二级甲等综合医院评审标准

1、 . . 145/152 . . 二级甲等综合医院评审标准 日期：市二级甲等综合医院评审标准（2012版）市卫生局 市医院协会市医院综合评价（评审）中心说 明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）、医疗机构基本标准和综合医院分级管理标准，参照市三级综合医院评审标准（2010年版），结合实际制定市二级甲等综合医院评审标准（2012版）。本标准共有四类指标。第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等情况，共19条，被评审医院必须逐条通过。第二类指标为准入标准，主要

2、反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以与科研教学基本能力与水平，共计100分，合格线为85分。第三类指标为基本标准，包括六个部分，分别为改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理与医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，共计1000分，合格线为850分。第六部分为监测指标，暂不计分。第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，共计150分，合格线为127.5分（折合百分制为85分）。第二、三、四类指标同时达到合格线以上的，方可被评为二级甲等综合医院。标准相关名词解释依法执业是医院评审的重点容，医院运行必须以国家和地方

3、的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。它包括五年发展规划、年度计划和目标等。规章制度是规医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，是掌握

4、医院运行情况的重要途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。员工培训是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。医疗安全是医院评审的重点。医疗安全包括患者安全、员工安全、信息安全、环境安全和保障安全等方面。涉与医疗安全的标准，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也可见于各相关条文之中。应急管理是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也针对院的各类突发事件的应急处理

5、。既有医院单方面行动的应急管理，也有与政府、社会协调的应急管理。质量管理体现全面质量管理的理念。从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进，反映整体质量管理的状态，注重过程与结果的管理。满意度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满意度测评包括：患者和社会对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医技科室等方面的满意度。客观真实的满意度测评，是医院自我改进，提高管理水平的重要途径。持续改进是医院评审的重要指导思想。通过评审促进医院总体管理水平不断提升，医疗、护理服务质量持续改进，达到以评促建，以评促改的目的。目 录 第一类 必备标准1第二类 准入标准（100分）2第三

6、类 基本标准（1000分）6第一部分 改进医院服务管理（80分）6开展预约诊疗 （10分）6优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动（12分）7加强急诊绿色通道管理，与时救治急危重症患者（10分） 8改善住院、转院、转科服务流程（6分）9医疗保险服务和价格管理（15分）10维护患者的合法权益（15分）12加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分）12第二部分 患者安全目标（100分）13严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)13建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(10分)15执行手术安全核查，防止手术患者、部位与术式发生错误(10分)16执行手卫生规，落实院感控制基本要求(

7、10分)17规特殊药物的管理，保障用药安全(10分)18建立临床“危急值”报告制度(10分)19防与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分)20主动报告医疗质量安全事件(12分)21鼓励患者参与医疗安全管理(10分)22第三部分 医疗质量管理与持续改进（450分）23医疗质量管理组织(20分)23医疗质量管理与持续改进(35分)24临床路径和单病种质量管理与持续改进(20分)26医疗技术管理(30分)27医院感染管理与持续改进(30分)28门诊管理与持续改进(20分)30急诊管理与持续改进(25分)31住院诊疗管理与持续改进(15分)33手术治疗管理与持续改进(30分)34麻醉与镇痛治疗管理与持

8、续改进(20分)37重症医学科（室）管理与持续改进(25分)39医学影像质量管理与持续改进(25分)41临床检验质量管理与持续改进(25分)43药事和药物使用管理与持续改进(30分)45病理质量管理与持续改进(15分)48输血质量管理与持续改进(25分)50感染性疾病管理与持续改进(15分)52血液净化质量管理与持续改进(15分)53病案质量管理与持续改进(30分)55第四部分 护理质量管理与持续改进（120分）57护理管理组织 (15分)57护理人力资源管理(20分)58临床护理质量管理与持续改进(40分)59临床护理安全管理与持续改进(20分)62特殊护理单元质量管理与监测(25分) 64

9、第五部分 医院管理（250分）67依法执业(15分) 67组织机构和计划管理(30分) 68人力资源与科室设置(25分)70应急管理(20分)72信息管理(25分) 74科研教学管理（30分）76财务、收费、审计管理(25分)77后勤保障管理(30分) 79医学装备管理(20分) 82精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分) 84院务公开管理(15分) 86第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 87医院运行基本统计数据 88住院患者医疗质量与安全指标89单病种质量监测指标99急诊与重症医学（ICU）质量监测指标105合理用药监测指标108医院感染控制质量监测指标111第四类 技术

10、标准（150分）113第一类指标必备标准（评审周期）项 目主 要 容通过服务围服务围覆盖多个社区，为区域性医疗中心，承担一定数量的周边区域诊疗任务。医院功能承担常见病和多发病的诊疗任务，并具一定的急危重症和疑难疾病的诊疗能力，兼顾预防、保健和康复服务。规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（2009版）所要求的二级综合医院标准。医院公益性1执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3承担区级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4在国家医疗保险、新农合医疗制度框架，实施双向转诊。5执

11、行政府指令，承担对口支援社区卫生服务中心或基层医疗机构开展诊疗活动。6.积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度85%。依法执业1医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器

12、材的使用符合相关部门的要求，无违规使用与擅自装备情况。6执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医点资格的情况。7实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。8无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。9无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。第二类指标 准入标准（100分）编号评审项目分值评审标准评审方法评审结果得分1核定床位数101.35010分2.300 8分3.250 6分4.200 4分5.200 0分1.查有关文件2.查医院统计资料核定床位 2主干科室床位比例10科与外科

13、床位占医院总床位比1.60% 10分2.50% 8分3.50% 6分1.查医院统计资料2.现场核对（外科室界定见附后的科室设置要求）科核定床位 外科核定床位 3床位使用率101.90% 10分2.85% 8分3.80% 6分4.80% 0分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对床位使用率 %4出院患者平均住院天数101.13天10分2.14天9分3.15天 8分4.15天 0分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对（干部病房除外）平均住院天数 天5年门急诊人次：开放床日数101.3： 1 10分2.2.5：1 8分3.2：1 6分4.2：1 2分数据与卫生行政部门统计报表核对年开放

14、床日数开放床位数3650.85年门急诊人次：开放床日数6卫技人员配备比例10全院卫技人员：核定床位 5分 1.26：1以上 5分 1.15：1以上 4分 1.10：1以上 3分 1.10：1以下 2分全院护理人员：开放床位5分 0.6：1以上5分0.5：1以上4分0.4：1以上 3分查人事部门资料卫技人员：核定床位护理人员：开放床位7临床与医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例12科主任高级职称比例9分1.临床一级科室科主任副高以上职称比例高级职称100% 3分高级职称90%以上 2分高级职称80%以上 1分2.临床二级科室科主任副高以上职称比例高级职称70%以上 3分高级职称60%以上 2

15、分高级职称50%以上 1分3.医技科室科主任副高以上职称比例高级职称70%以上 3分高级职称60%以上 2分高级职称50%以上 1分临床与医技科室医师高级职称比例3分高级职称20%以上 3分高级职称16%以上 2分高级职称12%以上 1分查人事部门资料和职称证书复印件临床一级科室科主任副高以上职称比例 %临床二级科室科主任副高以上职称比例 %医技科室科主任副高以上职称比例 %临床与医技科室医师高级职称比例 %8医护人员学历构成8医师队伍硕士以上学位比例4分1.20% 4分2. 15% 3分3. 10% 2分4. 10% 1分大专以上护理人员比例4分1.40% 4分2.35% 3分3.30% 2

16、分4.30% 1分查人事部门资料和学位、学历证书复印件硕士学位以上医师 %大专以上护理人员%9重点学（专）科与医学教育6重点学（专）科4分1.市级医学重点专科1个以上 4分2.区级医学重点学（专）科3个以上 3分3.区级医学重点学（专）科2个 2分4.区级医学重点学（专）科1个 1分医学教育2分1.高等医学院校教学医院并承担实习生带教任务 1分2.承担社区卫生中心业务指导和医师进修带教任务 1分查有关文件、科教科资料与学科建设计划项目书市级医学重点专科 个区级医学重点学（专）科 个教学医院 承担实习生带教任务 指导和带教社区卫生中心 10科研论文、项目与成果14科研立项（第一负责人为本单位）5

17、分1.市、部级1项以上 5分2.市卫生局级3项以上 4分3.市卫生局级1项或区级10项以上3分4.区级5项以上 2分科研成果4分1.市部级奖项（第三负责人以上）或市卫生局级科研奖项（第一负责人）1项以上4分2.市卫生局级奖项（第三负责人以上）或区级一等奖（第一负责人）1项以上 3分3.区级二等奖（第一负责人）1项以上或区三等奖3项以上（第一负责人） 2分专利1分获得发明或实用新型专利1分科研论文（第一负责人为本单位）4分 1. 核心期刊120篇或SCI 5篇以上4分2. 核心期刊100篇或SCI 3篇以上3分3. 核心期刊50篇或SCI 1篇以上2分4. 核心期刊30篇1分查看相关文件、计划任

18、务书、合同、证书、论文资料等（评审周期）科研立项： 市、部级 项 市卫生局级项 区级 项科研成果： 市、部级奖 项 市卫生局级奖 项 区级一等奖 项 区级二等奖 项 区级三等奖 项专利：发明专利 项实用新型专利 项科研论文：SCI篇核心期刊 篇注：科室设置（见下页）科室设置要求： 1.临床一级科室：急诊医学科、科、外科、妇产科、儿科、*眼科、*耳鼻喉科、*口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入科或外科）、传染科（经卫生行政部门批准可不设置）、麻醉科、中医科2. 临床二级专业组（室）：（1）科：应有4个以上专业组（室）。其中心血管、呼吸、消化为必设，血液、分泌、肾脏和神经等专业可选设（2

19、）外科：应有3个以上专业组（室）。其中普外和骨科为必设，胸心外、泌尿外和神经外等专业可选设（3）妇产科：妇科专业必设（4）儿科：儿必设。有条件的单位可设新生儿和小儿外科专业3. 医技科室：药剂科、放射诊断科、检验科、病理科、超声诊断科（室），功能检查科（室）（可设）， HYPERLINK :/search.fh21 .cn/?key=&col=10 HYPERLINK :/search.fh21 .cn/?key=&col=10 HYPERLINK :/search.fh21 .cn/?key=&col=10 营养科（室）（可设）第三类指标 基本标准（1000分）第一部分 改进医院服务管理（8

20、0分） 一、开展预约诊疗 (10分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）预约诊疗服务5实行多种形式的预约诊疗服务（、网络、现场等），有条件者可试行门诊24小时挂号与预约服务。开展预约诊疗，实施门诊和出院患者复诊预约，逐步提高预约比例。建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。现场检查：查预约诊疗登记资料（包括：、网络、现场）。查预约比例与提高预约比例的措施。查双向转诊记录与慢病管理情况。（二）预约诊疗管理5制定预约诊疗工作制度与流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。制定出诊

21、人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间，应提前公告。预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。查文件：预约诊疗工作制度。出诊人员（包括各级专家）管理制度。现场检查：查预约诊疗流程。查停诊监测统计资料。查变动出诊时间提前公告情况。查预约挂号实名制执行情况和严管倒号的措施。二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动(12分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）优化门诊流程，缩短候诊时间3优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程，改善患者就医体验。公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责医疗信息的定期维护，与时准确发布更改信息

22、。合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好门诊和辅助科室之间协调配合。现场检查：跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。查公开医务人员出诊信息、提供咨询服务与信息更新情况。查准时开诊情况。（二）连贯医疗服务，落实便民措施5患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。逐步推行“一站式”付费。对高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先 安排就诊。开展节假日门诊。健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院”活动。现场检查：查诊疗环节有序衔接的情况。查便民相关举措和落实情况。查导诊员工作情况与服务规知晓情

23、况。查“一站式”付费开展情况。查特殊人群优先就诊落实情况。查节假日门诊开设情况。查医院志愿服务记录：医护人员下社区、 社会志愿者进医院等资料。（三）创建无烟医院，室区域全面禁烟4成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。开展多种形式的控烟宣传和教育。相应科室设戒烟医生和戒烟咨询。各部门设控烟监督员，医务人员均能主动与时对吸烟人员进行劝阻。做到室无烟头、空气无烟味。查文件：控烟工作与奖惩的相关制度。现场检查：查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询设置情况。查医院控烟效果和现场劝阻情况。三、加强急诊绿色通道管理，与时救

24、治急危重症患者(10分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）加强急诊绿色通道管理5有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立急救绿色通道，标识明显，确保畅通。紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。与120建立联动协调机制，与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。救护车到达后与时接车，妥善安置病人，不扣留救护车担架床，确保救护车快速离院。急诊各部门提供全天候连续服务。现场检查：跟踪危重患者，查就诊流程。查急诊布局、分区救治情况。查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间,是否有救护车担架床压床现象。查急诊全天候连续服务情况。查急诊与与社区卫生服

25、务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务资料。（二）急危重症患者就诊管理5加强急诊预检、分诊管理，与时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。制定重大突发公共事件救治预案，定期评价处理紧急事件的反应能力。建立创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种紧急救治流程与规，流程上墙，确保抢救流程的连续性。制定并落实会诊制度，建立科室间协作机制。急诊会诊应在规定时间到位。查文件：急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制度。现场检查：查紧急事件处理和重大突发公共事件救 治预案和救治实例的相关资料。查急诊首诊负责制落实情况。查重点病种救治流程与规上墙公示情况。查重大抢

26、救和急危重症患者分流执行情况的相关资料。查急诊会诊10分钟到位情况。四、改善住院、转院、转科服务流程(6分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）改善住院、转院、转科服务流程3完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。制定合理、便捷的急诊收入院制度，危重患者先抢救并与时办理入院手续。制定转院、转科交接制度，确保病历资料交接的完整与与时，保证诊疗过程的连续性。查文件：入院、转院、转科制度和流程。转院转科交接制度。现场检查：跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转科或转院患者，查服务流程和交接情况。职能部门对交接制度与流程进行检查、评估、整改措施和效果评价的资

27、料。（二）规出院、转科医疗文书3出院、转科记录应按病历书写基本规的要求书写并保存。出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康知识的知晓度。出院时患者提出复印病历中客观资料的要求，须准予复印。现场检查：查出院、转科病史，出院小结、转科录书写规。抽查5例相关病史有无康复指导的容。询问1位当日出院患者，康复指导容的 知晓情况。五、医疗保险服务和价格管理(15分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）医保服务管理2有专（兼）职部门或人员负责医保管理。医院对相关医疗保险政策、法规有公示。告知医保患者与家属相关医保信息与自负费用的诊疗项目。按照医保门诊就医管理规定核验医保凭证，执行代配药制

28、度和记录门诊就医册。本市医保患者门急诊复诊率不超过医保部门下达指标。现场检查：查医保管理的专（兼）职部门和人员。查历次医保政策公示材料记录。查病史中自费项目告知单和患方签名。现场查医保凭证核验情况，代配药制度执行和门诊就医记录册记录情况。查本市医保患者门急诊复诊率。（二）医保费用控制管理和全院药占比10本市医保患者药品总费用占医保总费用比例不超过医保部门设定的标准。本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例不超过医保患者总费用的15%。全院药品总收入占医疗总收入比例不超过50%。现场检查：查本市医保患者自费药品和自费项目总费用和医保患者总费用。查本市医保患者药品总费用比例。查药品总收入和医疗总收

29、入比例。（三）价格公示和收费管理3公示服务价格：收费项目编码、项目名称和价格标准，建立信息与时变更的渠道和流程。提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费用明细清单；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。费用结算方式便捷，出院结算全年无休，实行“先诊疗后结算”。聘请社会监督员，接受对医药价格与收费监督和投诉，公示价格举报和服务监督。物价员提供咨询服务。现场检查：查是否有电子屏、公示栏等多种价格公示途径，价格变更时与时公示。查医药价格与费用查询服务，费用明细清单（“一日清”账单）。查2 位住院患者对费用查询知晓情况。查出院结算全年无休具体措施。查医药价格咨询或投诉由专人负责解答和处理情况。查公示

30、价格举报、服务监督与咨询服务的记录。六、维护患者的合法权益(15分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）患方的知情权和选择权6制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。制定维护与尊重患者权益的服务规与措施。患者与法定代理人对病情、诊断和医疗风险等有知情权，对治疗措施有选择权。在手术、创伤性操作、麻醉和输血等特殊检查治疗前，均须获得患方书面知情同意。将维护患方权益列为患者满意度调查的重要容。查文件：医患沟通、维护与尊重患者权益的相关制度。现场检查：查入院告知书和门诊公示栏，容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。询问1位患者知情选择权的知晓情况。抽查

31、5例相关病史的知情同意书。查医院患者满意度测评资料中有无维护患方权益的容，包括测评结果和改进措施。（二）保护患者隐私权，尊重民族习惯和信仰5制定保护患者隐私权的相关制度和措施，医务人员知晓并予以落实。门诊、急诊、医技科室、病区提供保护患者隐私的诊疗环境，脱衣、外露躯体时有遮隔措施。对患者疾病信息与其他个人信息有措施。制定尊重患者的民族风俗习惯与信仰的相关制度，相关员工应知晓并予以落实。查文件：保护患者隐私权的相关制度。尊重民族风俗习惯与信仰相关制度。现场检查：查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动时有否保护隐私措施。门诊“一人一诊室”，诊疗、检查时有遮隔。查患者疾病信息落实情况。现场询问2位患者保

32、护隐私、尊重民族风俗习惯（如饮食习惯等）措施的落实情况。（三）维护与尊重患者权益的培训4对职工进行维护与尊重患者权益和医患沟通的教育与培训。职工对维护与尊重患者权益有充分认识。现场检查：查对职工进行维护患方权益和医患沟通培训的相关资料。抽查2位医务人员对维护与尊重患者权益容和要求的知晓情况。七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解(12分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）投诉管理4制定投诉管理制度与重大医疗纠纷事件应急处置预案，落实医院投诉管理办法，实行“首诉负责制”。设专职接待部门与专职人员，职责明确。投诉接待室有配置完善的录音录像设施。与时处理投诉，一般投诉二周予以

33、答复。对投诉问题与时整改落实。配合推进医疗纠纷第三方调解机制。查文件：投诉管理制度。重大医疗纠纷事件应急处置预案。现场检查：查专职部门和专职人员岗位职责。查投诉接待室有无配置完善的录音录像设施。查5例投诉记录：处置的与时性、整改意见和追踪落实情况。查“第三方”调解机制的实施情况。（二）投诉处理流程与公示2建立方便患者的投诉处理流程，落实首诉负责制。在医院显著位置公布投诉渠道、流程、信箱和上级部门投诉。现场检查：查投诉、信箱与上级部门投诉的公示部位，投诉处理流程的公示情况。查首诉负责制落实情况。（三）投诉分析和整改6对投诉事件进行定期分析，对全体员工进行纠纷防与处理的培训。建立健全投诉档案，包括

34、书面、音像档案资料。将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评价挂钩。医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。现场检查：查重大投诉事件评价、处理、分析、反馈和改进的资料。查投诉档案的完整性。查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。查全体员工纠纷防与处理的培训资料。查医疗纠纷信息上报情况。第二部分 患者安全目标（100分）八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因 得分（一）对患者施行唯一标识管理4制定对患者身份标识的相关制度。选择使用医保卡、就诊卡或新型农村合作医疗卡、等作为唯一身份标识。逐步推进使用条形码管理。查文件：患者身

35、份识别相关制度。现场检查：通过医保卡号或就诊卡抽查10份门诊病史与取药、辅助检查记录，信息准确（、性别、卡号等）。抽查门诊放射、生化检验、核医学检查条形码使用情况。（二）严格执行查对制度4各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确识别患者身份。制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术患者、部位和术式正确，并让患者（意识清醒状态下）或家属述患者。查文件：医院查对制度。现场检查：抽查2个病区的患者身份识别方法。抽查2个科室/部门查对制度执行情况。评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因 得

36、分（三）完善关键交接流程和患者身份识别管理31.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。（产房与新生儿室/科；手术室/麻醉科与病房、 ICU ；急诊科与病房、手术室、ICU 之间）。现场检查：查产科、手术室、急诊室、ICU与病区之间患者交接程序和身份识别措施，并查3个患者的交接记录。（四）“腕带”识别标示管理4制定使用“腕带”作为识别标示的相关制度。对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室、输血、意识不清或存在语言交流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带”。查文件：“腕带”识别相关制度。现场检查：查5例患者“腕带”使用情况。现场询问2位员工对使用“腕带”标示知晓情况。（五

37、）职能部门落实督导职能31.相关职能部门（医务科、护理部、门诊部）实施督导职能，有记录。现场检查：查职能部门督导记录和对督导结果进行分析的资料。九、建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因 得分（一）常规诊疗活动中的医嘱管理5制定并落实医嘱管理制度。在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，书写规,不采用口头或通知方式下达医嘱。查文件：医嘱管理制度。现场检查：考核2个病区2例查房时下达医嘱情况，执行情况是否规。查2份病史的医嘱书写规情况。查职能部门定期检查医嘱规执行情况的分析资料。（二）急危重症患者抢救正确执行医嘱5在急危重症患者

38、紧急抢救时，必要时医师可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整复述并得医生确认，执行时实施双人核查。抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。现场检查：抽查2个病区医师和护士各2人，实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况。查2份相关病史的记录是否规。十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位与术式发生错误(10分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因 得分（一）手术安全核查与工作流程5制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工作流程。手术前，手术医师、麻醉师、手术护士再次核对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等容。医务科和护理部实施监管，有体现持续改进容/案例的记录。查文

39、件：手术安全核查、风险评估制度与工作流程。现场检查：查相关记录5份。抽查职能部门近3个月监管记录10例，有持续改进的资料。（二）手术部位识别标示管理5制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。规定统一记号，标记手术部位，并让患者参与（在患者意识清醒状态下），尤其是涉与双侧、多重结构（手指、脚趾、多部位病灶）、多平面部位（脊柱）的手术时。查文件：手术部位识别标示制度。现场检查：抽查2位手术医师对手术部位识别标示的知晓情况。询问2位患者参与情况。 抽2例相关手术，查标记是否统一。十一、执行手卫生规，落实院感控制基本要求(10分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因 得分（一）手卫生管理规和

40、设施5按照医务人员手卫生规，制定手部卫生管理制度、规程序。医护人员在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规，按照手卫生“六步法”程序洗手。配置有效、便捷的手卫生设备和设施。查文件：手部卫生管理制度和规。现场检查：查手卫生“六步法”程序的知晓情况。查2个重点部门手卫生相关设备、设施。（二）手卫生监测管理5医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相关部门和员工反馈。现场检查：抽查5位医护人员手卫生规程序的执行情况。根据监管流程查职能部门的监管记录、反馈资料，记录中应体现持续改进的容，提供典型案例。十二、规特殊药物的管理，保障用药安全(10分)评审项目分值评审要点评

41、审方法评审结果与扣分原因 得分（一）“毒、麻、精、放”等特殊药品使用与管理5制定并执行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品的使用管理制度。制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。易混淆药品（包装相似、药名相似）、一品两规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。查文件：特殊药品管理使用的相关制度。现场检查：查高浓度电解质等特殊药品的存放、标识和特殊药品的使用记录。查易混淆药品（包装相似、药名相似）、一品两规或多剂型药物的警示标识。（二）加强用药核对程序5处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。给药时（口服药、注射用药）加强核对，确保安全。现场检

42、查：查2份病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者签名确认。根据医院查对制度，抽查2个病区口服药、注射用药管理流程和核对程序是否规。十三、建立临床“危急值”报告制度(10分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）制定临床“危急值”报告制度5制定临床“危急值”报告制度和工作流程。检验科保存“危急值”处理记录。检验人员知晓 “危急值”项目与容，发现“危急值”后能快捷有效通知医护人员。医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。查文件：“危急值”报告制度。现场检查：查检验科“危急值”处理记录。抽查2

43、个相关科室（病区）“危急值”登记，每病区核对5个“危急值”记录数值，重点是急诊科、手术室、ICU。查“危急值”定期评估的相关资料。抽查2名检验人员对 “危急值”检验项目与容的知晓情况。（二）建立“危急值”检验项目表5建立“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。至少包括血钙、血钾、血钠、血糖、血气、血常规项目、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌损伤标记等。现场检查：查“危急值”检验项目表容。抽考2名检验人员知晓情况。十四、防与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因 得分（一）预防与减少患者跌倒/坠床事件5制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、

44、预案和处理流程。对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标识，制定防措施。对新入院患者进行跌倒/坠床风险评估。护理部定期检查科室对跌倒/坠床防措施落实情况，并有记录。查文件：防患者跌倒/坠床的相关制度、预案与处理流程。现场检查：查5例相关患者，看有无警示标识与告知记录。查新入院患者跌倒/坠床风险评估记录。护理部对发生跌倒/坠床事件的原因分析与整改记录。（二）防与减少患者压疮发生5制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流程。制定压疮诊疗与护理规程。护理部定期检查科室对压疮的防措施落实情况，并有记录。查文件：患者压疮管理的相关制度、预案与处理流程。 预防压疮诊疗护理规程。现场检查：抽查5例患者压疮风险评

45、估记录，护理措施和记录。查护理部对发生压疮的原因分析与整改记录。十五、主动报告医疗质量安全事件(12分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因 得分（一）主动报告医疗质量安全事件4制定医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度与流程。对医务人员进行医疗质量安全事件与隐患缺陷的识别与报告途径的培训。查文件：医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷相关制度。现场检查：查主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的记录。查2名医务人员对报告途径的知晓情况。查医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的案例分析资料。（二）主动报告医疗质量安全事件激励措施41.建立医务人员主动报告医疗质量安全

46、事件与隐患缺陷的激励措施，鼓励医务人员主动报告。查文件：医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的激励措施。现场检查：查医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷激励措施的落实情况。（三）利用医疗质量安全信息资源改进工作4利用医疗安全信息资源，制定改进医疗质量安全工作计划（每年1次）和具体的改进措施（每年2次）。对重大医疗质量安全事件进行原因分析。将改进措施纳入管理制度，与时更新。现场检查：查医疗质量安全工作计划和具体改进措施、督查、整改的相关记录。查重大医疗质量安全事件原因分析与改进的相关资料。十六、鼓励患者参与医疗安全管理(10分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因 得分（一

47、）协助患方正确理解、选择诊疗方案5采用多种形式，对患者与其家属提供有关疾病防治、输血等知识的宣传和指导。根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。现场检查：查门诊、住院相关资料，如疾病防治知识和健康宣教手册等。询问2位患者对诊疗方案的理解与知晓情况。 （二）主动邀请患者参与医疗安全管理5主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前。鼓励患者向药学人员询问安全用药的信息。现场检查：询问2位患者对身份识别、手术部位确认、药物使用参与的知晓情况。查2名患者对术前和介入前告知容的知晓情况。询问2位患者

48、是否知晓可向药学人员询问安全用药的情况。第三部分 医疗质量管理与持续改进（450分）十七、医疗质量管理组织(20分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）建立医院质量管理组织6建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输血和护理质量管理等委员会。相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开2次会议，定期研究医院质量管理相关问题，提出改进措施。 查文件：医院建立相关委员会的文件，包括人员组成、工作职责和条例。现场检查：查各委员会会议记录。查2名委员会成员对会议容的知晓度。（二）建立医疗质量管理体系6建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量管理第一责任人。明确医疗

49、质量、安全管理和持续改进目标与方案。院长办公会每年至少2次专题研究医疗质量和安全工作。实行质量管理问责制，院长与临床医技科室主任每年签订医疗质量管理目标责任书。现场检查：查医院质量管理框架图，院长每年与科主任签订医疗质量管理目标责任书。查院长办公会记录，容涵盖医疗质量、安全管理和持续改进方案。现场访谈，院长对医疗质量、安全管理和持续改进的构想。（三）医疗质量管理和多部门协调机制4建立专门的质量管理部门（如医务科、护理部、门诊部等），职责明确，工作制度完善。质量管理部门制定年度工作计划。建立多部门质量管理协调机制，通过例会制度重点解决涉与跨部门的医疗质量与安全管理的问题。查文件：质量管理部门工作

50、制度和职责。现场检查：查质量管理部门年度工作计划。查医疗质量协调会或例会记录。（四）临床医技科室质量管理4科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责医疗质量与安全管理。护士长负责科室（病区）护理质量。科主任、护士长与具资质人员组成质量管理小组。制定本科室年度质量管理工作计划和目标。进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，提出持续改进措施，并报医院职能部门。现场检查：查2个临床医技科室质量管理小组的组成和年度质量管理计划、目标和小结。查2个临床医技科室医疗质量监控数据和讲评分析记录。询问科主任对质量管理工作（计划、目标、存在问题与改进措施）的知晓情况。十八、医疗质量管理与持续改进(35分)评审项目

51、分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）医疗质量管理制度8制定医疗质量管理规章制度，并与时更新完善。严格执行医疗质量和安全的核心制度，确保涵质量。落实疑难病例讨论、危重病例抢救、交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习等制度。承担市级干保任务的医院，老年病科的各项管理制度符合市干保局有关规定。查文件：医疗质量管理制度与更新。现场检查：查2个科室（病区）相关制度落实情况（六本台账）。查老年病科医疗质量管理和核心制度落实情况。（二）医疗质量管理与持续改进8职能部门定期对医疗质量和安全进行分析反馈：建立医疗服务质量重点监控指标，追踪过程质量，定期评价，提出改进措施。对医疗关键环节（危重患者抢

52、救、围手术期管理、抗菌药物使用、临床用血、有创诊疗操作等）进行检查与评估，提出改进措施，并有信息反馈渠道。每季度全院质量讲评。建立临床与医技科室间有效沟通机制，医技科室定期征求临床对辅助检查与时性和准确性的意见。制定重点部门与重要岗位人员的岗位职责，并检查落实情况。查文件：重点部门与重要岗位人员职责。现场检查：查职能部门对医疗质量重点指标、重要环节进行监控分析、讲评、反馈的资料，有评价信息反馈渠道。 查全院性质量讲评记录。查临床科室与医技科室的沟通情况。抽考重点部门、重要岗位2名医务人员岗位职责知晓情况。（三）建立诊疗常规、技术操作规程，强化“三基”培训5建立各科室或专业诊疗常规、技术操作规程

53、（SOP），并对医务人员进行相关培训（每年至少2次）。坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室针对不同层次与专业的卫技人员开展培训与考核，每年1次，考核合格率100%。查文件：科室诊疗常规、技术操作规程。“三基”培训考核制度。现场检查：查2个科室诊疗常规、技术操作规程培训记录。查2个科室 “三基”考核记录。评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（四）医疗风险管理4制定医疗风险防和控制的制度（医疗风险识别、分析、处理和监控等）。制定全院卫技人员医疗风险防和控制技能的培训计划并实施，1年至少2次。职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲评

54、，每季度至少1次。查文件：医疗风险防和控制的相关制度。现场检查：查上年度医疗风险防和控制技能的培训计划和记录。查医疗安全分析讲评记录（可在质量讲评中体现），访谈5名医护人员知晓情况。（五）质量与安全教育5医院与科室领导接受全面质量管理的培训，应用质量管理工具，参与质量改进活动。院领导定期向全院管理骨干通报质量与安全管理评估分析情况，至少每月1次。新进人员的岗前培训容包括医疗核心制度、医疗文件书写规、人文交流沟通技巧等，合格后方可上岗。现场检查：查医院与科室领导接受质量管理培训与参与质量改进活动的相关资料。查职能科室领导应用“质量管理改进方法与常用技术工具”的实例。查院周会记录，每月至少1次包含

55、质量管理与改进容。查新进人员岗前培训资料，抽考2名新进医务人员核心制度知晓情况。（六）建立医疗质量控制、安全管理信息系统5职能部门监控下述项目，建立信息系统：（1）合理用药；（2）合理用血；（3）围手术期管理与手术分级；（4）医院感染的控制、监测和报告；（5）病案质量；（6）医疗纠纷处理；（7）医疗护理差错。有应用上述数据改进质量工作的实证。现场检查：查职能部门相关监控项目信息系统和相关数据。查应用监控数据, 改进质量工作的实证。十九、临床路径和单病种质量管理与持续改进（20分）评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）临床路径管理10医院设置相应组织机构，负责制度制定、管理评估

56、、人员培训与组织协调等。科室成立实施小组，制定相关制度、组织培训，负责质量控制、反馈分析和定期评估等。将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息化建设相衔接。逐步增加试点专业、病种、入径人数，进行质量、卫生经济学分析（包括平均住院日、住院费用、药品费用、非计划再手术率、并发症与合并症、死亡率），并持续改进。查文件：领导小组、实施小组组成的相关文件。科室相关制度和试点病种相关文件。现场检查：查5个病种，10份病史记录、变异退径记录、健康宣教和知情同意情况。查医院信息化建设和临床路径管理衔接。查试点专业和病种的质量和卫生经济学分析报告。查自评工作和培训记录。查临床路径月报表。（二）单病种管理10将单

57、病种质量控制列为质量管理工作容。实施单病种质量控制与评估，定期考核卫生部规定的5个单病种，进行质量和费用分析，提出改进措施。按卫生行政部门规定，上报单病种质量指标信息。查文件：单病种诊疗规。现场检查：（5个单病种，每个病种1.5分）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）；心力衰竭（ICD-10 I50）；肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）；脑梗死（ICD-10 I63）；剖宫产（ICD-9- CM-3:74.1）。评分方法：每个病种查3份病史，按单病种检查表评判分值。查质量和费用分析与改进措施记录。查单病种质量指标信息上报资料。二十、

58、医疗技术管理(30分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）医疗技术管理5提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规的要求。制定医疗技术分级管理制度。建立医疗技术风险预警机制和损害处置预案。定期对医疗技术（尤其新技术）进行安全性、有效性和合理应用评估。自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年，每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况。出现医疗技术临床应用管理办法第四十一条规定情形的，立即停止该项医疗技术并向卫生行政审批部门报告。出现第四十四条规定情形的，立即报告卫生行政审批部门并由其决定是否需要重新审核。查文件：医疗技术分级管理制度。现场检查查医疗技术

59、临床应用报告资料，报告容包括诊疗病例数、适应症等。根据医疗技术分级管理制度查医疗技术的安全性、有效性和合理应用情况的评估资料。查按规定应停止应用的情况是否立即停止并报告。查按规定应重审的情况是否重新申请。（二）医疗技术临床应用准入5开展的第二、三类医疗技术按规定报批、获准，并进行诊疗科目登记。根据医院功能、任务和技术能力对第一类医疗技术实施严格管理。现场检查：查开展的第二、三类医疗技术是否经批准并执业登记。查第一类医疗技术目录与管理资料，开展技术项目在诊疗科目围。（三）手术分级管理20依据手术分级管理办法制定手术医师（包括介入和麻醉）分级授权制度，设置医师手术与有创操作资格授权与考评组织。建立

60、手术医师（包括介入和麻醉）能力评价与再授权的机制，实施动态、长效管理。根据医师专业能力授予相应的手术权限，审核结果院公示。查文件手术分级授权管理、手术能力定期评价与再授权的相关制度与考评组织。现场检查抽查3个科室医师分级手术准入的审核记录和公示情况。抽查10份手术记录，查手术医师手术权限的符合性。查手术医师定期评价与再授权资料。查手术室医师授权。二十一、医院感染管理与持续改进(30分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果与扣分原因得分（一）医院感染管理组织和感染管理人员配置5设立医院感染管理委员会，有工作条例，符合卫生部医院感染管理办法。定期召开会议（每年至少2次），对医院感染管理现状进行分析