肾细胞癌诊治指南副本示范课件

1、肾细胞癌诊治指南副本肾细胞癌诊治指南副本（优选）肾细胞癌诊治指南副本（优选）肾细胞癌诊治指南副本肾细胞癌诊治指南副本示范课件肾癌流行病学地区差异大 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势（90年代）男:女为2:1 （1.5:1） 城市高于农村可见于各年龄段，高发年龄50（60）70岁 肾癌流行病学地区差异大 中国城市肾癌发病率及死亡率流行趋势男性发病率男性死亡率女性发病率女性死亡率中国城市肾癌发病率及死亡率流行趋势男性发病率男性死亡率女性发美国肾癌发病率及死亡率流行趋势美国肾癌发病率及死亡率流行趋势病因学肾癌的病因未明相关因素吸烟、肥胖、长期高血压及抗 高血压治疗、糖尿病。遗传因素占肾癌总数的24%

2、。适量饮酒有预防肾癌的作用，机制不祥。病因学肾癌的病因未明病 理大体多发生于一侧肾脏.常为单个肿瘤,1020%为多发.直径平均7cm (国内5.4cm).常有假包膜与周围肾组织相隔.病 理大体肾细胞癌诊治指南副本示范课件肾癌的病理分型 传统分型（WHO-1981）新分型（WHO-2004年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌 肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌未分类肾细胞癌肾未分化癌Bellini集合管癌髓样癌多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌Lyon:IARC,2004:12-43.Cancer,1981,80:987-989.

3、肾癌的病理分型 传统分型（WHO-1981）新分型（WHO分 级Fuhrman-1982Fuhrman-1997高分化中分化低分化Am J Surg Pathol,1982,6:655-663.Cancer,1997,80:987-989.分 级Fuhrman-1982Fuhrman-1997AJCC：American joint committee on cancerAJCC：American joint committee 无症状肾癌33%，国外50%。肾脏表现：血尿、疼痛、肿块。副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌

4、肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常。 转移表现：病理性骨折、骨痛、咳嗽、咯血。肾的临床表现无症状肾癌33%，国外50%。肾的临床表现诊 断推荐必需包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红 蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸 脱氢酶。 推荐必需包括的影像学检查项目 腹部超声波检查、胸部CT、腹部CT平扫和增 强扫描。诊 断推荐必需包括的实验室检查项目诊 断推荐参考选择的影像学检查项目 核素肾图或IVU、核素骨扫描、头部CT、MRI、 腹部MRI。有条件的地区及患者选择的影像学检查项目 肾超声造影、螺旋CT、MRI、PET或PETCT检查。不推荐的检查 穿刺活检和

5、肾血管造影。诊 断推荐参考选择的影像学检查项目AJCC：American joint committee on cancer转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站立，部分生活自理质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙症轻状，生活自在，能从事轻体力活动T3T4每3个月随访一次连续2年，第3年肾原发病灶的手术治疗对体能状态良好、核素肾图或IVU、核素骨扫描、头部CT、MRI、粉样变性、溢乳症、凝血机制异常。转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）了解肾脏形态，为今后的复查做对比之用。BJU Int,2004,94,33-41.转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）对肉

6、眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。外科手术是局限性肾癌首选治疗方法质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙后每年随访一次。T3T4每3个月随访一次连续2年，第3年传统分型（WHO-1981）有条件的地区及患者选择的影像学检查项目治 疗基本原则 综合影像学检查结果评价临床分期（cTNM），根据cTNM初步制定治疗方案。依据术后组织学确定的侵袭范围，进行病理分期(pTNM)评价;如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。AJCC：American joint committee 局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法手术

7、方式根治性肾切除术 保留肾单位手术 （开放或腹腔镜）根治性肾切除术切除范围示意图局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法根治性肾切除局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据J Urol, 2001,166, 5962肾上腺转移率为3.1%（27/866）伴肾上腺转移的肾肿瘤平均大小10cm，其中96.3%8cm肾上腺转移术前CT诊断符合率100%77.8%(21/27)肾上腺转移伴多发转移孤立肾上腺转移占22.2%(6/27),占肾癌的0.7% (6/866)肾原发肿瘤分期PT1PT2PT3aPT3b-cPT43.8%27.7%23.1%37.7%7.7 %肾原发肿瘤部位上极中部下极4

8、4.5%29.6%25.9%局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据J Urol, 20局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据J Urol, 2004,171, 21552159局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据J Urol, 20临床分期或期;肿瘤位于肾中、下部分;大小8cm;术前CT显示肾上腺正常;保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件临床分期或期;保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件肾细胞癌诊治指南副本示范课件保留肾单位手术适应证 解剖性或功能性的孤立肾，如先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者等。保留肾单位手术适应证 解剖性或功能性的孤立肾，如先 肾癌对侧肾存在某些

9、良性疾患，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）者。保留肾单位相对适应证 肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结保留肾单位相对适应证保留肾单位可选择适应证对侧肾功能正常。临床分期T1a期、T1b期（7cm?）。肿瘤位于肾脏周边?,单发,无症状肾癌。保留肾单位可选择适应证对侧肾功能正常。RN OR NSS ?RN OR NSS ?保留肾单位手术肾实质切除范围 只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。保留肾单位手术肾实质切除范围 只要能完整切除肿瘤，边缘局部进展性肾癌（

10、临床分期期）的治疗根治性肾切除术作为首选治疗方法。淋巴结清扫术淋巴结清扫术只对少部分患者有益。建议对临床分期为T3bN0M0，行为状态良好的患者 行腔静脉瘤栓取出术。不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处 转移的患者行瘤栓取出术。局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗根治性肾切除术作为首选治根治性肾切除术淋巴结清扫范围示意图根治性肾切除术淋巴结清扫范围示意图年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红BJU Int,2004,94,33-41.应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。推荐必需包括的实验室检查项目不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处5mg

11、*30;7500元左右解剖性或功能性的孤立肾，如先美国肾癌发病率及死亡率流行趋势美国肾癌发病率及死亡率流行趋势100mg/4ml; 1500元左右Cancer,1981,80:987-989.推荐剂量每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。转移性肾癌的治疗（细胞因子治疗）转移灶的手术治疗对根治性肾切除术后T3T4每3个月随访一次连续2年，第3年适量饮酒有预防肾癌的作用，机制不祥。Karnofsky评分根治性肾切除术切除范围示意图石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗局限性肾癌不推荐行淋巴结清扫术依据J Urol, 2003,169,2076-2083年进行

12、一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶局限性肾癌不推荐行下腔静脉瘤栓分型 美国梅约医学中心（Mayo Clinic）五级分类法 BJU Int,2004,94,33-41.下腔静脉瘤栓分型 美国梅约医学中心（Mayo Clinic）局部进展性肾癌术后辅助治疗尚无标准辅助治疗方案。不推荐术后对瘤床区进行常规放疗，但对未能彻底切除干净的期肾癌可选择放疗或参照转移性肾癌的治疗。靶向药物的辅助、新辅助治疗及免疫治疗尚在研究中。局部进展性肾癌术后辅助治疗尚无标准辅助治疗方案。转移性肾癌的治疗（手术治疗）肾原发病灶的手术治疗对体能状态良好、 低危险因素的患者应首选外科手术。转移灶的手术治疗对根治性肾切除术后

13、 出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转 移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。转移性肾癌的治疗（手术治疗）肾原发病灶的手术治疗对体能状态Karnofsky评分 (KPS，百分法)Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法)体能状况评分体能状况评分正常，无症状和体征100正常活动0能进行正常活动，有轻微症状和体征90症轻状，生活自在，能从事轻体力活动1勉强可进行正常活动，有一些症状或体征80生活可自理，但不能维持正常生活工作70能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60常需人照料50肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站

14、立，部分生活自理3生活不能自理，需要特别照顾和帮助40生活严重不能自理30病重，需要住院和积极的支持治疗20病重卧床不起4重危，临近死亡10 死亡0死亡5体能状态评分标准Karnofsky评分 (KPS，百分法)Zubrod-EC影响转移性肾癌预后的危险因素评分 影响因素异常标准 乳酸脱氢酶 正常上限1.5倍 血红蛋白女性 11.5g/L，男性 13g/L 血钙10 mg/dL 确诊原发癌至开始内科治疗的时间1年 Karnofsky评分70分 转移器官数目2个注：低危：0；中危：1-2个危险因素；高危：3个危险因素。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南-2014影响转移性肾癌预后的危险因素评分 影响因

15、素异常标准 乳酸脱氢转移性肾癌的治疗（细胞因子治疗）1、IL2 推荐剂量18MIU/d IH. 5d/W 1周，9MIU Q12h d12，9MIU Qd d353周，休一周后重复。2、IFN 推荐剂量每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。 可从每次3MIU开始逐渐增加，第1周每次3MIU， 第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。转移性肾癌的治疗（细胞因子治疗）1、IL2 转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）12.5mg*28

16、;13000元左右200mg*60; 25000元左右5mg*30;7500元左右100mg/4ml; 1500元左右200mg*28;4800元左右1mg*180;9800元左右12.5mg*28;13000元左右200mg*60; 25尚无标准辅助治疗方案。对行NSS的患者行肾CT扫描,穿刺活检和肾血管造影。T3T4每3个月随访一次连续2年，第3年石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶推荐剂量每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。推荐剂量每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。Cancer,1997,80:987-989.AJCC：American joint committe

17、e on cancer血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗酚胺测定，眼科和听力检查。临床分期T1a期、T1b期（7cm?）。天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功酚胺测定，眼科和听力检查。Cancer,1981,80:987-989.转移表现：病理性骨折、骨痛、咳嗽、咯血。第一次随诊时间 术后46周。目的 评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者行肾CT扫描, 了解肾脏形态，为今后的复查做对比之用。随 访尚无标准辅助治疗方案。第一次随诊随 访病史询问。体格检查。血常规和血生化检查。胸片，胸部CT。腹部超声。腹部CT。随 访病史询问。随 访T1T2每36个月随访一次连续3年，以 后每年随访一次。T3T4每3个月随访一次连续2年，第3年 每6个月随访一次，以后每年随访一次。随 访T1T2每36个月随访一次连续3年，以随 访VHL综合征治疗后 应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查。转