第十二讲 心衰病人护理

1、第3章循环系统疾病患者(hunzh)的护理 共一百零一页指在静脉回流(hu li)正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功能受损，排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。什么(shn me)是心力衰竭？以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病的终末阶段。共一百零一页讲述：重视不够(bgu)并发左心衰街坊刘大爷就是一个“反面”例子，他今年65岁，患高血压十年了，前阵子出现了心慌气短、咳嗽、下肢水肿等症状，平时总感觉疲乏无力，爬楼梯或者进行体力劳动以后就会出现呼吸困难，气喘急促的症状，他以为自己年岁大了，就一直没有(mi yu)重视。这不，近来又

2、出现了晚上睡觉不能躺平的现象，只要一躺平就觉得胸部憋闷，而且入睡一两个小时后还经常会出现因气闷气急而突然惊醒的情况，每次睡梦中被憋醒以后，坐起片刻才能逐渐好转。自从出现了这一情况后，就连刘大爷的老伴也跟着无法睡安生觉，总是被刘大爷吵醒，这可把老两口郁闷坏了。到医院就诊时才发现，刘大爷是患了高血压性心脏病合并心衰，属于左心衰，必须住院治疗。共一百零一页1.按其发生的急缓:分急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以后者居多。2.按其发生的部位:分左心(zu xn)衰竭、右心衰竭和全心衰竭。3.按其性质：分收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。心力衰竭(xn l shui ji)分类请思考：高血压导致什么心力衰竭？

3、肺心病 导致什么心力衰竭？共一百零一页慢性心力衰竭(xn l shui ji)急性心力衰竭第二节 心力衰竭(xn l shui ji) 共一百零一页慢性(mn xng)心力衰竭 又称为慢性(mn xng)充血性心力衰竭共一百零一页解析(ji x)：多种心脏病可引发心衰 临床中可引起心衰的心脏病有很多，主要可分为两大类，一类是可造成心脏负担加重的疾病。其中高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等，导致左右心室收缩泵血的阻力增加，为克服增高的阻力保证心脏泵血的量，心室肌就要加大“力量”泵血，时间长了，就像举重运动员总是举重物四肢比较粗壮发达一样，心室肌也会逐渐变得肥厚，引发心衰；而主动脉瓣

4、关闭不全、二尖瓣关闭不全、间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病以及风湿性心脏病则是增加心脏“容纳”血液(xuy)的负担，这些疾病往往存在泵出的血液(xuy)反流回心脏的现象，这就出现心衰，就像气球吹大到一定程度会爆一样道理。 共一百零一页共一百零一页另一类是能直接引发(yn f)心肌损害的疾病，也会引发心衰。比如冠心病心肌缺血或心肌梗死会导致心肌的缺血损害，是引起心力衰竭的最常见原因，举一个形象的例子来说明，假如心脏有一万个细胞在泵血，罹患一次心肌梗死，四千个心肌细胞凋亡了，剩下的六千个细胞要承担起一万个细胞的工作，时间长了，这六千个细胞最终会不堪重负，整个心脏的功能下降，出现心力衰竭。再比如

5、心肌炎和心肌病，各种类型的心肌炎和心肌病都能造成心肌的损害，导致心力衰竭，其中病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。共一百零一页一.病因(bngyn)和发病机制共一百零一页1、原发性心肌损害：心肌梗死、病毒性心肌炎2、心脏负荷(fh)过重 前负荷（容量负荷）过重 如：心瓣膜反流性疾病等 后负荷（压力负荷）过重 如：高血压等（一）病因(bngyn)共一百零一页诱因(yuyn):1、感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。2、心律失常：心房颤动是诱发心衰的重要因素。3、血容量的增加：钠盐摄入过多，输液或输血过多、过快4、妊娠和分娩：加重心脏的负荷，增加心肌的耗氧量，从而(cng r)诱发心衰5

6、、生理或者心理压力过大：过度劳累、情绪激动、精神过于紧张。6、其他：不恰当停用洋地黄类药物、风心病共一百零一页发病(f bng)机制一、代偿机制1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 神经体液的代偿机制（心脏(xnzng)排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑（3）其他体液因子共一百零一页心力衰竭的发病(f bng)机制心肌(xnj)舒缩性心泵功能机体共一百零一页心肌(xnj)肥厚共一百零一页左心衰竭发病(f bng)机理左心(zu xn)压力增高 肺循环淤血 心排

7、量减少共一百零一页右心衰竭(shuiji)发病机理右心压力(yl)增高 体循环淤血共一百零一页（三）发病(f bng)机制各种病因心肌收缩(shu su)力下降心脏负担增加心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式共一百零一页临床表现(bioxin)共一百零一页共一百零一页1、症状（1)呼吸困难(h x kn nn)：最重要、最常见的症状 劳力性呼吸困难早期症状 夜间阵发性呼吸困难典型表现 端坐呼吸反映心衰程度(2）咳嗽、咳痰、咯血：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻(3）心排量降低：头晕、乏力、疲倦、心悸（4）其他症状：尿少（一）左心(zu xn)衰竭共一百零一页 (1）肺部

8、湿啰音：多在两肺底，随体位改变 (2）心率快、心脏增大 (3）舒张期奔马律（心尖(xnjin)部） (4）肺动脉瓣区第二心音亢进 （5）交替脉 （6）发绀 2、体征共一百零一页（二）右心衰竭1、症状：（1）消化道症状（最常见(chn jin)的症状）：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐（2）肾淤血表现：尿量减少及夜尿增多。（3）呼吸困难回顾(hug)肺心病体征共一百零一页2. 体征 水肿(shuzhng)：右心衰典型体征 下垂部位的凹陷性水肿 严重者全身水肿 颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张 肝颈静脉回流征阳性 肝大和压痛： 心脏体征：心脏体征：心率增快，右心增大，剑突下搏动，胸骨左缘第3、4肋间

9、可闻及舒张期奔马律区别(qbi)：肾性水肿的特点共一百零一页下肢(xizh)凹陷性水肿 颈静脉怒张共一百零一页（三）全心衰竭(shuiji) 左心衰表现(bioxin)+右心衰表现共一百零一页（四）心功能分级及客观(kgun)评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 IV体力活

10、动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 共一百零一页I级II级III级IV级体力活动不受限制体力活动轻度(qn d)受限制体力活动明显(mngxin)受限制体力活动重度受限制（四）心功能分级共一百零一页心功能分级（随病情(bngqng)变化）心功能心力衰竭体力活动受限程度心悸、气促等症状级心功能代偿期不受限无级一度（轻度）轻度受限一般活动时级二度（中度）明显受限轻度（稍事）活动级三度（重度）不能活动休息时共一百零一页三、检查(jinch)及诊断 共一百零一页（一）检查(jinch) 1、影像学检查：心脏大，左心衰肺淤血 2、超声心动图 3、心电图：心室(

11、xnsh)（房）电压增高，电轴偏， 提示心脏大，或心肌肥厚劳损 4、创伤性血流动力学监测提示心功能下降 4、共一百零一页共一百零一页处理(chl)原则病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础(jch)治疗：强心、利尿、扩管治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植共一百零一页药物治疗(zhlio)1、减轻心脏负荷 利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯 血管扩张剂-降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸(xio sun)酯类 扩张动脉：ACEI 、肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠共一百零

12、一页药物治疗(zhlio)2、强心剂增强心肌(xnj)收缩力 洋地黄类药物 静脉：西地兰 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黄类正性肌力药 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农共一百零一页药物(yow)治疗-洋地黄类药物机制： 直接增强心肌收缩力-提高心排血量 电生理作用(zuyng)-抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性 兴奋迷走神经-对抗交感神经兴奋的不利影响适应证：心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳 心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率共一百零一页药物(yow)治疗-洋地黄类药物禁忌证- 预

13、激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死(xn j n s)24小时内 病态窦房结综合征 度或度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症共一百零一页药物治疗(zhlio)3、改善心室(xnsh)重构 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 受体阻滞剂 血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂4、改善心肌能量代谢5、其他治疗 血液透析、心脏再同步化治疗（CRT）、心脏移植等共一百零一页五、护理(hl)诊断/问题 共一百零一页（一）护理(hl)诊断1气体交换受损与肺瘀血(y xu)有关。2体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。3活动无耐力与心排血量降低有关。4焦虑 与担心预后有

14、关5. 潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。 共一百零一页六、护理(hl)措施 共一百零一页1、休息(xi xi)与活动（二）护理(hl)措施心功能级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。共一百零一页心功能级：体力活动(hu dng)明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何(rnh)体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）共一百零一页 2、饮食(ynsh)低盐、低热量、高蛋白、高维生素饮食（1）限盐 盐 5g/日 （2）少食多餐、避免(bmi

15、n)过饱（3）饮食清淡、易消化、有营养（4）多食蔬菜、水果（5）戒烟、酒共一百零一页3.避免诱发因素：避免呼吸道感染(gnrn)、保持大便通畅 共一百零一页4.病情观察：呼吸困难、发绀、水肿情况控制输液量及速度(sd)、记录24小时出入量、体重加强夜间巡视共一百零一页 3吸氧 遵医嘱吸氧，一般采用持续性吸氧，氧流量(liling)24L/min；肺心病病人为12L/min。 共一百零一页（1）利尿剂类用药护理给药时间：尽量白天(bi tin)观察： 记录24小时出入量（尿量） 有无低钾（低钾是最主要的副作用） 有无高尿酸等 体重是否减轻6、用药(yn yo)护理共一百零一页尿量较多时：补充含钾

16、丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣(hn zo)、蘑菇等）共一百零一页6、用药(yn yo)护理（2）扩血管剂用药(yn yo)护理 常用药：硝酸甘油、硝普钠 卡托普利等 观察血压、心率的变化、 发现异 常情况立即报告医生 告知病人用药期间起床动作要缓 慢，以防直立性低血压 硝普钠应现配现用，并要避光使 用血管扩张剂共一百零一页 （3）洋地黄类用药护理 作用： 增强心肌(xnj)收缩力（正性肌力作用）和减慢心率（负性频率作用）。 是临床上最常用的强心药。 6、用药(yn yo)护理共一百零一页常用洋地黄制剂：地高辛：中度心力衰竭(xn l shui ji)西地兰：急性心力衰竭、慢性心力衰竭加重、快

17、速型室上性心动过速毒花毛苷K：急性心力衰竭共一百零一页用药注意事项：1.严密观察患者用药后的反应。2.用药前数心率。3.如漏服，则下一次不要补服。4.不能与奎尼丁、普罗(p lu)帕酮、维拉帕米、胺碘酮、钙剂等药合用。共一百零一页有效：有效的指标(zhbio)为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。 中毒：胃肠道表现（最常见）：恶心、呕吐，食欲不振。心脏表现：心律失常，HR 60次/分，室性早搏，房室传导阻滞等。神经系统表现：头晕、头痛、疲乏、烦躁、视物模糊、黄视、绿视等。 共一百零一页洋地黄类中毒诱因：心脏本身的因素：心脏极度扩大等。水、电解质、酸碱平衡紊乱(wnlun)。尤其是低血钾

18、。肝、肾功能不全。药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。6、用药(yn yo)护理共一百零一页 监测： 使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。 处理： 若HR 60次/分，或有洋地黄中毒症状， 立即停用洋地黄。通知(tngzh)医生。心电图。必要时补钾，纠正心律失常，禁电复律。6、用药(yn yo)护理共一百零一页7.心理支持 8.健康(jinkng)指导： 避免诱因；用药指导；门诊随访指导共一百零一页健康(jinkng)指导（1）讲解心衰基本知识，积极(jj)治疗原发病（2）积极防治感冒和上呼吸道感染（3）饮食宜清淡、易消化、不宜过饱，预防便秘，劝戒烟酒（4）合理安排活动和休息，育龄妇女应

19、避孕（5）严格遵医嘱服药（6）教会自我监护（7）定期门诊随访共一百零一页 *慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负 荷过重所致 *左心衰竭表现为肺循环淤血，右心衰竭表现 为体循环淤血，左右心衰表现同时存在是全 心衰竭 *心衰都表现为心率快、尿少。治疗为强心、 利尿、ACEI应用。护理(hl)时要特别警惕洋地黄 中毒 课堂(ktng)小结共一百零一页 病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检(tjin)：T37，P110次分，R24次分，BP11070mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心

20、界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。 病例(bngl)导入共一百零一页 病例(bngl)导入结合上述病例请思考该病人：1.有哪些症状及阳性体征？2.为什么诊断为慢性全心衰竭？3.心功能怎么(zn me)分级？4.该病人心衰可能的病因是什么？ 共一百零一页 病例(bngl)分析1诊断分析(fnx) 病人有心脏病史；安静状态心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心界向两侧扩大，提示全心衰竭。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。共一百零一页2、护理分

21、析 不能平卧半卧位 心功能IV级、呼吸困难卧床休息(xi xi)，吸氧，观察呼吸、湿啰音情况 水肿、尿少观察水肿、尿量、水电解质情况，低盐饮食 病例(bngl)分析共一百零一页用强心剂和利尿剂注意观察疗效及有无不良反应，有无洋地黄中毒现象焦虑等心理问题心理护理用药知识缺乏(quf)健康教育 病例(bngl)分析共一百零一页急性(jxng)心力衰竭 共一百零一页评估(pn )病人共一百零一页 护士夜间巡视病房时，发现(fxin)一位72岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马

22、律，可触及交替脉。 初步诊断为：急性左心衰竭。 病例(bngl)导入共一百零一页 病例(bngl)导入结合上述(shngsh)病例请思考该病人：1、出现了什么情况？2、怎样配合抢救及护理？共一百零一页 急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血(y xu)的综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。 概 念共一百零一页一.病因(bngyn)和发病机制 共一百零一页（一）病因1急性弥漫性心肌损害：广泛心梗、急性心肌炎。2急性而严重的心脏负荷增加：输液过快、过多。 3严重心律失常(xn l sh chn)：

23、发作较久的快速性心律失常(xn l sh chn)、重度心动过缓。共一百零一页（二）发病(f bng)机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然(trn)增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿共一百零一页二. 身心(shnxn)状况 共一百零一页（一）症状1.表情恐惧2.严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、3.频繁咳嗽(k su)、咳大量白色或粉红色泡沫样痰4.烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷共一百零一页（二）体征 1.两肺布满湿啰音、哮鸣音， 呼吸频率常达每分钟3040次。2.心脏体征： 心率快， 有舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。3、皮肤(p f)湿冷4、血压早期，病情如不缓解可持续

24、，甚至休克。共一百零一页心理状态：恐惧、极度烦躁(fnzo)、濒死感。共一百零一页1.影像学检查 双侧肺门可见蝶形大片(d pin)云雾阴影 2.血流动力学监测 肺毛细血管嵌压增高3.动脉血气分析 动脉血氧分压(PaO2)降低（一）辅助(fzh)检查共一百零一页1.突发(t f)极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰2.端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音（二）诊断(zhndun)共一百零一页处理(chl)原则减轻心脏负荷、增加心肌收缩力、解除支气管痉挛、去除病因。常用药物(yow)：1、吗啡2、利尿剂3、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠4、洋地黄制剂5、氨茶碱共一百零一页1气体交换受损 与急性(jx

25、ng)肺水肿影响气体交换有关 2.恐惧（三）护理(hl)诊断共一百零一页实施(shsh)护理共一百零一页四、抢救(qingji)与护理 共一百零一页1、体位：立即端坐位，双腿下垂2、酒精吸氧：68L/min，3050%酒精湿化液3、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍 者禁用(jn yn)）4、用药：强心、利尿、扩血管、平喘5、观察：生命体征、神志、尿量、痰色共一百零一页用药护理：及时建立静脉通道，控制输液(shy)速度用药过程中注意观察用药后的效果及药物不良反应。共一百零一页5、心理支持：熟练的操作、忙而不乱，避免在病人面前谈论病情，安排(npi)家属陪伴病人。共一百零一页健康(jinkn

26、g)指导1、嘱病人积极治疗原发病2、避免(bmin)心衰的诱发因素3、如接受输液治疗时，应主动告知护士自己患有心脏病，注意输液速度4、告知病人定期复查。共一百零一页 病例(bngl)分析1诊断分析 病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓，伴咳嗽(k su)、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率快，呼吸快，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉，符合急性左心衰竭的诊断。 共一百零一页2、护理分析 端坐位，张口呼吸，大量泡沫痰休息、安置坐位、双腿下垂、30%50%酒精湿化吸氧、配合治疗、结扎止血带烦躁不安、紧张恐惧遵医嘱用吗啡等镇静药、心理安慰用强心、利尿、平喘药用药护理随时(sush)有病情

27、变化的可能严密观察病情 病例(bngl)分析共一百零一页急性左心衰竭是左心排血量突然减少所致。以急性肺水肿为主要表现(bioxin)，如突然端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律等。抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、30%50%酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管、平喘药等。 课堂(ktng)小结共一百零一页谢 谢 ！thank you !共一百零一页1.急性左心衰竭患者的首要护理问题是A.生活护理缺陷 B.气体交换(jiohun)受损 C.潜在并发症：心源性休克D.清理呼吸道无效 E.恐惧共一百零一页2.使用洋地黄药物(yow)时应重点监测A.体温 B.脉搏 C.呼吸 D.血压 E.血氧饱和度共一百零一页3.以下属于(shy)保钾排尿的利尿剂的是A.呋塞米 B.布美他尼 C