机不畅，血脉闭阻。拟通阳宣痹，心胃同治。仿栝蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。处方：栝蒌30克，薤白12克，半夏15克，枳壳10克，橘皮15克，生姜6克，党参30克，生黄芪30克，桂枝12克，香附12克。服上方2个月后，心前区痛偶见，胸闷气憋减轻，脉弦细，苔薄。心电图T波V4～6由倒置转低平，或双向，ST段V4～6由下降O．1mV转前回升O．05rriV。(中医杂志1981)《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》按语：气短、疲乏，舌淡苔白有齿痕，阳虚之征；胸闷、心中痞塞，乃胃气不和，影响及心，故以心胃同治之法。以栝蒌薤白半夏汤祛痰通阳宣痹，合橘枳姜汤温中下气和胃，又以参、芪、桂、附之品理气扶正。遣方用药，丝丝入扣，守方久服，而获佳效。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》薏苡附子散胸痹尚炽昌医案：曹某，男，50岁，工人。患肋间神经痛10余年，1975年1月4日晚，因连日劳累，觉胸部胀痛加重，至次晨痛无休止。此后，20余日来，胸部持续胀痛不止。严重时，常令其了女坐压胸部，以致寝食俱废，形体衰疲。伴有呕恶感，口唾清涎，畏寒肢冷等证。经西医检查，超声波提示肝大，x线为陈旧性胸膜炎，钡餐显示胃小弯有一龛影，其它无阳性发现。曾用西药解热镇痛剂、血管扩张剂、制酸、解痉、保肝、利胆及中药活血化瘀祛痰法，均无效。疼痛严重时，用杜冷丁能控制三四小时。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》1975年1月28日初诊：形证如上，闻及胃部有振水音，脉细弦，舌淡苔白润多水。属寒湿胸痹，宜温阳利湿。先予薏苡附子散：附子15克，苡仁30克。2剂。

1月30日复诊：述服药当晚痛减，可安卧三四小时。两服后，胸痛又减，饮食转佳。即于前方合理中及栝蒌半夏汤，3剂。

2月2日三诊：疼痛大减，仅遗胸中隐隐不舒，体力有增，饮食渐趋正常。改拟附子理中合小建中汤3剂，胸痛止。又续服10余剂，钡餐透视龛影消失，胸痛未再复发。(河南中医学院学报1978；(2>：39)《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》按语：胸痛之甚，伴寝食俱废，呕恶，口唾清涎，畏寒肢冷，一派阳虚寒湿内盛之候，故先以大剂量薏苡附子散温阳散寒止痛；待痛减病缓，再合理中及栝蒌半夏，以标本兼顾，扶正祛邪并施；俟病几痊愈，以附子理中合小建中扶人身阳气而收功。其治可谓条理方明，进退有序，故获佳效。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》真心疼：含义：心痛是指心下或上腹部疼痛为主证的疾病病因病机：上焦阳虚，下焦阴盛，阴邪上逆，痹阻胸阳，阳气不通使然(即阳微阴弦，与胸痹机理同)主证：心痛彻痛，背痛彻心(病位以心窝部为主)证治：

分类症状治法方剂寒饮上逆心中痞、诸逆心温阳化饮、桂枝生姜积实汤

悬痛降逆止痛阴寒痼结心痛彻背温阳散寒乌头赤石脂丸背痛彻心峻逐阴邪《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》乌头赤石脂丸真心痛(急性下壁心肌梗塞)

李济民医案：吕某某，女，62岁，1983年2月15日就诊。间发左胸疼2年。近日天气寒冷，自觉胸闷不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油片含舌下无效，求余诊治。证见心痛彻背，时有昏厥，汗出肢冷，唇舌青紫，脉细微欲绝，心电图示：急性下壁心肌梗塞。证属寒凝痹阻，阳虚欲脱之候。治法：回阳救逆固脱。急用乌头赤石脂丸加减：乌头10克，乌附片30克，干姜10克，川椒8克，赤石脂15克，桂枝15克，红参15克。水煎。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》一昼夜急服2剂，心痛大减，汗止肢温，昏厥随之而除。共服5剂，心痛消失，唯有胸闷不适，舌质淡红，苔白，脉象沉细。心电图复查提示：窦性心动过缓；冠状动脉供血不足。危证已去，改用枳实薤白桂枝汤加丹参20克，栝蒌10克，黄芪20克，红花4克，调治一月而愈。随访一年未见复发。(国医论坛1989；(2>：14)

按语：患者心阳素虚，外寒乘虚而入，阴寒凝滞，心脉瘀阻，阳虚欲脱，为内闭外脱之危证，故急用乌头、附子回阳救逆，川椒、干姜温阳散寒，赤石脂固涩敛脱，加桂枝温通心阳，红参扶助真元，使阳回、寒散、痹通而奏效。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》腹满病含义：以腹部胀满为主，常伴有腹部疼痛的一种病证病因病机：或由实热、燥屎结聚于胃肠，气机阻滞;或由脾胃虚寒，阴气不运;或由寒实内结，阳气被郁。辩证：实热腹满持续不减，拒按舌红苔黄，脉沉实泄热攻下虚寒腹满时减，复如故，喜按喜温，舌淡苔白脉微弦温中散寒补虚寒实胁下偏痛，或腹痛便难，发热，脉弦紧温下寒实寒饮腹痛呕逆，四肢厥冷散寒涤饮《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》证治：实热1.腹满、发热、饮食如故、脉浮数表里双解厚朴七物汤2.腹部胀满疼痛、便秘行气除满厚朴三物汤3.按之心下满痛，往来寒热，郁郁微烦和表攻里大柴胡汤4.腹满不减，减不足言、便秘、脉沉实泻热攻下大承气汤《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》虚寒1.腹中雷鸣切痛，胸胁逆满、呕吐温中散寒化湿止痛附子粳米汤2.心胸中大寒痛，呕不能食，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近温中补虚散寒止痛大建中汤3.寒实胁下偏痛，发热脉弦紧大黄附子汤4.寒饮腹痛呕逆，肢冷头眩心悸赤丸《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》医案：附子粳米汤赵守真医案：彭君德初夜半来谓：“家母晚餐后腹内痛，呕吐不止。煎服姜艾汤，呕痛未少减，且加剧焉，请处方治。”吾思年老腹痛而呕，多属虚寒所致，处以砂半理中汤。黎明彭君仓卒入，谓服药后腹痛呕吐如故，四肢且厥，势甚危迫，恳速往。同去其家，见伊母呻吟床第，辗转不宁，呕吐时作，痰涎遍地，唇白面惨，四肢微厥，神疲懒言，舌质白胖，按脉沉而紧。伊谓：“腹中雷鸣剧痛，胸膈逆满，呕吐不止尿清长”。凭证而论，则为腹中寒气奔迫，上攻胸胁，胃中停水，逆而作呕，阴盛阳衰之候。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》《金匮》叙列证治更切：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。尤在泾对此亦有精辟之论述：“下焦浊阴之气，不特肆于阴部，而且逆于阳位，中虚而堤防撤矣。故以附子补阳驱阴，半夏降逆止呕，而尤赖粳米、甘、枣，培令土厚而使敛阴气也。”其阐明病理，译释方药，更令人有明确之认识。彭母之病恰切附子粳米汤，可以无疑矣!但尚恐该汤力过薄弱，再加干姜，茯苓之温中利水以宏其用。服两贴痛呕均减，再二贴痊愈。改给姜附六君子汤从事温补脾胃，调养十余日，即速复如初。(《治验回忆录》1962：64)

按语：辨证详，用药精，值得效法。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》大建中汤蛔虫腹痛：老中医医案：聂女寄娇，14岁。体质娇嫩，最喜杂食。初患腹痛，其父以为蛔虫，自购宝塔糖两粒，服后，病情恶化，遂抬来就诊。证见腹中绞痛，时轻时重，痛剧时腹内肠鸣，时见突起如头足攻动，剧烈呕吐，时吐蛔虫，大便不通，屎气全无，腹部膨满，不耐触按，外无表证，内无热象，脉搏沉细而迟，舌苔淡白，中有花点，口唇淡白，面色淡黄，饮啖俱废，病势甚急，经西医诊断为蛔虫阻塞，嘱转县医院手术治疗，因经济无力，不肯转院，乃请中医治疗。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》余思此证属蛔虫阻塞本有可能，原因服宝塔糖剂量不足，反致蛔虫骚扰，互相纽结于肠道，故大便屎气完全不通，然必中气虚寒，升降无力，致寒气乘隙攻冲，故致肠鸣如有头足而发绞痛。《内经》云：“阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”法当温中散寒，大建中