子宫内膜增生

1、子宫内膜增生第1页子宫内膜增生（endometrial hyperplasia）是一个非生理性、非侵袭性内膜增生，因为腺体结构改变，腺体和间质百分比改变造成子宫内膜量增多。最常见临床表现是异常子宫出血，包含不规则阴道流血，周期延长或缩短，出血时间长，出血量时多时少，经量过多等，绝经后阴道流血。 其它症状：包含阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等.第2页子宫内膜增生分类WHO分类增生内膜简单增生复杂增生不经典增生第3页病理特点1、增生子宫内膜：组织学类似于正常月经周期增生期内膜，但整个月经周期子宫内膜增生连续存在，子宫内膜肥厚，厚度5-7mm。镜下：子宫内膜腺体和间质增生，腺体增大，形态不规则。2

2、、简单增生：子宫内膜肥厚，7-10mm，呈息肉状增生。镜下：子宫内膜腺体增多、大小不一，腺腔扩大。腺上皮细胞呈高柱状，呈假复层排列，间质水肿显著。第4页3、复杂增生：内膜厚度显著增加，大于10mm。镜下：以腺体增生而密集排列和间质稀少为特征。细胞出现核有丝分裂和化生现象。4、不经典性增生：在增生基础上出现了腺上皮细胞异型化。细胞核大，染色深，核仁显著，上皮复层，失去极性，常见核分裂像。按病变程度分为轻中重三度。病理特点第5页不论为单纯性或复杂性增生，只要腺上皮细胞出现不经典增生改变，都应归于不经典增生病变。修订版WHO分类，它依据是否存在细胞不经典性将子宫内膜增生分为2类:（i）无不经典性子宫

3、内膜增生EH（ii）子宫内膜不经典增生AH（Atypical hyperplasia）子宫内膜增生分类第6页子宫内膜上皮内瘤样变EIN分类良性子宫内膜增生BH/EH恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变 EIN/AH恶性：内膜腺癌ECa第7页EH是指子宫内膜腺体过分增生伴腺体大小和形态不规则，腺体和间质百分比增加，不伴有细胞不经典改变。进展为内膜癌风险1-3%。AH/EIN指过分增生子宫内膜腺体存在细胞异型性，但缺乏浸润证据。约25-40%AH患者同时存在内膜癌。约1/4-1/3AH患者在诊疗后马上行全子宫手术时或诊疗后1年内发觉有子宫内膜癌。子宫内膜增生分类第8页子宫内膜增生风险原因 长久无拮抗雌激素

4、刺激 1、长久无排卵或稀发排卵：青春期、围绝经期、多囊卵巢综合症、下丘脑垂体卵巢轴步骤失调者都可出现不排卵现象，使子宫内膜长久连续受雌激素作用，无孕激素反抗，缺乏周期性分泌期转化，子宫内膜长久处于增生状态。第9页2、分泌雌激素卵巢肿瘤。3、外源性雌激素；雌激素治疗缺乏孕激素拮抗。4、乳腺癌术后长久接收他莫昔芬治疗。5、肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤史（子宫内膜癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌）等也是内膜增生和子宫内膜癌高危原因。子宫内膜增生风险原因 第10页诊疗彩超，MRI对内膜增生有一定筛查作用。 确诊需要组织学检验：分段诊刮术、诊疗性宫腔镜下获取内膜标本更优。 第11页无不经典性子宫内膜

5、增生治疗 无不经典性子宫内膜增生在内进展为子宫内膜癌风险低于5%，大多数病例均能在随访中自发缓解。对于长久异常出血，肥胖，应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者提议长久定时使用孕激素治疗。目标：控制异常出血，逆转子宫内膜，预防发展为子宫内膜癌。第12页1孕激素后半周期序贯治疗：醋酸甲羟孕酮1020 mg/d黄体酮胶囊300 mg/d醋酸甲地孕酮80 mg/d炔诺酮5 mg/d地屈孕酮1020 mg/d月经周期第1116天起始，每个周期用药需最少1214d，连续用药36个周期无不经典性子宫内膜增生治疗 第13页孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮1020 mg/d、炔诺酮1015mg

6、/d，连续用药36个周期无不经典性子宫内膜增生治疗 第14页含左炔诺孕酮宫内节育系统（LNGIUS）：天天直接释放20ug左炔诺酮至子宫腔，产生较高子宫内膜浓度及较低血浆浓度，对机体代谢只产生微小副反应。对复杂增生和不经典增生都有效，大部分患者都可在12个月内取得好转。植入后连续用6个月至5年。国外推荐为治疗无不经典增生子宫内膜增生首选方案。无不经典性子宫内膜增生治疗 第15页无不经典性子宫内膜增生治疗周期及随访为了取得子宫内膜增生组织学缓解，口服孕激素或LNG-IUS治疗时间最少应到达6个月。假如对副反应能够耐受且无生育要求，推荐应用LNG-IUS 5年大部分文件采取3-6个月后行内膜活检一

7、次。国内推荐治疗过程中最少6个月复检一次。在最少有连续2次间隔6个月组织学检验结果为阴性后，方可考虑终止随访。对于存在复发高危原因患者，在连续2次取得阴性结果后，改为1年活检随访一次 。EH会显著影响患者生育力，对于有生育要求患者，需要在逆转子宫内膜后主动促排卵受孕第16页无不经典性子宫内膜增生手术适应证 子宫切除手术不应作为无不经典性子宫内膜增生首选治疗。对于无生育要求女性，只有存在以下原因时才考虑切除子宫，包含：1) 随访中进展为内膜不经典增生，不愿意继续药品治疗2）接收药品治疗12个月以上内膜无逆转，3）孕激素规范治疗后复发内膜增生，4）连续异常子宫出血，5）不能定时内膜随访或药品治疗或

8、依从性差者。第17页不经典增生AH/EIN治疗手术和药品，依据患者有没有生育要求和年纪决定。无生育要求者，全子宫切除术是首选，不提议单纯内膜切除术。绝经后女性如要求手术治疗，应在切除子宫同时切除双侧输卵管，是否同时切除卵巢应进行个体化选择。在子宫内膜增生治疗中，不推荐应用子宫内膜消融术，因为这一治疗方式不能确保完全和持久内膜毁损，而且术后继发宫腔粘连会对未来内膜组织学监测造成障碍。 第18页子宫内膜不经典增生药品治疗 适应症：强烈要求保留生育，小于45岁，无药品禁忌或妊娠禁忌；有良好依从性，能及时随访内膜病理。第19页子宫内膜不经典增生药品治疗 充分通知利弊签署知情同意书全方面评定，除外浸润癌

9、和其它肿瘤制订管理及随访方案一旦放弃生育，进行子宫切除手术。药品治疗后内膜完全逆转中位时间6-9月若治疗9-12个月病灶连续存在或进展，应进行手术治疗第20页AH药品治疗1.曼月乐；逆转率90%；首选2.大剂量孕激素：醋酸甲羟孕酮250mg，qd-bid PO 、1000mg/周IM醋酸甲地孕酮160 mg，qd-bid PO。3.GnRH-a，3-4个月。复发率高，需深入研究。第21页非手术治疗子宫内膜不经典增生随访常规监测随访内容主要是进行子宫内膜活检，每隔3个月随访一次，直至取得连续2次阴性组织学结果。对于无症状、连续2次活检阴性结果，提议每6-12个月进行内膜活检直到能够手术切除子宫为止。 去除风险原因：肥胖，胰岛素抵抗等监测不良反应：体重增加，水肿，头痛，异常出血，肝肾功，血栓，需要监测对应