心血管药物在冠心病中的治疗原则

心血管药物在冠心病中的治疗原则（一）稳定性心绞痛。【治疗原则】1.稳定性心绞痛的治疗方案需要根据患者的症状严重程度、药物治疗效果、无创危险分层（左心室射血分数、负荷试验）的结果来确定。2.对于高危险患者或者药物治疗控制症状不满意的患者，应进行血运重建治疗。3.对于相对低危险并且药物治疗满意的患者，以药物治疗为主。4.所有患者都应强化冠心病二级预防。【心血管药物的应用】1.缓解症状。症状发作时可在去除诱因的基础上应用硝酸甘油舌下含服或使用喷雾剂。预防或减少症状发作，可应用长效硝酸酯类药物和β受体阻滞剂。对应用上述药物后症状仍有发作的患者可加用钙离子拮抗剂。应注意非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与β受体阻滞剂合用的副作用。改善心肌代谢的药物如曲美他嗪也有助于减少心绞痛症状的发作。2.改善预后。（1）抗血小板药物。所有患者均需应用阿司匹林，因胃肠道副作用或者过敏不耐受阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。对于接受介入治疗的患者需要氯吡格雷和阿司匹林合用。（2）β受体阻滞剂。尤其对于心肌梗死后患者，对于减少再次梗死与猝死有益。（3）他汀类药物。通过降胆固醇、延缓或逆转斑块进展，改善患者预后。（4）ACE抑制剂或ARB。合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者使用ACE抑制剂获益更为显著。对于因咳嗽不能耐受ACE抑制剂者，应用ARB。（二）急性冠状动脉综合征。急性冠状动脉综合征是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛所致的心肌缺血的临床综合征。根据心电图表现可分为急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死）。急性ST段抬高型心肌梗死根据患者典型胸痛、动态改变的心电图及心肌损伤标志物水平升高诊断。【治疗原则】1.一般处理：卧床休息，吸氧，建立静脉通道，监测心电图和心肌损伤标志物变化。2.及时处理并发症。3.除外禁忌证，所有伴有ST段抬高，或新发的左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者早期接受血管成形术或溶栓治疗。【心血管药物的应用】1.纤维蛋白溶解药物。依据患者情况选择非纤维蛋白特异药物（链激酶、尿激酶等）或纤维蛋白特异药物（阿替普酶、瑞替普酶、替特普酶等）。2.肝素。对于溶栓治疗尤其选用纤维蛋白的特异性药物的患者，需使用肝素作为辅助用药，用药期间每4～6h测定1次aPTT或ACT，据此调整肝素剂量，保持凝血时间延长至对照的1.5～2倍。3.硝酸酯类药物。早期使用硝酸酯类药物静脉滴注24～48h，从低剂量开始，酌情逐渐增加剂量，直至症状控制、血压正常者收缩压降低10mmHg或高血压患者收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。病情稳定后口服硝酸酯类药物。4.阿司匹林和氯比格雷：首次给予负荷剂量，后给予维持剂量。5.β受体阻滞剂：无禁忌证时，及早使用，可以降低心源性死亡或猝死的发生率，从而降低死亡率。急症时，可静脉使用。6.他汀类药物：推荐及早使用。7.ACE抑制剂：在无禁忌证血压稳定开始使用，从小剂量开始，逐渐增加到推荐的靶剂量或最大耐受量。8.阿片类药物：对于胸痛明显的患者，可静脉给予阿片类药物止痛治疗，避免肌肉注射，下壁心肌梗死患者慎用。9.口服抗凝药物：若心肌梗死后存在持续性心房颤动或左心室血栓者可予华法林口服长期抗凝治疗，监测INR（控制在2.0～3.0）。非ST段抬高型急性冠状动脉综合征非ST段抬高型急性冠状动脉综合征包括不稳定性心绞痛（无ST段抬高、心肌损伤标志物正常水平）和非ST段抬高型心肌梗死（无ST段抬高、心肌损伤标志物水平升高）。【治疗原则】1.一般处理。包括卧床休息，吸氧，建立静脉通道，监测心电图，心肌损伤变化标志物。2.药物治疗。硝酸甘油、阿司匹林、氯比格雷、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素或普通肝素、他汀类、β受体阻滞剂（必要时可加用钙离子拮抗剂）；必要时可予阿片类药物。3.根据危险分层，选择血运重建。对于反复发作心肌缺血症状、药物治疗不能控制的高危患者，及早（通常在发病48～72h内）行冠状动脉造影，并根据造影结果选择介入或冠状动脉旁路移植（CABG）术；对于低危患者，复查心肌损伤标志物及其他辅助检查，动态心电图监测及心脏负荷试验，必要进行冠状动脉造影。4.长期治疗和二级预防。指导患者戒烟、限酒、控制体重、适度运动，规范药物治疗，控制血压和血糖。【心血管药物的应用】1.抗血小板药物。发病后应尽早并长期使用。包括阿司匹林和氯比格雷或噻氯匹定；首次负荷剂量后给予维持剂量；噻氯匹定由于副作用明显，已很少使用。阿司匹林和氯比格雷可降低患者死亡及卒中发生。若计划行CABG术只要病情允许宜停用氯比格雷5～7d。对于高危患者（如存在持续缺血、肌钙蛋白升高等），在阿司匹林和抗凝药物基础上可加用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。2.抗凝药物。急性期，在阿司匹林和(或)氯比格雷治疗的基础上，皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素。低分子肝素在非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者中使用，降低心脏事件方面不差于或可能优于肝素。若计划行CABG术宜停用低分子肝素，手术期间以普通肝素替代。3.硝酸酯类药物。胸疼痛未能缓解，可静脉滴注，若症状缓解12-24小时后，改用口服用药，症状控制后可选用中长效剂型长期使用。4.β受体阻滞剂。如无禁忌，及早并长期使用。5.他汀类药物。除降脂作用，还有稳定斑块、控制炎症等作用，应及早并长期使用。6.ACE抑制剂类药物。伴慢性心力衰竭或左室功能不全、高血压、糖尿病以及心肌梗死的患者长期使用。7.钙离子拮抗剂。适用于经适量β受体阻滞剂