肿瘤患者规范化营养支持治疗参考课件

1、肿瘤患者规范化的营养支持和治疗1 2022/10/3肿瘤患者规范化的营养支持和治疗1 目录肿瘤患者的营养代谢特点、表现及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践中对于肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗2 2022/10/3目录肿瘤患者的营养代谢特点、表现及营养不良发生率2 肿瘤患者营养素代谢特点糖大量消耗脂肪动员加速蛋白质丢失肿瘤细胞消耗大量葡萄糖肿瘤细胞缺乏分解脂肪的酶Cori 循环正常组织利用脂肪正常组织对胰岛素敏感型降低，葡萄糖利用减少肿瘤细胞利用宿主蛋白质合成自身蛋白肝脏、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降葡萄糖乳酸产生2分

2、子ATP消耗6分子ATP较正常情况，1分子葡萄糖氧化产生28个ATP有氧代谢3 2022/10/3肿瘤患者营养素代谢特点糖大量消耗脂肪动员加速蛋白质丢失肿瘤细肿瘤患者的营养代谢特点Marn Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.“厌食”“炎症反应”神经肽Y的促食欲信号和阿片-促黑素细胞皮质素原的抑制食欲信号平衡紊乱多种细胞因子作用4 2022/10/3肿瘤患者

3、的营养代谢特点Marn Caro MM, Lavi肿瘤患者营养不良发生率高于非肿瘤患者M Isabel TD Correia. Cancer-related Nutrition. European Oncological Disease, 2007. 113-116.Waitzberg DL, et al. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.5 2022/10/3肿瘤患

4、者营养不良发生率高于非肿瘤患者M Isabel TD 患者体重动态测定可评估营养状态*在诊断时，约有50%的患者已有体重下降*食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高*恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80% 恶性肿瘤患者营养不良发生率高最低中等最高31-40%48-61%83-87%乳腺癌结肠癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌何杰森病肺癌非何杰森病*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-23个月内体重下降超过正常的5%6个月内体重下降超过正常的10%营养不良肿瘤患者营养不良发生率高达40-80%6 2022/10/3患者体重动态测定可评估营养状态*恶性

5、肿瘤患者营养不良发生率高不同肿瘤的营养风险发生率A at admission, B 2 weeks after admission or discharge. PAN pancreas, CAR cardiac, STO stomach, ESO esophagus, COL colon, LIV liver, REC rectus, UN lung, BRE breast. Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcom

6、e and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013 Jul;67(7):732-7.7 2022/10/3不同肿瘤的营养风险发生率A at admission, Yu肿瘤患者中常见影响营养摄入的症状Christine Baldwin. Nutritional support for malnourished patients with cancer. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:2936.8 2022/10/3肿瘤患者中常

7、见影响营养摄入的症状Christine Bald影响肿瘤患者营养状态的因素：抗肿瘤治疗手术治疗因手术造成的急性代谢应激，增加能量和蛋白质需求可能加重肌肉衰减影响食物摄入，造成营养缺失和营养不良化疗细胞毒性药物引发多种营养方面的不良反应放疗常见食欲减退、恶心呕吐、乏力症状，影响营养摄入和营养状况；不同程度不同部位放疗损伤（如胃肠粘膜损伤）对营养状况有不同影响。骨髓移植影响食物摄入和营养状况Nutrition & Diet Therapy, 7th edition9 2022/10/3影响肿瘤患者营养状态的因素：抗肿瘤治疗手术治疗因手术造成的急体重减轻是肿瘤患者常见的表现肿瘤患者体重减轻是脂肪和骨

8、骼肌均明显消耗体重减轻是预测预后的重要因素，减重越多，生存期越短当体重减轻25%-30%时，恶液质患者往往死亡Dhanapal R, et al. Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):257-60.Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (Eastern Cooperative Oncology Group): Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980;

9、69:491-497.10 2022/10/3体重减轻是肿瘤患者常见的表现肿瘤患者体重减轻是脂肪和骨骼肌均不同恶性肿瘤患者住院期间营养风险(NRS002)发生率的变化（%）前瞻性多中心调查，30家中国医院，2328例肿瘤患者，201411 2022/10/3不同恶性肿瘤患者住院期间营养风险(NRS002)发生率的变肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践中对肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗目录12 2022/10/3肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率目录12 有营养风险总并发症和感染并发症更高总并发

10、症感染并发症13 2022/10/3有营养风险总并发症和感染并发症更高总并发症感染并发症13 有营养风险总死亡率高和住院时间较长死亡率住院时间14 2022/10/3有营养风险总死亡率高和住院时间较长死亡率住院时间14 恶性肿瘤患者的营养不良发生率高患者营养状态与临床结局密切关联Nat Rev Cancer. 2014 ;14(11):754-762.Cancer J. 2015 ;21(2): 117-122.15 2022/10/3 恶性肿瘤患者的营养不良发生率高患者营养状态与临床结局密切肿瘤患者营养不良的危害Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritio

11、nal intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.肿瘤患者营养不良感染率术后并发症对放化疗的耐受性/反应治疗费用生活质量社会负担生存质量 死亡率16 2022/10/3肿瘤患者营养不良的危害Monica Maria Marin 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践对肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗目录17 2022/10/3肿瘤患者的营养代谢特点

12、及营养不良发生率目录17 中华医学会肠外肠内营养学分会。中华外科杂志，2016，54（9）：641营养支持减少营养不良肿瘤患者术后并发症18 2022/10/3中华医学会肠外肠内营养学分会。中华外科杂志，2016，54（营养治疗显著提高围手术期患者生存率死亡率Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444并发症的发生率P=0.012%(n=233)(n=235)营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患营养方案：营养治

13、疗组术前和术后各7天给予All In One 的营养治疗对照组普通饮食19 2022/10/3营养治疗显著提高围手术期患者生存率死亡率Guo-Hao Wu联合营养干预可提升肿瘤患者生存质量肿瘤肿瘤检出肿瘤治愈生存质量时间Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.健康人的生存质量无肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗合并营养干预终末期肿瘤治疗终末期肿瘤

14、治疗合并营养干预肿瘤治疗20 2022/10/3联合营养干预可提升肿瘤患者生存质量肿瘤肿瘤检出肿瘤治愈生存质口服营养或补充性肠外营养可延长晚期肿瘤患者生存P0.001Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者营养方案实验组：膳食指导+口服营养素或补充性肠外营养对照组：随意进食21 2022/10/3口服营养或补充性肠外营养可延长晚期肿瘤患者生存P0.001Control = oral diet + EN supplementStudy = ora

15、l diet + EN + PN supplement Median survival rates PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months p .001Shang E, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.补充性肠外营养增加恶性肿瘤患者生存时间EN：肠内营养 PN：肠外营养22 2022/10/3Control = oral diet + EN suppl肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践中对于肿瘤营养的误区肿瘤患者营

16、养支持和治疗目录23 2022/10/3肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率目录23 营养治疗是否促进肿瘤进展因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依据。如果存在营养治疗的临床指征，仍应该使用营养治疗。2A 类恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. （CSCO. 2011）没有证据显示肠内营养会促进肿瘤生长，不必因此而影响肿瘤患者营养治疗决策。C级欧洲临床营养与代谢学会指南建议（ ESPEN. 2006）恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16.Arends J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutriti

17、on: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):245-59.Pacelli F, Bossola M, Teodori L, et al. Parenteral nutrition does not stimulate tumor proliferation in malnourished gastric cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(6):451-455.Pacelli F研究：在营养不良的胃癌患者中，肠外营养治疗并未促进肿瘤扩散24 2022/10/3

18、营养治疗是否促进肿瘤进展因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营摄入不足：危重症患者的能量摄入与死亡率相关Cathy Alberda, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients. Intensive Care Med (2009) 35:17281737前瞻性调查，37国，167ICU，2772患者平均能量摄入1034Kcal/d， 蛋白质47克/d结果：每天增加1000卡路里与死亡率降低相关 P = 0.014 BMI25到35是降低死亡率

19、的因素25 2022/10/3摄入不足：危重症患者的能量摄入与死亡率相关Cathy Alb不合理的肠外营养方式增加临床并发症单营养素输注（SNI）是将各种营养物质分别输入患者静脉的输液方式。这种方式仅在中国使用，主要因其价格低廉而被采用。2013年中国一项针对2000余例患者的多中心、前瞻性队列研究中，单营养素输注仍占到营养治疗患者的46%！Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of

20、2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.26 2022/10/3不合理的肠外营养方式增加临床并发症单营养素输注（SNI）是将肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践中对肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗目录27 2022/10/3肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率目录27

21、 所有患者营养筛查无风险患者营养评估 营养良好有风险患者综合测定营养不良阴性患者阳性患者营养干预综合治疗营养干预制定营养计划特殊人群如所有肿瘤患者重新筛查重新评估重新测定营养不良的三级诊断及其干预流程图中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会28 2022/10/3所有患者营养筛查无风险患者营养评估 营养良好有风险患者综合测Step1：营养风险筛查Step2：营养状态评估Step3：营养需求计算Step4：营养治疗实施临床营养治疗Step 1-429 2022/10/3Step1：营养风险筛查Step2：营养状态评估Step3：一级诊断营养筛查二级诊断营养评估三级诊断综合测定营养风险筛查营养不

22、良风险筛查营养不良筛查营养不良营养不良程度人体成分重要器官功能心理与应激炎症与代谢所有患者 筛查阳性患者及特殊人群如所有肿瘤患者 评估阳性患者 营养不良的三级诊断中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营 养 诊 断30 2022/10/3三级诊断营养风险筛查营养不良人体成分所有患者 筛查阳性患者评肿瘤确诊营养咨询营养不良无营养不良评估最适营养支持有胃肠道功能吗？(排除腹泻、亚梗阻、恶心、呕吐和腹痛)定期营养评估针对脱水和解毒的输液治疗或肠外营养NOYES现有或将有吞咽困难吗？（因粘膜炎、机械梗阻或神经功能损害造成的吞咽困难）NO口服补剂、胃肠动力药或/和促食欲药YES评估鼻胃管（短期EN）或

23、胃造瘘（长期EN）的位置外周静脉合适吗？NOYES中短期营养支持和外周静脉系统脆弱患者：评估PICC或中心静脉导管的可能位置短期营养/输液支持和静脉系统适宜的患者：需进行补液/外周PN细胞毒性静脉治疗的时间有多长？短期（联合营养治疗）中期/长期长期营养支持，评估中心静脉路径到可能位置Santarpia L, et al. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011 Mar;2(1):27-35. 规范化营养支持治疗

24、途径的选择31 2022/10/3肿瘤确诊营养咨询营养不良无营养不良评估最适营养支持有胃肠道功规范化营养支持治疗Ukleja A, et al. Nutr Clin Pract. 2010 ;25(4):403-1432 2022/10/3规范化营养支持治疗Ukleja A, et al. NutrNRS 2002是效度最佳的筛查工具中华医学会肠内肠外营养学分会 和欧洲肠外肠内营养学会指南推荐：住院患者需要接受营养风险筛查33 2022/10/3NRS 2002是效度最佳的筛查工具中华医学会肠内肠外营养学有营养风险是营养支持的适应症恶性肿瘤患者营养治疗专家共识. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16.推荐建议推荐等级恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养风险筛查。1 类现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为 PG-SGA 及NRS2002。1 类NRS 评分3 分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。2A 类NRS 3分者应在其住院期间每周筛查1次。2A 类病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重