儿科神经系统化脓性脑膜炎教学课件

1、第1页，共45页。一、概述 定义：由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称 常见病原菌为：流感杆菌、 肺炎双球菌、 大肠杆菌、 葡萄球菌、 溶血性链球菌第2页，共45页。二、病因及流行病学：我国：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、 大肠杆菌引起的化脑占总数的2/3强。欧美：流感杆菌比例高社会菌群差异 人群免疫状态不同第3页，共45页。不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同。也存在明显的地理差异。 在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌第4页，共45页。1.化脑的病因与病人的年龄相关：年龄越小，发病率越高 大肠杆菌脑膜炎：3个月，尤2周内 常伴有腹泻、尿布皮炎等 生后1-2月，最常见的致

2、病菌是反映母体菌群或婴儿存在的环境中的菌群， 例：G-大肠杆菌、B组链球菌 第5页，共45页。肺炎链球菌脑膜炎： 2岁，尤6个月 多见于冬春季节 常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。 感染后可获得短期免疫流感杆菌脑膜炎：3个月3岁 以6个月1岁小儿多见，冬春季多发 新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护 第6页，共45页。 金葡菌脑膜炎：各年龄期均可见 常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血症的病程中 例：金葡菌肺炎、骨髓炎第7页，共45页。2.机体的免疫状态 营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素 条件致病菌3.有否先天发育畸形 脊柱裂、脊

3、膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道4.医源性： 脑外科手术、腰穿等第8页，共45页。为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高？第9页，共45页。婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。第10页，共45页。三、发病机制（细菌侵入途经）1.血行：常见 通常是由菌血症发展而来的 细菌鼻咽部（隐匿、繁殖）血流营养中枢NS的血管，局部形成血栓释放细菌栓子经血液循环通过血脑屏障脑膜第11页，共45页。2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时3.经先天发育畸形的薄弱处4.外科手术、腰

4、穿等第12页，共45页。四、病理变化第13页，共45页。 脑脊液循环: 第14页，共45页。第15页，共45页。第16页，共45页。五、临床表现各种细菌所致脑膜炎的临床表现大致相仿： 感染、颅压增高、脑膜刺激症其临床表现很大程度上取决患儿的年龄年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿： 较隐匿，不典型第17页，共45页。年长儿： 起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡 病初一般神志清 病情进展可发生嗜睡、谵妄、昏迷，可有脑膜刺激症 严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张 脑水肿进一步加重形成脑疝第18页，共45页。正常小脑幕切迹疝小脑幕第19页，共45页。正常枕骨大孔疝第20页，共

5、45页。 婴幼儿： 起病急缓不一，前囟未闭，常出现颅缝增宽、前囟饱满等，颅高压出现晚 常有前驱症状（吐、泻、轻咳） 继之：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖、双眼凝视、有时用手打头，多数患儿可检得脑膜刺激征第21页，共45页。七、实验室检查第22页，共45页。（二）血液检查： 周围血象：WBC，中性粒比例增多 血培养：常阳性（三）脑电图检查 EEG可有改变，但非特异性（四）CT检查 可发现局灶性病变及并发症第23页，共45页。（五）几种新的CSF检查 1.肿瘤坏死因子（TNF） 化脑（+）病毒脑（-） 2.磷酸已异构酶（PHI） 正常 6/L 化脑 40/L 3.干扰素（IFN） 病毒感染时

6、，IFN特异性与不彻底治 疗化脑鉴别 4.细胞酸性磷酸酶染色 是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑第24页，共45页。六、诊断 确诊在于脑脊液的改变化脑的预后与早期诊断密切相关考虑应做腰穿的几种临床情况： 1.发热伴神经系统症状 2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、 前囟饱满第25页，共45页。八、鉴别诊断与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别第26页，共45页。病毒性脑炎临床表现与化脑相似，感染中毒及神经系统症状均比化脑轻，病程自限，大多不超过2周。脑脊液清亮，白细胞数0至数百106/L，淋巴为主，糖含量正常。脑脊液中特异性抗体和病

7、毒分离有助诊断。第27页，共45页。结核性脑膜炎需与不规则治疗的化脑鉴别。结脑呈亚急性起病，不规则发热12周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有颅神经或肢体麻痹。具有结核接触史、PPD阳转或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多500106/L，分类淋巴为主，薄膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确立。第28页，共45页。隐球菌性脑膜炎临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。第29页，共45页。九、合并症（一）硬脑膜下积液 积液2ml，蛋白定量40m

8、g/dl以上。 以流感杆菌脑膜炎合并者最多，其次为肺炎球菌脑膜炎。常在起病后7-10天发生，1岁以下，发病率10-60%其原因与以下因素有关：1、脑血管壁通透性明显增加 2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压增高第30页，共45页。有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液： 1、脑膜炎呈慢性经过 2、经治疗病情好转后，又出现高热、 呕吐、惊厥等症状 3、前囟持续或反复隆起 4、头围进行性增大或有颅压增高症状 5、有局灶性神经系统体征第31页，共45页。（二）脑积水 较多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎 往往发生于治疗不当或过晚的病人， 多见于新生儿和小婴儿（三）脑脓肿 以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多

9、见 因治疗不彻底或未及时控制感染第32页，共45页。在治疗过程中 如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征 应考虑以上合并症第33页，共45页。（四）低钠综合症 因下丘脑受累抗利尿激素分泌过多水储留 低钠血症 血钠120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁 血钠110meq/L：昏迷,惊厥（五）其它 颅神经受累、肢体瘫痪、脑室膜炎、 动脉炎、继发性EP第34页，共45页。十、治疗强调：早期诊断、及时、合理治疗（一）控制感染：关键在抗菌素的选用 原则 1.针对病原菌选择 2.选择易透入CSF之杀菌剂 3.早期、足量、静脉给药， 维持一定时期第35页，共45页。第36页，共45页。第3

10、7页，共45页。头孢三嗪噻肟（ Ceftriaxone CTRX）（头孢曲松） 婴儿：80100mg/kgd， Qd或Q12h ，新生儿：2080mg/kgd 静滴or静推早产儿：50mg/kgd， 总量4g/d目前临床应用的头孢三代抗菌素第38页，共45页。快速杀菌剂， 抗菌谱广，CSF中浓度高， 但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）则杀菌活性低在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显毒性反应第39页，共45页。其他抗菌素万古霉素美罗培南第40页，共45页。（二）对症支持治疗 1.对颅高压的处理 适当用脱水剂 2.加强护理，保证充足的能量和液体 3.对症 退热、止痉、吸氧、吸痰 4.硬脑下积液的处理 穿刺放液或手术第41页，共45页。（三）关于激素的治疗有报道地塞米松或安慰剂+头孢噻肟双盲对照治疗化脑: 婴儿和儿童化脑，地塞米松和抗菌素协同应用 有减轻脑膜炎症和改善预后的作用美国儿科学会传染病委员会建议:婴儿和年龄2个月以上的流感杆菌脑膜炎患儿，在开始使用头孢三嗪治疗的同时给地