2021年黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病的系统评价

1、【摘 要】 目的系统评价黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病的疗效与安全性 。 方法检索中国知网 、 万方 、 维普 、 Cochrane Library 、 PubMed 、 EMbase 等数据库自收录以来至2017 年 10 月发表的黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病的随机对照试验， 并用 Cochrane协作网提供的 Review Manager 3 软件对纳入的文献进行Meta 分析 。 结果最终纳入 10 个研究 ， 共 889 例患者 。 对 10 个研究进行合并分析黄芪桂枝五物汤组总有效率较常规西药组有优势 （RR=23 ， 95%CI=14 ， 33 ， Z=38 ， P 0.00

2、0 01）； 视觉模拟评分法（VAS） 评分与西药组比较， 差异有统计学意义（ MD=-24 ， 95%CI=-52， -0.96， Z=63 ， P 0.000 01）； 黄芪桂枝五物汤联合推拿组总有效率较推拿组更优（RR=13 ， 95%CI=03 ， Z=49 ， P=0.01 ）； 黄芪桂枝五物汤联合推拿组VAS 评分较推拿组降低 ， 疼痛症状改善 （ MD=-19 ， 95%CI=-73， -0.66， Z=37 ， P 0.000 1） 。 结论现有的证据表明 ，黄芪桂枝五物汤能改善神经根型颈椎病症状， 降低 VAS 评分 ； 但纳入研究数量偏少且质量偏低， 尚需要更多高质量文献来

3、确定其疗效。关键词 】 神经根型颈椎病； 黄芪桂枝五物汤； 系统评价 ； Meta 分析【 ABSTRACT】 ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety ofHuangqi Guizhi Wuwutang（ 黄芪桂枝五物汤） in the treatment of cervicalspondylotic radiculopathy.MethodsA retrieval was made for randomizedcontrolled trials of Huangqi Guizhi Wuwutang in the treatment of ce

4、rvical spondylotic radiculopathy which have been included in CNKI ， Wanfang ， VIP ， Cochrane Library ， PubMed and EMbase since October ， 2017 ， and the software Manager 3 provided by Cochrane was used to make a meta-analysis for them.ResultsA total of 10 studies （ 889 cases ） were finally included i

5、n the study.The total effective rate of in the Huangqi Guizhi Wuwutang group had an advantage over the conventional western medicine group（ RR=23 ，95%CI=14 ， 33 ， Z=38 ， P 0.00001） and there was a statisticalsignificance of VAS score between them（ MD=-24 ， 95%CI=-52， -0.96Z=63 ， P 0.000 01） .The tot

6、al curative effect of the group treatedwith Huangqi Guizhi Wuwutang combined with massage group was betterthan the massage group（ RR=13 ， 95%CI=03 ， 24 ， Z=49 ， P=0.01 ）， whileits VAS score was lower than the massage group（ MD=-19 ， 95%CI=-730.66 ， Z=37 ， P 0.1 且 I2 0.05 ） 。 见表 1 。3纳入文献质量评价通过Jadad评分

7、量表对文献进行评分，发现文献评分均为 23分，总体文献质量中等偏下。 在纳入的 10 篇文献中 ， 3 篇文献 12 ， 15 ， 19 采用随机数字表法，1 篇文献 18 采用电脑随机， 有描述具体随机方法， 故评定为 “低风险 ” 。 4 篇文献 11 ， 13 ，16 ， 20 仅提及采用随机方法， 未给出具体方法， 故评定为 “不确定风险”。 1 篇文献 14 采用入院单双号随机， 1 篇文献 17 采用住院病历号随机， 评定为 “高风险 ” 。 2 篇文献 13-14在盲法的实施上采取单盲手段， 评定为 “低风险 ” 。 余文献未提及盲法的实施 ， 评定为 “不确定风险 ” 。 10

8、 篇文献均未描述分配隐藏方案、 对结局的评价采用盲法， 故评定为 “不确定风险” 。10篇文献数据均完整，未出现退出及失访病例，均评定为 低风险”。10篇文献均未发现选 择性研究结果和其他偏倚， 评定为 “低风险 ” 。 Cochrane 偏倚风险图及偏倚风险见图 2、 图 3 。4 Meta 分析结果黄芪桂枝五物汤与常规西药临床总有效率比较共有 6 篇 RCT11-16 进行 2 组间临床总有效率的比较， 共纳入 568 例患者 ， 其中黄芪桂枝五物汤组 288 例 ， 常规西药组280 例 。对各研究组行异质性检验， 结果显示同质性好（ I2=0% ， P=0.78 ）， 故采用固定效应模

9、型分析。 结果黄芪桂枝五物汤组总有效率较常规西药组有优势（RR=23 ， 95%CI=14 ， 33 ；Z=38P 0.000 01） 。 见图 4 。黄芪桂枝五物汤与常规西药VAS 评分比较 共有 4 篇 RCT12-15 进行了 2 组间 VAS评分的比较， 共纳入 360 例患者 ， 其中黄芪桂枝五物汤组 180 例 ， 常规西药组 180 例 。 对各研究组行异质性检验， 结果显示同质性好( I2=7% ， P=0.36 )， 故采用固定效应模型分析 。结果黄芪桂枝五物汤组 VAS 评分较常规西药组降低， 疼痛症状改善( MD=-24 ， 95%CI=-52，-0.96； Z=63 ，

10、 P 0.000 01) 。 见图 5 。黄芪桂枝五物汤联合推拿与推拿临床总有效率比较共有 4 篇 RCT17-20 进行了 2组间临床总有效率的比较， 共纳入 276 例患者 ， 其中黄芪桂枝五物汤联合推拿组 177 例 ， 推拿组 144 例 。 对各研究组行异质性检验， 结果显示同质性好 ( I2=0% ， P=0.94 )， 故采用固定效应模型统计。 结果黄芪桂枝五物汤联合推拿组总有效率较推拿组更优 ( RR=13 ，95%CI=03 ， 24 ； Z=49 ， P=0.01 ) 。 见图 6 。黄芪桂枝五物汤联合推拿与推拿VAS 评分比较 共有 3 篇 RCT18-20 进行了 2

11、组间VAS 评分的比较， 共纳入 186 例患者 ， 其中黄芪桂枝五物汤联合推拿组95 例 ， 推拿组 91 例 。对各研究组行异质性检验， 结果显示异质性较大( I2=56% ， P=0.011 )， 故采用随机效应模型分析 。 结果黄芪桂枝五物汤联合推拿组VAS 评分较推拿组降低， 疼痛症状改善(MD=-19 ，95%CI=-73， -0.66； Z=37 ， P 0.000 1) 。 见图 7 。其他结局指标仅 2 篇文献 15 ， 19 提及 NDI ， 故无法进行合并。 张强等 15 研究结果显示 ， 经黄芪桂枝五物汤治疗CSR 后 ， NDI 指数降低优于常规西药组 ， 差异有统计

12、学意义(P 0.05)。江浩等19研究结果显示，经黄萱桂枝五物汤联合治疗CSR后，NDI降低优于单纯推拿组 ( P 0.05) 。 纳入的 10 篇文献均未提及患者中出现不良反应， 安全性较好。敏感性分析与发表偏倚分别对纳入的黄芪桂枝五物汤组 6 篇文献和黄芪桂枝五物汤联合推拿组 4 篇文献逐一剔除进行敏感性分析， 合并结果无明显波动， 说明本次 Meta 分析整体较为可靠 ， 可信度较高 。 纳入的 2 组文献均低于10 篇 ， 因此未行漏斗图分析发表偏倚。讨论西医从解剖学、 病理学上对CSR 的发病机制作了阐述 ， 目前普遍认为 ， CSR 主要是在颈部椎间盘退变的基础上诱发关节突关节、

13、钩椎关节 、 颈椎周围软组织退变， 从而使神经根受到刺激和挤压， 神经根硬膜袖继发炎症反应引起血管渗透性升高及循环障碍， 根袖部肥厚粘连使神经根在炎症、 水肿诱导下产生各种症状21 。 中医学认为 ， 本病属 “痹证 ”“ 项强 ”“ 血痹 ” 等范畴 ， 多由气血亏虚， 风寒湿邪凝滞客于经脉， 留于关节 ， 导致气血不通， 不通则痛 22 。素问痹证论篇曰风寒湿三气杂至，合而为痹也。”所以CSR患者常表现为颈部疼痛和 肢体麻木症状。 基于本病病机， 临床常用黄芪桂枝五物汤治疗 ， 并取得不错疗效。黄茂桂枝五物汤出自东汉张仲景金匮要略，为温里剂，具有益气温经、和血通痹功用， 常被用以治疗血痹肌

14、肤麻木不仁 。 方中黄芪补中益气； 桂枝温经通痹 ， 发散风寒 ； 芍药养血和营 ； 生姜疏散风邪； 大枣益气养血。 金匮要略论注 曰 “此由全体风湿血相搏， 痹其阳气， 使之不仁 。 故以桂枝壮气行阳 ， 芍药和阴 ， 姜、 枣以和上焦荣卫， 协力驱风 ， 则病原拔 ，而所入微邪亦为强弩之末矣 。 此即桂枝汤去草加芪也 ， 立法之意 ， 重在引阳 ， 故嫌甘草之缓小 ，若黄芪之强有力耳 。 ” 现代药理学也证实黄芪桂枝五物汤具有抗炎、 抗氧化 、 镇痛 、 调节免疫等功能 23 ， 这与组方中各药物的作用相关。 单药研究证实 ， 黄芪有降低血黏度、 扩张血管作用 ； 桂枝有抗炎、 镇痛 、

15、扩血管作用 ； 白芍镇痛 、 抗氧化 ； 大枣调节免疫； 生姜抗炎 、 镇痛 、抗氧化 24 。通过Meta分析结果显示，黄萱桂枝五物汤在治疗CSR与单纯常规西药、黄茂桂枝五物汤联合推拿与单纯推拿相比总有效率和 VAS 评分均具有优势。 在临床中 ， 西药治疗 CSR 多以非甾体抗炎药和营养神经药为主， 只能暂时缓解症状， 不能达到标本兼治 。 黄芪桂枝五物汤兼补益和祛邪 ， 在缓解疼痛的同时， 补中益气 。 因此提示我们在临床工作中 ， 可根据中医辨证论治， 医者评估患者情况选择运用黄芪桂枝五物汤治疗CSR， 而不局限于单纯西药治疗或是手法治疗 。 关于黄芪桂枝五物汤的安全性， 由于纳入的文

16、献未曾报道患者有不良反应， 就目前证据而言 ， 相对安全 。虽然笔者在检索过程中已尽力筛选 ， 但纳入的文献数量有限， 仍存在如下问题纳入的文献在随机方法上缺乏正确的随机化 ， 在盲法的设计上缺乏双盲试验， 在分配隐藏上也未能做到科学合理 ， 并且纳入文献的指标较单一， 主要是以总有效率及VAS 评分为主 。 因此 ， 本研究结果尚需要大样本、 多中心 、 随机双盲试验来验证 。参考文献1THOOMES EJ ， SCHOLTEN-PEETERS GG ， DE BOER AJ ， et al.Lack ofuniform diagnostic criteria for cervical ra

17、diculopathy inconservative intervention studiesa systematic reviewJ.Eur Spine J ， 2012 ， 21 （ 8） 1459-1470.2YAN Q.Stagnant acupuncture therapy in 50 cases of cervicalspondylotic radiculopathyJ.World J Acupunct Moxibustion， 2015 ， 25（ 2 ） 58-60.国峰，董博，刘继华，等.神经根型颈椎病的中西医治疗进展J.现代中西医结合杂志 ， 2017 ， 26 （ 7 ）

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