缺血性脑血管疾病介入治疗的课件

1、缺血性脑血管疾病介入治疗、并发症及其处理神经内科罗国君血管成形术球囊成形支架置入术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS） 支架： 球囊扩张式：Palmaz 自膨式：Wallstent，适宜颈动脉 Primary stenting Secondary stentingPTAS术前准备血、尿常规，出、凝血时间，凝血三项，肝、肾功能，胸片、心电图会阴部备皮术前半小时：鲁米那钠0.1g肌肉注射；有癫痫发作史者，术前给抗癫痫药术前4-6h禁食水对操作时间长的病人留置导尿管PTAS术中处理全身肝素化：首次剂量按1mg/kg，静脉注

2、射，每隔2小时减半量给药；或肝素加生理盐水中，按20-30U/kg.小时,以2000-4000 U/小时从静脉内输入。造影或治疗结束时,应用鱼精蛋白静脉注射中和肝素,每毫升鱼精蛋白10mg可中和肝素1000 U 。PTAS术后处理维持血压正常或稍低于基础血压。抗脑水肿治疗：20%甘露醇125-250ml，6-8小时1次。辅助性治疗：常用尼莫通注射液1mg/小时。术后抗凝治疗：24小时内肝素1000U/小时，低分子肝素0.2ml，2次/日，半个月-1个月。低右500ml，丹参20ml，连用3日。保持病人安定，给予镇静剂。术后继续控制性低血压，防止过度灌注综合征。血管成形术后治疗阿斯匹林（拜阿斯匹

3、林）：325mg/天，半年。氯吡格雷术前250mg/日，术后75mg/天，一个月，50mg/天，一个月。阿昔单抗（Abciximab）血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 首剂0.25mg/kg，iv；9ug/min，血管成形术并发症早期： 机械损伤，动脉内膜夹层分离、斑块破裂、球囊或血管破裂、刺激颈动脉窦，心动过缓、低血压、脑栓塞、血液动力学异常、造影剂反应、穿刺部位血肿晚期： 血管堵塞、再狭窄、支架塌陷、脑出血和“大脑高灌注综合征”（表现为持续性头痛和高血压、癫痫）常见并发症一、穿刺部位并发症血肿假性动脉瘤盆腔出血动脉夹层动静脉瘘产生原因：不正规操作；血管本身变异。处理：加压包扎；手术修

4、补。二、心血管系统并发症心动过缓、血压下降：心跳骤停原因：1. 主要见于对颈动脉窦附近的病变进行球囊扩张或支架植入治疗时；2. 术后低血容量。发生机制：刺激颈动脉窦导致迷走刺激增加，大量传入冲动到达孤束核后，迷走神经张力增加，导致心动过缓，心输出量下量，血压下降，严重时出现休克，甚至心跳骤停。处理发现血压下降到正常水平以下时，立即予多巴胺静滴，若有心动过缓则立即静推阿托品0.51.0mg。合并心跳骤停时，立即予人工心脏按压，并静注肾上腺素25mg。有条件时电击除颤。三、神经系统并发症脑血管痉挛：表现为头昏、头痛、部分性癫痫发作、意识障碍、一侧肢体无力或麻木等。常见原因：导管、导丝对脑血管的刺激

5、、患者对造影剂敏感，或使用过量造影剂等。处理：术前常规肌注非那根，术中肌注或静推地塞米松10mg，和/或术中持续静滴尼莫通，若血管痉挛严重可予婴粟碱缓慢导管内静推。脑梗塞：表现为突发意识障碍，突发一侧视力下降，一侧肢体无力或麻木，或不同程度意识障碍。原因：来源于颅外血管的栓子，或操作不当引起气体栓塞、导管中的微栓子等。处理：正规操作，术中反复肝素生理盐水冲洗导管；对大的血管狭窄进行球囊扩张时使用保护伞；必要时进行溶栓治疗。高灌注综合征：表现为兴奋、躁动，头痛、恶心等高颅压症状。原因：严重血压下降患者，患者解除了血管狭窄，致局部血流量增加，脑灌注增加，局部脑水肿所致。处理：对症处置，必要时使用脱水药。Morrish等(11)总结了1996年至1999年三个中心共90例进行CAS手术的患者，发生颅内出血并发症4例，1例为术后即刻出血，3例为迟发性出血（平均为术后2.8天出血），血肿平均大小为4.8cm。其中3例患者伴有蛛网膜下腔出血及脑室出血，另一例患者伴有硬膜下出血，所有4例出血患者均无高灌注表现。作者认为由于患者术前血管严重狭窄，脑内自动调节功能丧失，狭窄的血管被解除后，即使无明显血压增高，亦可能由于该血管供应区的过度灌注导致颅内出血的发生。AJNR Am J Neuroradio