凝血障碍性疾病课件

凝血障碍性疾病成都医学院课程班临床理论大课内科学第六篇血液系统疾病第14章第653-659页课时1学时血液科主治医师张润军目的要求1.熟悉凝血功能障碍性疾病的分类2.掌握凝血功能障碍性疾病的临床表现及诊断、治疗。血友病

（Hemophilia）概述（INTRODUCTION）定义一组因遗传性凝血活酶生成障碍所致的先天性出血性疾病；包括血友病A、血友病B及遗传性FXI缺乏症，共同临床表现是轻微外伤出血不止，压迫止血无效，血肿形成及关节出血。发病情况93年武汉国际会议（包括成人、儿童）报告5-10/10万人群，国内报告2--3/10万人群，欧美较高。构成比国内报告血友病甲、乙、丙发病率之比9：3：1。重点介绍血友病甲即因子FⅧ缺乏症。病因及发病机理（etiology）缺陷基因血友病A:FⅧ基因的缺陷导致FⅧ的缺乏或结构异常控制FⅧ基因位于Xq28血友病B:A:FIX基因的缺陷导致FIX的缺乏或结构异常控制FIX基因位于Xq26-q遗传性FXI缺乏症：Rosenthal综合遗传特点X-连锁隐性遗传性疾病，女性杂合子携带，男性半合子发病，女性纯合子亦可发病但少见。30%无明显家族史可能是基因突变或跳跃式遗传。临床表现（CLINICALMANIFESTATION）特点出血-软组织血肿和关节腔出血终生轻微外伤后出血不止和反复发作出血的严重程度和发生频率与FⅧ缺乏程度相平行同一家族FⅧ缺乏程度和临床出血的严重程度相似新生儿期可发病正常分娩可造成颅内出血，脾破裂，胸腔出血及断脐出血不止。最晚发病可在成人临床表现（CLINICALMANIFESTATION）

关节出血特征性出血和 最常见致残的原因见于重型患者 发生率可达90%负重关节易受累肌肉软组织血肿常见和特征性表现 发生率75%皮肤黏膜出血手术及注射部位出血血性囊肿（假肿瘤）其他部位出血消化道血尿颅内出血临床表现（CLINICALMANIFESTATION）血友病A的临床分型分型FⅧ：C临床特点重型<1%起病早，出血重中型1-5%2岁后出现典型出血表现轻型6-20%无自发出血和关节出血亚临床型21-55%严重外伤或手术后渗血实验室（LBORTARYSTUDIES）筛选实验APTT延长，内源性诸因子均可能有缺陷，PT正常，外源性Ⅲ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ因子均正常。结果：Ⅷ

、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等因子可能有缺陷纠正（确诊）实验血友病A血友病B血友病C正常血浆纠正纠正纠正正常血清不纠正纠正纠正BaSO4吸附血浆纠正不纠正纠正诊断及鉴别诊断（DIAGNOSIS&DIFFERENTIALDIAGNOSIS）诊断性别、家族史临床出血特点实验室检查确诊诊断及鉴别诊断（DIAGNOSIS&DIFFERENTIALDIAGNOSIS）血友病甲与血管性假性血友病鉴别血友病血管性血友病遗传方式

伴性遗传

常染色体显性/隐性常见出血部位

关节肌肉软组织

粘膜皮肤胃肠Aspirin耐量试验

阴性阳性出血时间

正常

延长血小板黏附率

正常

异常ⅧR：C

中-重度降低

正常或稍降低ⅧR：Ag

正常减低血小板聚集率

正常明显减低瑞斯托霉素诱导

正常

降低治疗（TREATMENT）原则尚无根治方法，转基因治疗仍在实验阶段，主要是Ⅸ因子主要治疗方法仍是终身因子替代疗法。治疗（TREATMENT）替代疗法输血、冰冻血浆血友病甲：T1/2

8--12h，输6h内鲜血及血浆，9-12h重复血友病乙：T1/2

24h且较稳定，3天内鲜血血友病丙：T1/2

40--48h但离体不稳定，最好同血友病甲一样的鲜血，但可2-3天重复一次Ⅷ因子制剂凝血酶原复合物(PPSB)，内含Ⅰ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ因子治疗（TREATMENT）

Ⅷ因子替代疗法剂量出血程度

需提高因子水平

需Ⅷ因子剂量轻度软组织出血20%5--10u/Kg口腔等内出血不便20--40%10--20u/Kg加压止血较严重软组织20--30u/Kg出血或血肿压迫40-60%12--24H重复神经血管者有生命危险的严重出血60--100%30-50u/Kg（颅内、咽、或大手术）12h重复治疗（TREATMENT）其他治疗出血部位治疗去氨加压素达那唑抗纤溶药物肾上腺皮质激素基因疗法血管性血友病

（vonWillebranddisease，vWD）概述（INTRODUCTION）定义：一种常染色体遗传性疾病（多为显性），以自幼发生出血倾向、出血时间延长、血小板粘附性降低、瑞斯托霉素诱导的血小板聚集缺陷及血浆vWFAg缺乏或结构异常，分遗传性和获得性发病情况：4-10/10万人群，国内发病率较低，欧美较高。临床表现（CLINICALMANIFESTATION）特点出血倾向皮肤黏膜：鼻出血、牙龈出血、瘀斑男女均可发病随年龄增长而减轻自发性关节、肌肉出血少见。实验室（LBORTARYSTUDIES）出血时间BT↑，Asprin耐量试验（+）血小板粘附试验：↓∕N瑞斯托霉素血小板聚集试验（RIPA):(-)vWFAg测定↓FⅧ:C↓诊断及鉴别诊断（DIAGNOSIS&DIFFERENTIALDIAGNOSIS）与血友病甲\乙鉴别血友病血管性血友病遗传方式

伴性遗传

常染色体显性/隐性常见出血部位

关节肌肉软组织

粘膜皮肤胃肠Aspirin耐量试验

阴性阳性出血时间

正常

延长血小板黏附率

正常

异常ⅧR：C

中-重度降低

正常或稍降低ⅧR：Ag

正常减低血小板聚集率

正常明显减低瑞斯托霉素诱导

正常

降低治疗（TREATMENT）替代疗法输血、冰冻血浆FⅧ因子制剂治疗（TREATMENT）其他治疗去氨加压素(DDAVP)肾上腺皮质激素维生素K缺乏症概述（INTRODUCTION）定义：一种获得性、复合性出血性疾病维生素K缺乏的基础疾病出血倾向维生素K依赖性凝血因子缺乏或减少病因1.摄入不足2.肝脏疾病3.口服维生素K拮抗剂：香豆素类4.新生儿临床表现（CLINICALMANIFESTATION）特点出血皮肤、黏膜：紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血内脏出血外伤或手术后伤口出血新生儿出血症实验室（LBORTARYSTUDIES）筛选试验：PT↑，APPT↑确诊试验：FX、FIX、FVII、凝血酶原抗原及活性降低诊断（DIAGNOSIS）诊断维生素K缺乏的基础疾病出血倾向

实验室检查：PT↑，APPT↑FX、FIX、FVII、凝血酶原抗原及活性降低维生素K治疗有效治疗（TREATMENT）相关基础疾病的治疗饮食治疗补充维生素K凝血因子的补充严重肝病与出血（INTRODUCTION）定义：肝脏是除Ca2+及TF外的多种凝血因子的合成器官抗凝因子纤溶酶原及其抑制物

严重肝病止血、凝血功能障碍病因及发病机理（etiology）1.内皮损伤2.血小板减