外科学骨折概论2013外科

1、GENERAL PRINCIPLES OF FRACTURE重庆市中山医院 骨科贾小林 骨折概论骨折无处不在骨折无处不在骨折无处不在骨折无处不在 认识骨折 掌握原则 了解治疗第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位定义 骨折（Fracture）即骨的完整性和连续性中断。成因 创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质的破坏、骨质疏松等疾病，轻微外力即发生骨折，称为病理性骨折。 骨折概论直接暴力间接暴力积累性劳损直接暴力： 骨折发生在暴力直接作用的部位。 (车轮碾压胫腓骨) 间接暴力： 暴力作用使远处发生骨折。肌肉拉力： 肌肉附着处骨折(髌骨在未直接着地发生的骨折) 。积累性劳损： 长

2、期、反复、轻微外力，应力积累发生骨折,如远距离行军易致第二、三跖骨骨折及腓骨下1/3骨折称为疲劳性骨折。 以上三种骨折是健康骨在外力作用下发生的，称为创伤性骨折 分类 根据骨折处皮肤、筋膜或骨膜的完整性分为 1 闭合性骨折 2开放性骨折 closed fracture open fracture根据骨折的程度和形态分为1不完全骨折 青枝骨折、裂缝骨折。2完全骨折 骨的完整性和连续性全部中断。 按骨折线方向及形态可分为 1）横形骨折 2）斜形骨折 3）螺旋形骨折 4）粉碎性骨折 5）嵌插骨折 6）压缩骨折 7）骨骺损伤comminuted根据骨折端稳定程度分为 稳定性骨折 不稳定性骨折骨折段移位

3、 成角移位；侧方移位；短缩移位；分离移位；旋转移位移位的影响因素暴力的方向肌肉的牵拉不恰当的搬运和治疗临床表现 （一）全身表现 休克发生可能：大的骨折、严重的开放骨折或并发重要内脏器官损伤原因：广泛的软组织伤、剧烈疼痛、大量出血、内脏损伤发热血肿,一般不超过38 骨折概论 第二节 骨折的临床表现及X线检查 （二）局部表现 1 骨折的一般表现: 疼痛、肿胀、功能障碍。 2 骨折的专有体征 : 畸形、异常活动、骨擦音 或骨擦感。（deformity，abnormal mobility， crepitus） 具备其中一项即可确诊为骨折。但无上述体征也不能除外骨折，如嵌插骨折、裂缝骨折、脊柱骨折及骨盆

4、骨折可无上述体征出现。三者有其一即为骨折三者均无不等于没有骨折骨科的影像学检查选择好的影像学检查是大多数骨折的诊断基础。最常应用的放射学检查是 X线平片 重要价值！ 计算机断层扫描（CT） 磁共振成像（MRI） 超声学 核医学骨折的X线检查具有重要的诊断和治疗价值，应常规进行摄片。要求包括邻近关节的常规正、侧位片。必要时要加特殊位置及健侧相应部位对比片。 骨折概论 第三节 骨折的并发症（一） 早期并发症 1 休克 2 脂肪栓塞综合征 3 重要内脏器官损伤 4 重要周围组织损伤 （1）血管损伤 （2）周围神经损伤 （3）脊 髓损伤 5 骨筋膜室综合征 osteofascial compartme

5、nt syndrome 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内 肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。四个体征：感觉异常、肌肉被动牵拉试验阳性、 肌肉主动屈曲时疼痛、筋膜室即肌腹处压痛(二)骨折的晚期并发症1 坠积性肺炎 2压疮3下肢深静脉血栓形成4感染5损伤性骨化 又称骨化性肌炎6创伤性关节炎 7 关节僵硬 8.急性骨萎缩9.缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩股骨颈骨折褥疮卧床长达1年半骨折概论 第四节 骨折愈合过程骨折的愈合过程可分为 血肿炎症机化期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期 1 血肿炎症机化期 伤后6-8小时血肿凝成血块，新生的毛细血管、吞噬细胞和成纤维细胞侵入血凝块和坏

6、死组织，使血肿机化形成纤维组织。骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，约3周时形成与骨干纵轴平行的骨样组织，三者使骨折断端纤维连接，成为纤维骨痂。（约2W） 2 原始骨痂形成期 由骨内、外膜转化的成骨细胞在断端内外形成的骨样组织逐渐钙化形成新生骨，即膜内化骨。两者紧贴在骨皮质的内(内骨痂)、外(外骨痂)两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管；断端间和髓腔内的纤维组织，先转化为软骨组织，然后软骨细胞增生、钙化即软骨内化骨，形成环状骨痂和腔内骨痂。膜内化骨和软骨内化骨的相邻部分交叉、融合并完全骨化，完成原始骨痂期，即临床愈合期。（1224W） 3 骨痂改造塑形期 原始骨痂由排列不规则的骨小梁组成，经过破

7、骨细胞吸收死骨和多余的骨组织，同时成骨细胞按应力需要，产生新骨，形成永久骨痂，恢复正常的骨结构、形态和功能。（12年）骨折临床愈合标准 1局部无压痛、无纵向叩击痛 2局部无异常活功 3X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊 骨折概论 第五节影响骨折愈合的因素(一)全身因素 1 年龄 小儿生长活跃，愈合速度较成年人快 2 健康状况 营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、骨质疏松、贫血、恶性肿瘤均使骨折愈合时间延迟 （二）局部因素1 骨折的类型和数量2 骨折部的血液供应 3 软组织损伤程度 4 软组织嵌入5 感染 1 反复多次的手法复位 2 软组织、骨膜剥离过度 3 清创不当 4 过度牵引，骨折断端分

8、离 5 骨折固定不牢固 6 过早或不恰当的功能练习（三）治疗方法的影响 目的 用简单有效的方法抢救生命，保护患肢，防止再度损伤和污染，创造安全条件，迅速转运。 1 抢救休克 2 包扎伤口 3 妥善固定 4 迅速转运骨折概论 第六节 骨折急救9.11现场抢救错误搬运方法治疗骨折三大原则 复位 固定 康复治疗诊断骨折要预防漏诊 漏诊=官司 错治=赔款 认真负责=成功保证 骨科治疗的最终目的 使伤员的生活功能的最大康复骨折概论 第七节治疗骨折的原则骨折概论 第七节治疗骨折的原则 骨折的复位-标准 1 解剖复位 矫正了各种移位,恢复了正常的解剖关系 ，对位对线完全良好时。对位：两骨折端的接触面 对线：

9、两骨折段纵轴间的关系 2 功能复位 临床上有时虽尽了最大努力,仍未能达到解剖复位,但愈合后对肢体功能无明显影响。临床上应争取解剖复位，但受条件所限，有时做不到。用粗暴、反复手法复位、滥用切开复位 ，都是错误的 。 功能复位标准 旋转移位、分离移位：必须纠正 成角移位：关节运动方向轻微可以,侧方成角必须纠正缩短移位：成人1cm,儿童2cm 对位：骨干至少1/3,干骺端至少3/4 前臂双骨折要求对位对线都好 骨折的复位-方法 1 手法复位 2 切开复位-指征 骨折断端间有软组织嵌入，经手法复位后失败者。 关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者 手法复位与外固定后，不能达到功能复位标准，而将

10、严重影响功能者。骨折并发主要血管、神经损伤，在处理血管、神经时应同时作切开复位内固定术。多处骨折，为了便于护理，防止并发症。不稳定性骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤者。切开复位优缺点优点：达到解剖复位可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬方便护理，减少并发症 缺点：破坏局部血液供应增加局部软组织损伤，降低抵抗力，易于感染内固定器械选择不当，增加手术困难或影响固定效果内固定器材的取出需二次手术骨折的固定(fixation of fracture) 外固定 小夹板固定 石膏绷带固定 外展架固定 外固定器等 内固定 金属内固定 （钢板 螺钉 髓内钉 钢丝 克氏针等） 混

11、合固定（外固定+内固定）带锁髓内钉及特殊髓内钉PFNPHNUHNUFNDFNTENUTNAO产品组合在一起世界需要和谐稳定骨折固定同样需要功能锻炼早期阶段（1-2W）中期阶段（2 W以后）晚期阶段（达到临床愈合）早期阶段：肌肉舒缩活动,关节不动促进循环，消除肿胀，防止肌萎缩。中期阶段：逐渐被动活动关节骨折上下关节的活动。晚期阶段：加强关节的主动锻炼临床愈合，外固定已拆除。辅以物理治疗和外用药物薰洗，促进关节活动范围和肌力的恢复。开放性骨折的定义：骨折部位皮肤和粘膜破裂，骨折与外界相通骨折概论 第八节 开放性骨折的处理 开放性骨折的分三度 第一度 皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。 第二度

12、 皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。 第三度 广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤，合并 血管、神经损伤。开放性骨折的最大危险是感染。清创术时限 6-8小时，创口仅受污染,可一期缝合 8-24小时，可清创,缝合与否视情况而定 超过24小时，一般不清创（寒冷、污染轻者例外） 清创止血带的使用清洗切除创缘、失活组织保留神经、血管,多切脂肪污染并挫伤的关节囊切除骨外膜尽量保留骨折端凿除0.5-1cm,不轻易摘除骨块再次清洗、更换敷料 组织修复骨折的固定简单的内固定外固定三度开放性骨折及6-8小时以上的二度骨折，一般不做内固定 血管的修复：应首先修复(吻合或移植) 神经的修复：一期或二期修复 肌

13、腱的修复：一期或二期修复 创口引流闭合创口直接缝合减张缝合和植皮术延迟闭合皮瓣移植骨折概论 第九节 开放性关节损伤处理原则开放性关节损伤 皮肤和关节囊破裂关节腔与外界相通。处理原则 与开放骨折基本相同。治疗目的 防止关节感染、恢复功能。 6-8hr开放性关节损伤分度第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤。处理 一度：清创闭合,不探查关节,外固定,有感染时进行有关处理 二度：清创,更换手套器械后探查关节，取异物、骨折固

14、定、缝合关节囊、闭合冲洗 三度：清创,敞开创面放油纱,延期缝合或融合 骨折概论 第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合骨折延迟愈合(delayed union)骨折不愈合(nonunion)骨折畸形愈合(malunion) 延迟愈合（delayed union）定义：骨折经治疗，超过一般愈合所需时间，骨折端仍未出现骨折连接。X线：骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。治疗：去除原因，仍可愈合。骨折不愈合（nonunion）定义：骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。X线（萎缩型)：骨折端骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密骨化的骨质所封闭。治疗：切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损，并施加确切固定。畸形愈合（malunion）定义：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。治疗：对功能影响不大者，可不予处理。明显影响功能者，重新复位固定。骨折愈合坚固者，行截骨矫形术