儿童急性胰腺炎的营养治疗课件

1、小儿急性胰腺炎的营养治疗临床营养科2015年8月24号前言急性胰腺炎（AP）是指胰腺的急性炎症反应及胰腺以外器官的急性损害。儿童发病较成人少，婴幼儿罕见，国内外尚无具体发病率的统计。国外文献报道，在大的儿童医疗中心，收治病例为（5-10）例/年。因此，在临床研究和诊治中多参考成人的诊治经验。急性胰腺炎由于应激和炎性反应等因素的作用，AP患儿处于高代谢状态，静息能量消耗（BEE）增加。营养障碍不但是AP常见的并发症，而且是其病理生理过程的促进因素。严重营养不良影响AP的预后，营养支持的介入显得尤为重要，从而决定了营养支持在AP治疗中的重要作用。EN对胰腺分泌的影响胰腺的外分泌主要分泌胰液，胰液中

2、含有丰富的碳酸氢盐和能够消化蛋白质、脂肪和糖类的酶。减少胰液的分泌，避免炎性反应的进展，防止病情反跳是EN所必须考虑的问题。EN对胰腺分泌的影响胰腺外分泌分为基础相、头相、胃相和肠相，由神经和体液调节，神经调节在其分泌活动中占主导地位。禁食状态下基础相水平低，头相通过食物的色、香、味由迷走神经介导；胃相由胃的舒张作用和促胃液素、胃酸释放启动；肠相在食糜和胃酸进入十二指肠后发生，刺激促胰液素和缩胆囊素（CCK）释放，CCK是胰酶早期分泌的刺激因子，从十二指肠到空场，CCK合成逐渐减少，膳食中蛋白质、氨基酸产物和胰脂肪是CCK释放的主要刺激物。EN对胰腺分泌的影响口服膳食时可刺激胰腺细胞，胰酶分泌

3、最多，直接将食物输入小肠，胰酶分泌最少，经空肠管饲要素饮食，可增加液体和碳酸氢盐分泌量，但胰酶水平低。由此认为，空肠内喂养“旷置”了胃、十二指肠和部分空肠，切断了刺激胰腺分泌的路径，可使胰腺保持静止修复状态，符合胰腺炎治疗的生理要求。总之，EN对胰腺分泌的刺激程度，取决于营养物质的组成和进入胃肠道的部位。营养支持的重要性AP患儿代谢增加所造成的营养不良是多方面的，近25%的患儿有低钙血症、低磷、低镁，以及叶酸、维生素B1缺乏等。高代谢易导致不能或不愿进食的患儿营养不良。如果病程延长并禁食，机体瘦体组织将大量丢失，抵抗力下降，胃肠道屏障功能受损，通透性增加，肠道细菌和毒素移位，并发症增多。EN的

4、时机其二，迄今对AP患者何时开始营养支持才最合适和有益尚无定论。目前多在患者入院后5-7天就开始，甚至早至入院1-2天。最近研究成果提示在疾病早期即开始EN，有利于机体调节应激反应、促进康复并产生较佳的预后，建议以EN替代PN作为营养治疗。EN的配方EN的配方多样，营养配方分为三种： 要素（单体） 半要素（寡聚体） 多聚及特殊配方饮食。EN的配方-半要素饮食半要素饮食的优点为在消化酶缺乏的情况下更易吸收。在胰腺分泌减少和肠腔内胰酶水平较低的情况下，蛋白质寡肽的形式较氨基酸更易吸收，虽然半要素配方包含的脂肪百分比高于要素配方，但多数脂肪以中链脂肪酸（MCT）的形式存在，在脂肪和胆盐缺乏的情况下可

5、被小肠粘膜吸收，直接进入门静脉，有利于蛋白质的合成。EN的配方-多聚及特殊配方饮食多聚饮食含碳水化合物50-55%，蛋白质15-20%，脂肪约30%。特殊饮食主要是免疫增强剂，主要包括谷氨酰胺、精氨酸、W-3多不饱和脂肪酸和核苷酸等特殊营养物质。研究发现，常规营养制剂并不能有效减轻应激后机体的分解代谢、炎性反应过程和免疫功能损害；而免疫增强型制剂可通过这些特殊营养底物的药理作用，发挥代谢和免疫方面的独特作用。EN的配方-免疫增强型制剂优点改变创伤、感染等应激状态下的代谢反应和氮平衡，促进伤口愈合。可通过多种途径减轻或阻断SIRS的发展。增强肠道屏障功能和免疫功能，降低感染率，从而改善预后。对于

6、AP的早期治疗，目前国内外还缺乏免疫增强型制剂应用的详尽报道，尤其是在AP不同时期、不同炎症反应状态是否需要采用不同免疫增强制剂，仍有待进一步研究。EN的量AP患儿予EN的量因人、因病情而定。目前主张采用间接测热法估计患者的实际能量消耗，并采用逐步加量法给予，直至全量，但应避免过量；当EN无法满足热量供给时，应同时给予PN补充。EN的量AP患儿病情稳定时，一般可予基础能量40-60kcal/（kg.d）。若合并肝肾功能衰竭时，应减少蛋白质摄入1.2g/（kg.d）,监测BUN水平，有助于保证供给合适的饿蛋白量。在AP时，维持肠道屏障功能、减少细菌移位的最低EN需求量目前尚无标准，临床上多从剂量

7、开始，逐渐加量。因此，AP患儿在PN的同时，经空肠管小剂量（1-2ml/h)持续予EN液，坚持“能用多少用多少”的原则。空肠营养治疗举例当肠内营养热量未达到生理需要量70%时，短时间（7d）辅助部分静脉营养。每天观察是否有置管、消化道、呼吸道以及代谢并发症，每天称体重，每周检查血常规、生活全套，电解质。停用EN的时机AP患儿停止EN的时机尚无统一标准。浙江大学医学院附属儿童医院消化科的营养治疗中，拔管指证是：经口喂养后无不适主诉，影像学改变明显好转，血、尿淀粉酶恢复正常。21%的重症患者在恢复进食的第1、2天复发疼痛，并认为血脂酶大于正常值上限的3倍，是疼痛复发的危险因素。EN的并发症及处理腹

8、泻的原因包括： 营养液配方渗透压过高； 乳糖、脂肪、纤维素水平过高； 营养液温度过低； 严重营养不良和低蛋白血症导致小肠绒毛的数量和高度减少，小肠的吸收力下降； 细菌污染营养液及由于抗生素的过度应用导致肠道菌群失调等。EN的并发症及处理腹泻的处理方法： 通过调整营养液配方、将营养液的温度保持在30作用多能纠正； 而由于营养不良和低蛋白血症引起的小肠吸收不良而至腹泻，不是EN的禁忌症，因肠内营养液可刺激酶的产生，对肠道结构和功能完整性的维持有重要意义。EN的并发症及处理高血糖和糖尿 与PN比较，EN支持者其高血糖更易控制。高脂血症、低钙血症 调整营养液配方可减轻高脂血症的发生。病情反跳和复发 国内外报道心绞痛成人患者早期EN支持治疗者很少有病情反跳和复发者，有报道心绞痛的患者早期EN失败，其原因主要是与插管位置有关，