《机械通气护理》word版参考模板

1、机械通气的观察及护理首都医科大学附属北京朝阳医院李春燕重点 有创机械通气的护理 无创机械通气的护理机械通气的护理要点 保持呼吸道通畅 确保患者的供氧及通气 气管插管导管的护理 维持心脏输出及器官灌注 提供胃肠保护及营养 防治并发症 提供基本护理 缓解患者的精神压力 撤机护理 ICU病房机械通气的原则 有效性 连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行 安全性 强调床旁护理 报警系统处于开启状态 床旁常规备有简易呼吸器、氧气及吸痰装置“ 三件宝” 维持通气及氧合 恰当的呼吸机模式及参数的设定,呼吸机显示屏监测图形变化 呼吸机的设定须按照医嘱、患者的病情、血气检查等做出调节。 护理人员应定时检查呼吸机的

2、设定，以确保呼吸机设定没有被意外的改动。 从吸气流速检查有泄漏 呼吸管道内有液体的波形 维持通气及氧合 予患者适量的止疼药及镇静剂 适量的止疼药及镇静剂 病人口中应放入防咬垫或防咬器，防止患者咬破气管内导管和舌头。维持通气及氧合 定时为患者更换体位 防止褥疮 改善肺内气体分布 减少痰液潴留 单侧肺疾病病人，继发于重力对血流的影响，当血流通过患病的基底部肺被分流时可引起PaO2的显著降低维持通气及氧合 常规下胃管： 防止腹胀并保持良好的胸廓膨胀 腹胀:膈肌升高，肺基底部不张及通气/血流比例 的恶化维持通气及氧合 严防人工气道阻塞 加强气道湿化（HME、加湿器、气管内滴药） 解除气道痉挛雾化给药

3、清除气道内分泌物（物理治疗、气管吸引） 观察患者的呼吸功耗、血气报告、X-ray 患者发生缺氧和呼吸困难时的处理 简易呼吸器评价和处理 初始时 检查呼出潮气量，观察通气回路有无明显脱节 查看床旁监护，看有无心律失常、血压和氧饱和度的改变 检查有无气道分泌物，必要时增加氧合后吸痰 如果不能马上找到原因 脱开呼吸机，简易呼吸器通气 胸部听诊、x-ray、纤维气管镜等检查人工气道错位情况 检查血流动力学 检查有无气胸人工气道的维护 人工气道的固定 人工气道的净化 分泌物的清除和防止返流 人工气道的温湿化 感染和非感染相关并发症的预防及处理气管导管的深度 导管尖端距离隆突3-5cm 经口插管:门齿（2

4、2 2）cm 经鼻插管:外鼻孔（ 27 2）cm 儿童：双唇 ( 12 + 年龄/2) cm 经口插管过长适当剪掉气管插管的固定方法胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法气囊的管理气囊的种类及区别 低容量高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊(Biavona充泡沫套囊）气 囊 的 充 气 方 法 为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法： 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV） 不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。气囊的压力要求有研究显示： 气管的毛细血管压力在2030mmHg,

5、 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用， 在37mmHg时可完全阻断血流。气囊对气管壁的压力取决于： 气囊的基础容量 气囊壁的厚度 气囊材料的顺应性 气囊测压表定时检测气囊压力 适应症 充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、低蛋白血症、中风、感染等 放气囊指征 评价气囊的漏气情况 廓清上气道的分泌物 评价气管扩张情况 允许病人发声其他监测指标 胸部X-ray检查 评价气囊直径/气管直径的比例可估计严重的气管损伤，如果气囊直径/气管直径的比例1.5：1，预计有损伤。 人工气道的净化 -分泌物的清除和防止返流气管内吸痰：如何正确地施行？气管内吸痰目的 保持气道通畅 清除气道内分

6、泌物 获得化验标本吸 痰途径 气管插管（ET) 气管切开管（Trach tube) 经鼻腔（NT or naso-tracheal) Patients with artificial airways 人工气道的病人 Patients on mechanical ventilation 机械通气的病人吸 痰时机 常规 vs 按需 ？患者评估 Coarse breath sounds by auscultation or noisy breathing Increased peak inspiratory pressures during volume-controlled mechanical

7、ventilation or decreased tidal volume during pressure-controlled ventilation. Patients inability to generate an effective spontaneous cough. Visible secretions in the airway Changes in monitored flow and pressure graphics Suspected aspiration of gastric or upper airway secretions Clinically apparent

8、 increased work of breathing Deterioration of arterial blood gas values Radiologic changes consistent with retention of pulmonary secretions 选择合适型号的吸痰管7mm-10FR7.5mm-12FR8mm- 14FR8.5mm-14FR9mm-16FR吸痰过程中的监测项目 生命体征：血压、SpO2（肤色）、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态 吸痰次数、痰量及性状 患者的主观感受 有无气道内出血的表现吸痰程序（1） 评估病人 调节合适的负压吸引压力 成人： 10

9、0 - 120 mmHg 儿童： 80 - 100 mmHg 幼儿： 60 - 80 mmHg 向患者充分解释! 吸痰前给纯氧吸痰程序（2） 打开无菌盐水 打开吸痰包，戴手套 润滑吸痰管（ NT suction only） 轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分 旋转上提吸痰时再给负压（ 10-15 seconds only）吸痰程序（3） 吸痰后给纯氧 监测并评估病人是否需要再次吸痰 病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程Instillation of normal saline via the swivel adaptorRinse Suction CathetersETT

10、/TT suction (colour/Amt) M=Mucoid, whitish sputum P=Purulent, yellowish sputum BS=Blood stained sputum 黄色：感染 绿色且有臭味：Pseudomonas 粉红色且有泡沫：肺水肿 鲜红色：受伤，出血，肺梗塞 咖啡色：old blood 铁锈色：Klebsiella痰液粘稠度的判别标准 度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。 度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。 度（重度粘痰） 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因

11、负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。吸痰合并症* 低氧血症* 肺不张* 气道损伤* 感染* 进入右支气管吸引* 颅内压增高* 咳嗽、支气管痉挛* 人工气道堵塞经人工气道吸痰的注意事项 无菌操作 提高吸氧浓度 使用合适型号的吸痰管 吸痰时手法要轻柔 吸痰时间10-15秒 将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压 鼓励病人自主咳痰吸痰后注意观察以下变化: Sputum production 痰液量 Auscultation findings 听诊结果 Breathing pattern 呼吸模式 Patients subjective response to therapy

12、病人对治疗的反应 Oxygen saturation 血氧饱和度 Arterial blood gases 动脉血气分析 Chest X-ray 肺部X光 Ventilator setting 呼吸机的设定如何清除气囊上滞留物？清除气囊上滞留物？Colonization Oral cavity contains bacteria In ICU patients, oral cavity and digestive tract become colonized Swallowing mechanism normally protects respiratory tractAspiration C

13、uff prevents gross aspiration (inhalation of large quantities of fluid or chunks) Cuff does not prevent micro-aspiration (small quantities) Most clinicians now aware of micro-aspiration, but this is relatively new气囊上滞留物与VAP的关系 口咽部细菌定植和误吸是发生VAP的重要途径 研究显示，高容低压气囊不能完全阻止气囊上滞留物进入下呼吸道 气囊上滞留物优势菌与VAP 的下呼吸道分泌

14、物致病菌具有较高的一致性 Safdar MD. Respiratory Care 2005; 50 (6): 725-735 杨秀芬.中国呼吸与危重监护杂志, 2005; 4(4): 271-274 How Hi-Lo Evac works Separate suction lumen in wall of tube Suction port above cuff Secretions are suctioned through the lumen, out of the patient Process called continuous aspiration of subglottic se

15、cretions (CASS) Hi-Lo Evac is currently the only way to perform CASS清除气囊上滞留物的方法 使患者取头低脚高位或平卧位 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物 简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初， 用力挤压呼吸器 同时助手放气囊 充气囊 再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次吸净气囊上的滞留物Elevate Head of Bed 30 (unless contraindicated)气道管理中为什么要重视气道湿化? 气体湿化不足可以引起：1. 破坏气道纤毛和粘液腺2. 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3. 基膜破坏4

16、. 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5. 细胞脱落6. 粘膜溃疡7. 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。 湿化的基本原理 正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。气道湿化 机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。 维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为33mg/l。 吸入气温度32-37度 相对湿度100% 24小时湿化液量至少250ml温度与湿

17、度的关系气道湿化方法气道湿化用具Instillation of Sodium Chloride 0.9% There is no conclusive evidence to indicate that instilling 0.9%sodium chloride prior to suctioning adults with an artificial airway increases the removal of resident respiratory secretions. Ensuring patients are adequately hydrated is one way nur

18、ses can facilitate the removal of respiratory secretions . 非常大或非常小潮气量的患者 小潮气量(0.15L)时,人工鼻的死腔可损害通气,导致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔为10-90ml。大潮气量(1.0L)时，人工鼻对吸入气的湿化能力降低。 呼出潮气量低于吸入潮气量20%的患者 如气管食管瘘或气管插管套囊封闭不严的患者因没有足够的呼出气量通过人工鼻。VAP的预防 洗手1 病室环境要求 及时吸引上呼吸道分泌物 密闭式气管内吸痰 无菌雾化、手动通气、转移病人 及时倒弃呼吸管路内的冷凝水 摆放患者于合适的体位 减少不必要的更换呼吸机管路的频率

19、 新型湿化器的开发及应用 合理的鼻饲Sterile Water OnlyWash HandsFrequency of Equipment Changes呼吸机通气管道的更换频率 根据项级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响的发生率。较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。 指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要过于频繁地更换通气管道。基本护理 眼部护理 防止结膜及角膜干涩、破损及感染 口腔护理 预防口腔溃疡，清除分泌物 皮肤护理 减少褥疮 排泄护理 便秘、腹泻 四肢护理 防止肌肉萎缩、功能丧失及D

20、VT皮肤护理 Braden压疮预测量表 Norton Scale心理护理 心理障碍的原因： 疾病的严重程度 睡眠剥夺 感觉过量或不足 环境紧张 表现 神志不清、胡言乱语、行为失控等心理护理处理方法 改善环境的光线、音量及温度 让患者分辨日夜与时间 增进沟通交流 进行工作前给予充分的解释，使其安心 播放患者喜爱的音乐等 亲人的支持呼吸机报警的监测和处理 检查呼吸机报警的一般规律气道压力增高 呼吸机机械故障 病人和呼吸机不能配合 管路内积水 咬管或管路kinking ET tube插入carina 肺部顺应性下降:气胸、胸腔积水 气道阻力增加:分泌物过多、支气管痉挛、黏膜水肿 咳嗽无创通气的护理无

21、创呼吸机与有创呼吸机的区别 行无创通气前的准备工作 维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态 滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻/面罩配套 人员培训Power-on-self-test (POST) initiates面 罩面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一面 罩 鼻罩: 死腔量110-190ml 面罩: 死腔量235-532ml 全面罩（total full face mask): 漏气少、更舒适 重量轻、质地柔软、可调整密封程度 呼气阀 (Exhalation Port) 平台阀 Plateau valve 管状阀 Castle port valve 静音阀 Whisper Swivel成功操作的原则 循序渐进 床旁监测 充分交流选择合适的病人 适合行无创通气的患者 可以尝试无创通气的患者 不宜行无创通气的患者患者教育 接受无创通气的必要性 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通