外科学结直肠与肛管疾病

1、外科学第1页结直肠与肛管疾病第2页第一节结直肠、肛管解剖生理概要第3页 结直肠大致解剖关系与位置结肠、直肠在体内位置第4页结肠成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包含盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。第5页结肠组织学结构第6页升结肠腹膜间位器官后有右肾下级，内侧有腰大肌和十二指肠降部横结肠腹膜内位器官横结肠及其系膜将腹腔分为结肠上和结肠下降结肠腹膜间位器官乙状结肠腹膜内位器官易扭转长约40cm分为固定段和活动段阑尾腹膜内位器官盲肠腹膜内位器官易扭转回盲瓣，调整食糜进入盲肠速度，预防返流第7页直肠、肛管解剖第8页直肠(rect

2、um):长12cm（上1/3、中1/3、下1/3） 以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位） 和下段直肠（腹膜外）直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜直肠肛管交界处的解剖肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线肛管(anus)长2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫直肠、肛管解剖第9页侧面观直肠位置直肠、肛管解剖第10页齿状线（dentate line） 直肠与肛管交界限， 由肛瓣及肛乳头组成， 外观呈锯齿状直肠皱襞A.上直肠皱襞B.中直肠皱襞C.下直肠皱襞ABC直肠、肛管解剖第11页齿线临床意义 齿线以上 粘膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配 齿线以下 皮肤 直

3、肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配第12页解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。解剖学肛管 VS 外科学肛管第13页 直肠系膜下缘直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词)外科学直肠系膜是指在中下段直肠后方和两侧包裹着直肠、形成半圈1.5-2.0cm厚结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量脂肪组

4、织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。第14页直肠、肛管肌肉随 意 肌 ：肛门外括约肌 肛提肌不随意肌：肛门内括约肌中间肌层：联合纵肌肛管直肠环：有主要括约功效， 切断可致肛门失禁肛直肠环 肛管外括约肌深部肛管内括约肌耻骨直肠肌直肠纵肌肛管外括约肌肌环上环-外括约肌深部，向上中环-外括约肌浅部，向后下环-外括约肌皮下部，向前第15页肛直肠环 肛管外括约肌深部肛管内括约肌耻骨直肠肌直肠纵肌肛管外括约肌肌环上环-外括约肌深部，向上中环-外括约肌浅部，向后下环-外括约肌皮下部，向前第16页Page 17耻尾肌耻直肌肛门内括约肌外括约肌皮下部外括约肌浅部肛门后深间隙肛尾韧带第17页直肠周围间隙肛提肌以上骨盆

5、直肠间隙直肠后间隙肛提肌以下坐骨肛管（直肠）间隙肛门周围间隙第18页肛垫自齿状线上1.5cm直肠柱区一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫内静脉丛静脉壁无任何病理性损害，属正常生理性扩张。血管：包含动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构： Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。第19页肠系膜上动脉回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉盲肠右结肠横结肠肠系膜下动脉左结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉直肠上动脉降结肠乙状结肠直肠近端直肠直肠下端后壁肛管和括约肌肠系膜上静脉肠系膜下静脉门静脉直肠下动脉骶中动脉肛门动脉痔内静脉丛痔外静脉丛下腔静脉腹主动脉阴部内动脉结

6、直肠血管髂内动脉第20页结肠血管造影第21页结肠动脉第22页结肠静脉第23页肛管直肠动脉第24页肛管直肠静脉直肠上静脉丛： 经门静脉回流，位于齿状线上直肠下静脉丛： 经髂静脉回流，位于 齿状线下第25页结肠淋巴引流结肠淋巴引流有 4 组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部)结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结右半结肠 左半结肠 肠系膜上血管 肠系膜下血管 根部淋巴结 根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结第26页第27页肛管直肠淋巴引流上组下组向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结向下 髂内淋巴结腹股沟淋巴结 髂外淋巴结髂内淋巴结 以齿线为界，分为上下两组齿线第28页

7、第29页结直肠肛管生理功效右半结肠吸收为主,水份、无机盐、气体、少量糖;粪便呈液体、半液体左半结肠 储存为主粪便呈半固体、固体状 肛管直肠 控制排便;直肠下端（肛管以上3cm以内直肠）是排便反射的重要部位结直肠粘膜、肛腺 分泌粘液第30页第二节结、直肠及肛管检验方法第31页 惯用检验体位： 左侧卧位、截石位 、胸膝位、俯卧位（肛门检验时钟定位法）第32页肛门直肠指检右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有没有肿块、压痛，皮肤有没有疣状物等。测试肛管括约肌松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。检验肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄， 触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推进。

8、第33页直肠前壁距肛缘45 cm，男性可扪及直肠壁外前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。依据检验详细要求，必要时作双合诊检验。抽出手指后，观察指套有没有血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检验。 肛门直肠指检：第34页不一样类型肛门镜第35页结肠检验 钡剂灌肠 结肠镜 CT/MR直肠肛管检验 视诊、肛门镜、指诊 、直肠镜第36页第三节溃疡性结肠炎外科治疗第37页定义：是指发生在结、直肠粘膜层一个弥漫性炎症性病变人们通常将溃疡性结肠炎和Crohn病统称为非特异性炎性肠病。可发生在结、直肠任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见。病变多局限在粘膜层和粘膜下层，肠壁增厚不显著，

9、表现为粘膜大片水肿、充血、糜烂和溃疡形成。临床上以血性腹泻为最常见早期症状，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度痉挛性疼痛，少数病人因直肠受累而引发里急后重。第38页二、外科适应症溃疡性结肠炎外科指征:中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功效损害、眼并发症和关节炎）及癌变。另外，因结、直肠切除是治愈性治疗，当病人出现顽固性症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗。第39页三、手术方式全结、直肠切除及回肠造口术 早在20世纪30年代便已采取彻底切除了病变可能复发部位解除了癌变危险治疗溃疡性结肠炎手术金标准衡量其它手术基础第40页三、手术方式结肠切除、回直肠吻合术在20

10、世纪60年代采取保留直肠、肛管功效，防止回肠造口没有彻底切除疾病复发部位存在复发和癌变危险第41页三、手术方式结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。切除了全部患病粘膜，保留了膀胱和生殖器副交感神经，防止永久性回肠造口，保留肛管括约肌。第42页各种类型回肠储袋第43页ILEAL POUCH-ANAL ANASTOMOSIS第44页SURGICAL OPTIONS IN ULCERATIVE COLITIS第45页术中完成回肠储袋第46页第四节乙 状 结 肠 扭 转第47页乙状

11、结肠扭转（sigmoid volvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，造成肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见发生部位，约占65%80%。60岁以上老年人是年轻人发生率20倍病因和病理 1.解剖学基础 2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转。第48页临床表现 主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%） 诊疗和判别诊疗 病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗 1.非手术治疗 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等 2.手术治疗 Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等第4

12、9页乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭襻性肠梗阻第50页亚急性急性绞窄性低位性肠梗阻电子结肠镜检复位(复位率较高、较安全)择期乙状结肠切除一期吻合肠坏死或积粪术中灌肠Hartmann手术第51页第 五 节肠息肉及肠息肉病第52页肠息肉及肠息肉病是一类从粘膜表面突出到肠腔内隆起状病变临床诊疗。按病理类型分类 1.腺瘤性息肉 2.炎性息肉 3.错构瘤性 4.其它多发性腺瘤如数目多于100个则称之为腺瘤病。第53页第54页一 肠息肉肠息肉科发生在肠道任何部位。小肠息肉多无显著症状，可表现为重复发作腹痛和肠道出血

13、。大肠息肉多见于乙状结肠和直肠。多为腺瘤，直径2cm约半数癌变。第55页大肠息肉临床表现：多无临床症状，出现并发症时被发觉：1.肠道刺激症状，腹泻或排便次数增多，继发感染者可出现粘液脓血便2.便血可因部位及出血量而表现不一，高位者粪便中混有血，直肠下段者粪便外附有血，出血量多者为鲜血或血块3.肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见炎性息肉主要表现为原发疾病，如溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩病等。第56页诊疗1.直肠指诊：直肠中下段2.结肠镜：乙状结肠及以上结肠。治疗有蒂息肉：内镜下切除直径1cm，先行内镜活检，排除恶变后型手术切除癌变者行局部切除或肠切除术第57页 二 肠息肉病（polyposis) 第

14、58页Peutz-Jeghers FAP 第59页结直肠息肉腺瘤病息肉100颗者 且有特殊临床表现 色素从容息肉综合征（Peutz-Jephers综合征）：家族史，青少年发病，口粘膜、手掌、足趾、手指、肛门周色素易发生肠梗阻家族性肠息肉病：5号染色体长臂，APC基因突变青年期发病，易癌变占大肠癌1%第60页临床表现： 小者无症状。 较大息肉：直肠内出血，多为排便后，为 鲜血。诊疗：直肠指检、乙状结肠镜、纤维结肠镜第61页治疗 1.电灼切除：位置较高息肉，需借助肠镜。 2.经肛门切除：直肠下段息肉。 3.肛门镜下显微手术切除（TEM）：直肠上段息肉和早起直肠癌局部切除。 4.开腹手术：内镜下无法

15、彻底切除、位置较高癌变息肉、直径2cm广基息肉。 5.其它。第62页第四节 结 肠 癌 colon cancer第63页一、定义结肠癌(colon cancer)胃肠道中常见恶性肿瘤，我国以4151岁发病率高。最近尤其在大城市，发病率显著上升，且有结肠癌多于直肠癌趋势。是全部恶性肿瘤中治疗效果最好疾病之一。第64页二、病因饮食原因 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食环境原因 肠道细菌 厌氧菌，造成肠道脱氧胆酸化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟内在原因癌前病变:腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎家族遗传基因突变第65页三、大肠癌变过程模式 正常 增 生 早 期 中 期 晚 期 癌 浸 润 上皮 微腺瘤 腺瘤 腺瘤

16、 腺瘤 转移 去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR 第66页四、病变部位结肠癌肿好发部位:乙结肠盲肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲第67页五、形态学分类肿块型:肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死， 出血，继发感染; 右半结肠多见 浸润型:肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄; 左半结肠常见 溃疡型:溃疡呈碟形，边缘隆起， 病变向肠壁 深层浸润性生长; 多见于直肠 第68页肿块型溃疡型浸润型第69页五、组织学分类腺癌粘液腺癌未分化癌第70页腺瘤癌变 高分化腺癌 中等分化腺癌低分化腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌第71页结直肠癌TNM分期 (国际UICC)T 原发肿瘤Ti

17、s 原位癌 T0 临床未发觉肿瘤T1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层 （包含腺瘤癌变）T2 癌肿侵犯肌层或浆膜层，但 未超越肠壁T3 癌肿穿透肠壁侵犯临近组织 器官T4 癌肿穿透肠壁侵入临近器官形 成瘘管者T5 T3或T4，但局部侵犯已超出 临近组织或器官者TX 局部侵润深度不祥N 区域淋巴结N0 淋巴结无转移N1 淋巴结有转移NX 淋巴结情况不祥M 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移MX 远处转移情况不祥第72页结直肠癌国际TNM分期 分期 TNM标志 病变范围 0 TISN0M0 原位癌 T1N0M0 癌局限于粘膜或粘膜下 ， 无淋巴结转移无远处转移 T2N0M0 癌侵及肌层，未超越浆膜，

18、 无淋巴转移 T2NXM0 无远处转移 T35N0M0 癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴 结转移，无远处转移 任何T，N1M0 任何深度肠壁浸润，区域 淋巴结有转移，无远处转移 任何T,任何N,M1 任何深度肠壁浸润，不论淋 巴结有没有转移，远处已经有转移第73页七、临床表现结肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变部位、类型及其范围，以及有没有并发症而异排便习惯及粪便性状改变（粘液血便）腹痛腹部包块全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等第74页右半结肠癌临床表现 起因 :右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状， 肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向 腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、 出血及感染

19、症状:原因不明贫血、乏力、疲劳、食欲减 退、消瘦、发烧； 消化不良；连续性 右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后 期右侧腹部可扪及腹块 第75页左半结肠癌临床表现起因:左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤 以浸润型多见， 易引发肠腔狭窄和结肠 梗阻，症状出现较早症状:排便习惯改变， 便秘、 便频或二者交替； 粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性 排便困难，便秘和腹部胀痛第76页八、结肠癌诊疗 早期诊疗是关键识别并警觉早期症状对有可疑症状者进行有步骤全方面检验重视指检、肠镜筛查作用第77页内窥镜检验最直观方法之一第78页气钡双重对比造影请一定要记住它！第79页CT检验relationship an

20、d recurrence仿真内镜第80页八、结肠癌诊疗高危筛查人群凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血试验阳性者；以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。非常主要概念！第81页九、治疗手术是最主要和有效治疗方法对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和/或远处转移癌肿，给予综合治疗早期发觉、早期诊疗、早期治疗加强辅助治疗治疗关键第82页83结肠癌手术方式右半结肠切除术 right hemi -colon resection横结肠切除术 transverse colon resection左半

21、结肠切除术 left hemi -colon resection乙状结肠切除术 sigmoid colon resection第83页RL第84页85右半结肠切除术适合用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿切除范围:大网膜、末端回肠15cm、 盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域系膜血管和淋巴结第85页右半结肠切除示意图第86页结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠位置关系第87页88横结肠切除术适合用于横结肠中部癌肿切除范围:全部大网膜、横结肠包含肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结 第88页89左半结肠切除术适合用于结肠脾曲和降结肠切除范围:全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结

22、肠是否切除，要依据肿瘤位置高低决定）第89页依据肿瘤位置可适当调整切除范围第90页脾曲游离胃结肠韧带脾结肠韧带胰尾第91页92乙状结肠切除术适合用于乙状结肠癌切除范围:乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包含直肠上端第92页梗阻性结肠癌手术处理标准右侧结肠癌伴急性梗阻尽可能做右侧结肠切除、一期吻合术无法切除者，行捷径手术盲肠造口减压效果不佳左侧结肠伴急性梗阻尽可能一期切除肿瘤，手术包含：结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术第93页结肠癌穿孔处理标准明确诊疗后即应马

23、上手术，加强全身支持和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤右侧结肠癌穿孔可做一期吻合左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端第94页是外科治疗后一个主要治疗办法半数患者在术后会出现转移和复发，所以除部分早期患者外，晚期和手术切除后患者均需接收化疗结肠癌预后很好，经根治手术治疗后，I、II及III期5年生存率约分别可达90%、65%及30%。结直肠癌综合治疗化 疗第95页 结肠癌综合治疗方案制订 标准:合理地综合应用现有各种治疗伎俩，以期最大程度地提升肿瘤治愈率和改进患者生活质量 方法:以手术为中心，依据患者体质，肿瘤所在部位肿瘤病理类型、浸润深度和转移情况，采取化疗。术前可

24、采取化疗或区域动脉灌注化疗术中可行门静脉插管化疗、腹腔热化疗、区域化疗术后可依据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、生物免疫治疗第96页第五节 直 肠 癌carcinoma of rectum第97页一、定义直肠癌(carcinoma of the rectum):即乙状结肠直肠交界处至齿状线之间发生癌性病变，是消化道常见恶性肿瘤。第98页二、概述 流行病学改变 中国人 VS 西方人（1） 直肠癌比结肠癌比率高，大约占60%*（2）低位直肠癌所占百分比高，约占直肠癌60-75（经过直肠指诊能够发觉）（3）青年人（30岁）直肠癌约占1015（4）中国人结直肠癌解剖部位较西方人更远侧（5）平均发病年纪

25、(48.3岁) 美国白人(69.8岁)*当前结直肠癌发生率逐步靠近，有些地域已靠近11，主要是结肠癌发生率增高所致第99页三、病因 原因不明，与以下原因相关饮食及致癌原因：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。直肠慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤主要。遗传原因以及遗传易感性。溃疡性结肠炎绒毛状腺瘤第100页四、病理 （一）大致分型：溃疡型：约占50，此型分化程度较低，转移较早。肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后很好。浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。 第101页四、病理（二）组织学分型腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。黏液腺癌：约占1

26、020，恶性程度较高。未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。其它：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。第102页基底细胞癌鳞癌第103页五、临床病理分期Dukes分期A期 肿瘤局限于肠壁 A0 肿瘤局限于粘膜 A1 肿瘤侵及粘膜下 A2 肿瘤侵犯肌层B期 肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织， 但尚能切除C期 不论肿瘤局部浸润范围怎样，已经有淋巴 结转移 C1 肿瘤附近淋巴结转移 C2 肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移D期 远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近 器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜腔有广泛播散者第104页六、扩散与转移直接浸润癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠

27、壁纵轴浸润发生较晚。预计癌肿浸润肠壁一圈约需1.52年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌因为缺乏浆膜层屏障作用，易向四面浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。直肠癌侵犯前列腺第105页六、扩散与转移淋巴结转移上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移现象非常少见。如淋巴液正常流向淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向下转移。下段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。第106页六、扩散与转移血行转移癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝（直肠癌手术时约有10%15%病例已发生肝转移）也可由髂静脉转移至肺、骨、和脑等。直肠

28、癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。第107页六、扩散与转移种植转移直肠癌种植转移机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。*Sister Mary Joseph结节 肠道恶性肿瘤脐部转移，有些甚至是结直肠癌首发表现，为转移病灶第108页七、临床表现 直肠癌早期缺乏特异性表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。 直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。肠腔狭窄症状：大便变形、变细。癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。直肠刺激症状!第109页八、诊疗 直肠癌检验应遵照由简到繁步骤进行 1.大便潜血试验检验：作为普查或大肠癌初筛伎俩。 2.直肠指检：直肠指

29、检能够发觉约75直肠癌。 3.CEA检验：对于直肠癌早期诊疗缺乏价值，不过对于预测直肠癌预后和监测复发有主要意义。* *直肠癌病人血清CEA水平与肿瘤分期呈正相关关系，I、II、III、IV期病人血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右。第110页八、诊疗4.内镜检验：包含直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检验，同时能够取活检进行病检。 临床上所说“3P”检验是： 直肠指检（Palpation） 直肠镜检 (Proctoscopy) 咬取活检 (Punch biopsy)第111页八、诊疗5 .影像学检验：钡灌肠 主要用于排除直肠多发癌和息肉病。腔内B超 可在术前对直肠癌局部浸润以

30、及有没有侵犯邻近脏器进行预计，从而为直肠癌内镜治疗和局部切除提供依据。CT 术前能够用于检验直肠癌有没有盆腔和远处转移，术后用于早期发觉复发和转移。MRI 其诊疗价值优于CT，但费用较高。PET-CT 第112页直肠腔内B超MRICT钡灌肠第113页九、治疗以手术为主，联合化疗和放疗等综合治疗。手术切除范围：包含癌肿、两端足够肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。第114页治疗方式1.内镜治疗 主要适合用于较小（5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高无淋巴结转移直肠癌，手术方法包含电切、套圈、黏膜切除及分块切除等。2.局部切除 适合用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高直肠癌。是指切除肿瘤

31、及其周围1cm全层肠壁。第115页直肠癌手术分类腹会阴联合切除术（Miles）经腹直肠癌除术（Dixon）Hartmann手术第116页经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）适用：下缘距离肛缘5cm以内直肠癌切除范围： 乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门特点:根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门第117页Miles 手术范围示意图第118页直肠前切除术（Dixon）适用：肿瘤下缘距离肛缘5cm以上直肠癌方法 ：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠与直肠下端吻

32、合，完全保留肛门和肛管括约肌特点 :术后控制排粪功效最好；盆腔内操作相对较困难第119页吻合器帮助Dixon手术 优点扩大前切除术适应症，能够保留一部分低位直肠癌患者肛门简化手术操作、提升手术安全性和缩短手术时间正确掌握适应症和标准后，术后盆腔复发率及生存率与Miles无显著差异第120页121Hartmann手术适用：直肠癌经腹切除后因为全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久性结肠造口特点：操作简单快速；出血及并发症少；恢复期短；但手上未能行一期吻合。第121页Hartmann手术示意图第122页腹腔镜直肠癌根治术是不

33、一样于传统开腹结直肠手术微创手术操作技术基本能够到达开腹手术一样根治效果术前必须充分评定是否适合采取腹腔镜手术第123页九、其它治疗化疗放疗新辅助放化疗生物靶向治疗内镜支架治疗第124页放 疗放射治疗作为手术切除辅助疗法有提升疗效作用。术前放疗能够提升手术切除率，降低病人术后局部复发率。术后放疗仅适合用于局部晚期病人、T3直肠癌且术前未经放疗和术后局部复发病人。第125页化 疗结直肠癌辅助化疗均以5-Fu为基础用药。给药路径：静脉给药、局部缓释颗粒、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等，以静脉化疗为主。化疗时机、怎样联适用药和剂量等依据病人情况、个人治疗经验有所不一样。第126页第八节直肠肛管

34、先天性疾病（了解） 1.先天性直肠肛管畸形 2.先天性巨结肠第127页肛 裂（anal fissure）是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成小溃疡，方向与肛管纵轴平行，长约0.5-1.0cm，呈梭形或椭圆形，常引发肛周剧痛。多见于青中年人，绝大多数位于肛管后正中线上。与排便相关周期性疼痛为其主要临床特征可表现为便时出血经典肛裂三联征：乳头肥大、肛裂、前哨痔个别病例可伴有皮下瘘第128页肛裂治疗保守治疗：通畅大便，局部坐浴，外涂硝酸甘油软膏亦有效手术是肛裂最有效治疗伎俩。手术方式包含：肛裂溃疡切除、内括约肌切断，及上皮瓣肛门成形术等。第129页直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿（anorectal ab

35、scess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘。第130页第131页第132页病因1、感染性原因：直肠肛管周围脓肿绝大部分由肛腺感染引发。肛腺开口于肛窦，位于内、外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易发生肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染，感染深入扩散从而形成脓肿。 2、医源性原因：临床上属医源性引发肛门直肠周围脓肿也不少见。 第133页临床表现脓肿发生位置不一样，症状也不一样。 1、肛周皮下脓肿主要是疼痛，最初为胀痛、化脓时跳痛、排便时疼痛加重，脓肿在肛门前方可发生尿潴留，脓肿在肛门后方出现尾骶部疼痛。全身中毒症

36、状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。 2、坐骨直肠窝脓肿患者有周身不适、发烧寒战、体温升高等全身中毒症状。局部见肛门一侧肿胀、发红、灼痛、跳痛、压痛、坐卧不安，活动和排便时痛加重，有排尿困难等。 3、骨盆直肠窝脓肿患者全身症状重，先寒战高热，周身疲惫，严重者可有败血症中毒症状。局部症状轻，仅有直肠下坠感，酸痛或不适表现，亦可发生排尿困难。 第134页治疗非手术治疗抗生素治疗：可联合选取2-3种对革兰阴性杆菌有效抗生素；温水或中药坐浴；局部可应用理疗；口服缓泻剂或石蜡油等以减轻排便时疼痛。 第135页治疗手术治疗1、脓肿切开引流：为治疗直肠肛周脓肿主要方法，一旦诊疗明确，即应早期切开引流，而不

37、应拘于有没有波动感。手术方式因脓肿部位不一样而异。取折刀位或侧卧位，在波动最显著部位做放射状切口，剪去周围皮肤使切口呈椭圆形，无须填塞以确保引流通畅。坐骨肛管间隙脓肿，要在腰麻或骶麻下进行，在压痛显著处用粗针头先做穿刺，抽出脓液后，在该处做平行于肛缘弧形切口，切口要够长，切口应距肛缘3-5cm，以免损伤括约肌。可用手指探查脓腔，分开脓腔内纤维隔。留置乳胶管或油纱条引流，敷料包扎不宜太紧。第136页治疗手术治疗2、脓肿切开并挂线手术：在波动处切开脓肿，探查脓腔后，寻找内口，在内口与切开脓肿之间括约肌上挂线，既可到达引流目标，又可预防医源性肛瘘发生。第137页肛瘘（anal fistula）肛瘘由

38、内口、瘘管及外口组成，内口多位于直肠下部、肛管齿状线上肛窦处，外口位于肛周皮肤肛瘘常重复发作、迁延难愈，在此过程中病情逐步可由单纯演变得十分复杂。但亦可静止不变。第138页瘘管位置：低位肛瘘（外括约肌深部以下）、 高位肛瘘（外括约肌深部以上）瘘管数目：单纯性肛瘘（只有一个瘘管）、复杂性肛瘘（多个瘘管和瘘口）肛瘘分类第139页瘘外口溢液：血性、脓性、粘液分泌物，可伴粪便或气体溢出肛门瘙痒，潮湿、湿疹局部感染可致肛周脓肿，局部疼痛伴发烧等全身感染表现肛瘘临床表现第140页肛瘘检验直肠指诊：可触及条索状质硬瘘管，可有触痛肛门镜检验：可发觉内口，同时直视下可用探针或美蓝自外口注入，观察内口瘘管造影：整

39、体了解瘘管走向、分布、数目MRI：显示瘘管位置、与括约肌关系钡剂灌肠造影或结肠镜：排除Crohn病、溃疡性结肠炎第141页肛瘘治疗手术是肛瘘主要治愈性伎俩手术时应十分注意对肛门功效保护手术主要方式包含：肛瘘瘘管切开或切除术、肛瘘挂线术、保留括约肌手术等没有治愈条件时，通畅引流是最正确选择。第142页痔 病最常见肛肠疾病。痔：痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩大、曲张所形成静脉团。随年纪增加，发病率增高。可分为内痔、外痔和混合痔。第143页痔病临床表现便血脱垂肛门不适齿线上黏膜半球状隆起，充血第144页肛垫下移：肛垫是肛管粘膜下一层环状血管垫，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，含有

40、闭合肛管、节制排便作用；长久腹压增加、局部组织变性，造成肛垫弹性回缩作用减弱，充血、下移形成痔病。静脉丛曲张：长久坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等原因引发腹压增加，造成直肠下端、肛管区域粘膜下静脉丛血液回流障碍，静脉淤血扩张，形成庤病诱因：长久饮酒、辛辣刺激食物使局部充血；肛周感染致静脉炎使静脉失去弹性；营养不良使组织萎缩无力等病 因第145页病 理齿状线两侧直肠上、下静脉丛无静脉瓣，壁薄，位置表浅末端直肠粘膜下组织松弛肛垫支持结构病理改变或移位，静脉丛病理性扩张或形成血栓依部位分为内痔、外痔和混合痔 第146页内痔临床表现便时出血便时脱垂肛门不适齿线上黏膜半球状隆起，可充血伴黏膜糜烂第147页

41、内痔分期一期：不脱出，方便血为主二期：便时痔核脱出，可自行回纳，便血或多或少三期：便时痔核脱出，不能自行回纳，便血不多和不出血嵌顿痔：不能及时回纳，充血、水肿、血栓形成、坏死、糜烂，剧痛第148页外痔临床表现结缔组织外痔：肛门异物感，发炎时肿胀疼痛静脉曲张性外痔：平时不显著，发炎时肿胀疼痛血栓性外痔：肛门突然剧痛，肛缘隆起暗紫色圆形硬结外痔可影响肛门清洁，可伴肛门瘙痒第149页痔病诊疗依据经典病史、症状和体征，结合肛门直肠指捡、肛门镜检验：发觉痔核大小、部位、数目、类型等，痔病多能够取得正确诊疗。第150页Classification of Hemorrhoids1st Degree hemo

42、rrhoidsHemorrhoids are small swellings that never prolapse and rarely produce symptomatology.2nd Degree hemorrhoidsHemorrhoids prolapse with defecation but they return to their original position spontaneously when defecation has been completed. 3rd Degree hemorrhoidsHemorrhoids prolapse with each bo

43、wel movement and even with physical exertion. These specific hemorrhoids require manual replacement back to their point of origin. 4th Degree hemorrhoidsHemorrhoids are a permanent bulge at the anus that cannot be replaced after defection. They are especially at risk for thrombosis, severe pain and bleeding. 第15