特殊情况下的糖尿病管理

关于特殊情况下的糖尿病管理第1页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五内容

糖尿病+围手术期

糖尿病+感染糖尿病+青少年第2页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五糖尿病+围手术期流行病学♦糖尿病发病人数日益增多♦

大约40%~50%的糖尿病患者一生中需要接受各种手术

♦接受外科手术的中老年病人中有10%～15%患有糖尿病第3页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五糖尿病与外科手术的相互影响---1手术相关因素加重糖代谢紊乱♦

应激状况(焦虑紧张、手术创伤、麻醉及术后疼痛等)→胰岛素拮抗激素↑♦炎性因子、肿瘤坏死因子的过度释放→糖原分解↑♦

手术禁食（正常人体每天需外源性葡萄糖100-125g）、创伤、术后分解代谢↑→蛋白质、脂肪动员↑→DKA风险↑♦麻醉→对低血糖反应性↓+禁食、术前严格的血糖控制、胰岛素剂量调节不当→低血糖发生率↑第4页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险显著高于非糖尿病者糖尿病并发症低血糖酮症免疫功能低下细胞代谢障碍糖代谢异常致蛋白质分解增加、伤口处成纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口抗张能力下降，组织修复能力减弱，术后切口难愈合。糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿，升高围手术期死亡率。白细胞趋化、调理及吞噬作用受损，高糖的体液环境更益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，术后感染危险增加。

糖尿病与外科手术的相互影响---

2糖尿病增加患者手术危险及术后并发症风险第5页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

1、控制血糖

♥空腹血糖<7.8mmol/L，餐后<10mmol/L。

♥口服降糖药：

●血糖控制不佳者：调整为胰岛素治疗。

●控制良好者：小手术，术前当晚改用短效；大中手术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。手术当日早上禁食，不再使用降糖药物。

♥应用胰岛素者，手术前一日晚上可只用短效胰岛素或继续使用胰岛素泵治疗。♥等待手术期间每两小时测定一次手指血糖。♥术前1周每天摄入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～125g葡萄糖，保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症的发生。

术前准备第6页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

2、控制血压

血压控制在160/90mmHg以下。

3、改善机体状况

①高血糖引起渗透性利尿造成体液和电解质丢失，诱发酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和血栓形成。除控制血糖，还应注意维持水、电平衡。

②应用胰岛素或降糖药治疗的同时，提供适量的蛋白质和脂肪以提高机体抵抗力。

4、

住院

小手术建议术前一天住院，大手术（胸腔手术、腹腔手术、心脏搭桥手术、移植手术等。）需要在术前2-3天入院。

第7页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

5、急诊手术处理

①糖尿病患者血糖未得到控制而需紧急手术者，术前需监测血糖、电解质、血气分析、尿酮体等，及时纠正酮症酸中毒及电解质紊乱。

②严重的酮症酸中毒或高渗性昏迷患者为手术禁忌，待血糖降至13.9mmol/L、生命体征稳定后再行手术。

③无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者急诊手术，血糖宜在13.9mmol/L以下施行。

④糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。

第8页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五手术日处理

术日晨

保持患者情绪稳定，监测空腹血糖、电解质及尿酮体。

第9页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

麻醉①全身麻醉对血糖的影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉与硬脊膜外麻醉等则影响较小。②麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物，如肾上腺素、阿托品、及糖皮质激素等。忌麻醉过浅、神经阻滞不佳、缺氧等不良因素。第10页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

术中

①对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。

②在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。③血糖监测：一般1次/小时测定手指血糖，对于出现低血糖的患者，应在15分钟后再次检测血糖浓度。第11页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

④极化液（GIK：葡萄糖-胰岛素-钾联合）输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。第12页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

⑤

如果手术日血糖>13.9mmol／L，并不需要停止手术，可用生理盐水+胰岛素+氯化钾降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用经典极化液配方。⑥尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。

第13页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五术后处理

1、血糖管理

①1次/2-4小时监测血糖

②术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L。③注意营养补充(必需氨基酸、维生素、电解质等)，促进切口愈合。④恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，患者进食量达到术前的1/2以上，可逐渐恢复原先的糖尿病皮下注射治疗方案。

2、积极防治感染根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。

第14页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五特殊状况下患者的围手术期处理方法

1、微创手术

腹腔镜等微创手术导致的应激程度并不亚于开腹等有创手术，胰岛素的使用原则和一般的手术相似。

第15页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

2、老年患者♦患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象，需更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量

♦往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退，努力掌握输液量，避免液体超负荷而导致的心力衰竭等。

3、特殊监护病房患者

手术后需要进入特殊监护病房的患者，承受的应激显著高于一般手术患者，胰岛素的使用剂量往往较大，故需要继续使用胰岛素持续输注，密切监测血糖变化，并关注水和电解质的平衡。第16页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五糖尿病与感染

流行病学

♦糖尿病合并感染的比率较高，可高达36.8%。高血糖程度与感染频度呈正相关

♦在糖尿病死因中，感染占第三位。第17页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五糖尿病和感染相互影响

♦糖尿病对感染的影响◊白细胞趋化、吞噬作用受损，高糖的体液环境益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，患者易发生感染。

◊糖尿病影响感染的预后

♦感染对于糖尿病的影响

◊直接影响：病毒感染破坏胰岛细胞，导致1型DM；

◊间接影响：

a.对抗胰岛素激素增加(皮质激素、生长激素、甲状腺素、儿茶酚胺、胰高血糖素);b.不进食，自行减少或停用胰岛素或降糖剂，促使酮症发生。第18页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五DM有关感染足部感染40%，呼吸道感染20%，尿路感染15%，胆道感染6%，病毒感染5%，其它有肛周脓肿、急性阑尾炎、胰腺炎、疖肿、肺结核、霉菌感染第19页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五糖尿病合并感染的预防

♦积极治疗糖尿病，严格控制血糖。♦注意个人卫生，保持皮肤清洁，注意手指甲、脚趾甲的修剪。♦积极合理地参加体育锻炼，增强体质，提高自身抗病能力。

♦注意局部损伤。有周围神经病变者不可接触过热的水，以免烫伤。皮肤的局部感染要及时处理和治疗，当发生毛囊炎及小疖肿时不要挤压，以免细菌被挤压入血引起败血症。

♦注意环境卫生，室内空气流通，尽量避免到人多拥挤的公共场所活动。

♦养成饭前、便后洗手，生吃瓜果要洗净的好习惯。♦注意休息，保证充足的睡眠。♦定期查体，一旦发现有感染，应积极的治疗，不要任其发展。

第20页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五糖尿病合并感染的治疗

♦严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选

♦进行有效的抗感染治疗，并根据药敏结果及时调整抗菌素的种类

♦必要时外科手术干预，特别是在糖尿病足的治疗过程中更加重要第21页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五糖尿病+青少年♦青少年时期(通常指15岁之前)发生的糖尿病，统称为青少年糖尿病。临床上不作为独立诊断。♦世界范围内15岁以下的儿童新发T1DM7万/年。（几乎200例/天）第22页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五2型糖尿病发病率呈现不断增高的趋势

♦美国：青少年新诊断的糖尿病患者中T2DM占43%

♦日本：过去的20年中，增长了1倍

♦北京市8-18岁的中小学生

进行分层整体随机抽样调查共入组17311人，其中21.58%超重、肥胖2型糖尿病达2.14‰，

糖调节受损达4.28‰第23页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

诊断♦与成年人糖尿病诊断标准相同*WHO1999年标准♦OGTT：葡萄糖1.75g/kg,

最大剂量为75g

第24页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五分型及病因1型糖尿病*占青少年糖尿病的绝大多数。*遗传倾向+自身免疫+外部环境→β细胞损伤*血清中存在自身抗体，如ICA,IAA,GAD

第25页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

2型糖尿病

♦病因：

遗传因素（多基因）+环境因素（高脂肪高热量食物、体力活动减少）

+生理性胰岛素抵抗（青春期发育）or病理性胰岛素抵抗（肥胖）

胰岛素抵抗：高血压、高血脂、黑棘皮病（颈背部、腋下、皮褶处）、多囊卵巢综合征等

第26页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五特殊类型糖尿病

♦

MODY：单基因常染色体显性遗传基因突变→胰岛素分泌障碍自身抗体阴性多累及家系中3代或3代以上

♦其它：胰腺发育不全、胰腺切除术后、胰腺炎等第27页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

临床表现

♦

多尿、口渴、体重下降、食欲增加、虚弱无力、视物模糊。

♦

婴幼儿症状不易察觉，常因夜间遗尿就诊。

♦

病史较长的患儿：消瘦、精神不振、倦怠无力。第28页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

酮症酸中毒：

♦30%~40%的1型糖尿病的儿童以DKA为首诊

♦年幼患儿发病率较年长儿为高

♦常因急性感染、过食、诊断延误等因素诱发

♦急性起病、进食减少、恶心、呕吐

♦持续剧烈腹痛，或伴肌紧张，易误诊为急腹症

♦迅速出现脱水征和酸中毒（呼吸深长、烂苹果味）

♦脉搏细数、血压下降、嗜睡、昏迷第29页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五危害急性并发症：

♦酮症酸中毒：血糖升高→血浆渗透压↑→水、电解质紊乱、

♦低血糖：心慌、肌颤、手抖、出汗、极度乏力、烦躁不安慢性并发症：♦大血管病变：心、脑

♦肾脏病变：起病5-7年后发生第30页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五预防

♦

1型糖尿病无法预防

♦

2型糖尿病可预防

2型糖尿病青睐胖小孩

肥胖→胰岛素抵抗→血糖升高

预防T2DM，首先预防肥胖第31页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

预防肥胖从妈妈孕、育做起

♦

胎儿体重：3-4kg比较适宜，产后3个月、1岁、11-14岁是脂肪细胞生长积累的关键时期

♦孕期妈妈高血糖增加孩子肥胖风险

♦母乳喂养是预防儿童肥胖的保护因素瘦素、多不饱和脂肪酸等）非母乳喂养易营养过剩

→脂肪细胞体积↑、数量增多↑→脂肪堆积第32页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

远离肥胖、远离糖尿病

遗传因素占33%（不可变），环境因素占67%（可干预）

1、避免摄入过多能量减少洋快餐减少零食（使用大量的糖和油）减少含糖饮料2、增加体育活动看电视（保姆）、打游戏机代替课余体育锻炼（+零食）3、保证良好睡眠、避免长期精精神紧张、保持愉快的心情

第33页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五治疗有效的儿童和青少年糖尿病管理

*

保证孩子正常的生长发育*防止频发的低血糖危险，血糖控制达标*减少或延缓糖尿病急慢性并发症*纠正心血管危险因素，如血压、血脂*培养孩子健康的情绪第34页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五治疗目标（考虑个体差异和年龄）

年龄较小（尤其<6岁）患儿严格控制常发生无意识低血糖，因此年龄越小，血糖控制目标越不能太低。

美国糖尿病协会（ADA）第35页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

饮食治疗(一)

原则：

♦保证营养和正常发育

♦减轻胰岛β细胞的负担

♦维持标准体重，纠正代谢紊乱，

♦根据年龄、性别、体重、血糖、注射胰岛素的量、营养状况、发育情况、活动量、有无并发症及平时的饮食习惯随时调整膳食计划

第36页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五饮食治疗(二)热量计算：全日总热量≈1000kcal+年龄（70~100）

其中70~100由年龄、体重、活动量决定

♦凡因营养不良及消耗性疾病体重低于标准体重者总热量可酌情增加，肥胖患儿应适当控制总热量逐渐减低体重

♦一般可参考如下建议：

3岁以下为95~1004~6岁为85~907~10岁为80~8510岁以上为70~80

第37页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五

饮食治疗(三)分配热量时需营养均衡♦碳水化合物：55~60%，以非精制的淀粉食物为主，粗细搭配♦蛋白质：占总热量20％，

肾功能不全者，根据肾功受损程度0.5~0.8g/kg♦脂肪：占总热量20~25％，其中饱和脂肪酸≤10%，总胆固醇≤300mg（肥胖儿≤200mg）♦多进食高维生素、高纤维素食物

第38页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五运动治疗（一）益处：

♦改变患儿的生活方式

♦改善血糖控制

♦维持标准体重

♦减少胰岛素用量

♦改善骨骼及生长和强度，促进肌肉发育

♦发展自我、学会与社会和团队合作

♦养成终身的健康习惯

♦减轻压力、提高生活质量

第39页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五运动治疗（二）注意事项：♦有氧运动♦病情稳定后可参加学校的体育活动，避免竞技类♦

运动方式和运动量个体化，循序渐进，量力而行，家长陪同♦运动前作好饮食和胰岛素调节，达到二者平衡♦择适宜的服装鞋袜，携带食物和水♦已有视网膜病变的患儿避免剧烈和撞击头部的运动♦若出现发热、感冒、呕吐、低血糖及较严重的慢性并发症不宜运动，和医生沟通第40页，共45页，2022年，5月20日，8点1分，星期五药物治疗胰岛素治疗需个体化：♦方案的选择依据年龄、病程、生活方式以及既往健康状况决定♦胰岛素起始剂量：

<2岁0.25-0.5u/kg

青春期儿童0.7-1.0u/kg♦胰岛素全天用量：部分缓解期的患儿<0.5u