《抗生素与感染》ppt课件

1、抗抗生生素素与与感感染染临床标本采集临床标本采集准确采集，防止污染。准确采集，防止污染。最正确时机采集。最正确时机采集。标本应足量。标本应足量。适宜的运送容器。适宜的运送容器。抗生素与感染抗生素与感染 定义与概述定义与概述 抗生素引见抗生素引见 抗生素的运用抗生素的运用抗生素抗生素-定义定义 抗感染药物(anti-infective agents) 是指治疗各种病原体病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等所致感染的各种药物 抗微生物药物(antimicrobial agents) 含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物抗生素抗生素-定义定义 抗生素(antibiot

2、ics) 原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制造用的微生物产物； 后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。 抗菌药物(antibacterial agents) 指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身运用的各种抗生素及化学药物如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等抗生素的滥用抗生素的滥用 治疗感冒，上呼吸道感染或支气管炎时治疗感冒，上呼吸道感染或支气管炎时运用抗生素无任何益处运用抗生素无任何益处* 门诊抗生素处方的门诊抗生素处方的31% * 患有上述疾病的患者超越患有上述疾病的患者超越50%曾运用过曾运用过抗生素抗生

3、素*Br J Gen Pract 1994;44:400-404JAMA 1995;273:214-219JAMA 1997; 278:901-904抗生素的滥用抗生素的滥用 除非有证据提示必要，感染性腹泻运用抗生素也是无除非有证据提示必要，感染性腹泻运用抗生素也是无益的，甚至是有害的。益的，甚至是有害的。 二重感染二重感染(GNB、真菌、真菌、MRSA、MRSE感染、困感染、困难梭菌致伪膜性肠炎难梭菌致伪膜性肠炎) 抗生素的作用机制抑制细菌核酸构成氟喹喏酮类抑制DNA旋转酶利福霉素类抑制mRNA氟胞嘧啶抑制RNA丝裂霉素抑制DNA灰黄霉素抑制DNA作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基甙类四

4、环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类其它磺胺类和对氨基水杨酸抑制细菌叶酸代谢异烟肼类抑制结核环脂酸合成抗生素抗生素-种类种类 - - 内 酰 胺 类内 酰 胺 类 氨基糖甙类氨基糖甙类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 糖肽类糖肽类 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类 其他其他 -内酰胺类内酰胺类 临床运用最为普遍临床运用最为普遍 门诊抗感染药物总处方量的门诊抗感染药物总处方量的73% ICU抗生素总耗费量的抗生素总耗费量的50% 北京协和医院北京

5、协和医院ICU, 1997-1998 抗生素总费用的抗生素总费用的71-85% (1995-1997) 毒副作用较小毒副作用较小 -内酰胺类内酰胺类( -lactams) 青霉素类青霉素类penicillins 头孢菌素类头孢菌素类cephalosporins 头霉素类头霉素类cephamycins 单胺类单胺类monobactams 碳青霉烯类碳青霉烯类carbapenems-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂-lactam/-lactamase inhibitor青霉素类青霉素类-构造构造青霉素类青霉素类-作用机制作用机制 完好的细胞壁可以维护细菌遭到外界的机械损伤完好的细胞

6、壁可以维护细菌遭到外界的机械损伤和浸透压改动的影响和浸透压改动的影响-内酰胺可以抑制青霉素结合蛋白内酰胺可以抑制青霉素结合蛋白(PBP) 阻断肽桥构成阻断肽桥构成 导致细胞壁薄弱导致细胞壁薄弱 激活细胞壁降解酶激活细胞壁降解酶 - autolysin-内酰胺干涉正常细胞壁的生物合成，导致细胞内酰胺干涉正常细胞壁的生物合成，导致细胞功能异常，改动细胞形状，甚至引起细胞溶解功能异常，改动细胞形状，甚至引起细胞溶解青霉素类青霉素类-分类分类主要作用于革兰氏阳性球菌的青霉素主要作用于革兰氏阳性球菌的青霉素天然青霉素天然青霉素制制 剂：青霉素剂：青霉素G G，青霉素，青霉素V V途途 径：静脉径：静脉/

7、 /肌注肌注/ /口服口服顺应证：革兰氏阳性球菌顺应证：革兰氏阳性球菌( (社区获得性社区获得性) )副作用：血栓性静脉炎，过敏反响副作用：血栓性静脉炎，过敏反响(0.01%),(0.01%),皮疹等皮疹等青霉素类青霉素类-分类分类广谱青霉素类广谱青霉素类制制 剂：氨苄青霉素，羟氨苄青霉素剂：氨苄青霉素，羟氨苄青霉素途途 径：静脉径：静脉/ /肌注肌注/ /口服口服顺应证：革兰氏阳性球菌顺应证：革兰氏阳性球菌社区获得性革兰氏阴性杆菌社区获得性革兰氏阴性杆菌副作用：皮疹副作用：皮疹( 15%)( 15%)，药物热，药物热说说 明：羟氨苄青霉素作用同氨苄西林，耐酸明：羟氨苄青霉素作用同氨苄西林，耐

8、酸力强，口服吸收好力强，口服吸收好青霉素类青霉素类-分类分类抗绿脓杆菌的青霉素抗绿脓杆菌的青霉素脲基青霉素脲基青霉素制制 剂：氧哌嗪青霉素哌拉西林剂：氧哌嗪青霉素哌拉西林途途 径：静脉径：静脉/ /肌注肌注顺应证：绿脓杆菌顺应证：绿脓杆菌医院获得性革兰氏阴性杆菌医院获得性革兰氏阴性杆菌青霉素类青霉素类-分类分类耐酶青霉素耐酶青霉素制制 剂：新青剂：新青I甲氧西林甲氧西林新青新青II苯唑青霉素苯唑青霉素途途 径：静脉径：静脉/肌注肌注顺应证：产顺应证：产内酰胺酶的金黄色葡萄球菌内酰胺酶的金黄色葡萄球菌对常用抗生素的评价对常用抗生素的评价青霉素类青霉素类围手术期预防性运用围手术期预防性运用治疗性运

9、用治疗性运用社区获得性感染社区获得性感染头孢菌素头孢菌素-构造构造头孢菌素头孢菌素-分类分类第一代头孢菌素第一代头孢菌素化学名化学名英文名英文名商品名商品名头孢氨苄头孢氨苄 cephalexin头孢氨苄头孢氨苄头孢羟氨苄头孢羟氨苄cefadroxil头孢羟氨苄头孢羟氨苄头孢唑啉头孢唑啉 cefazolin先锋先锋5号号头孢拉啶头孢拉啶 cephradine泛捷复泛捷复头孢菌素头孢菌素-分类分类第一代头孢菌素第一代头孢菌素对革兰氏阳性球菌包括对青霉素敏感菌对革兰氏阳性球菌包括对青霉素敏感菌及对青霉素耐药的产酶金黄色葡萄球菌及对青霉素耐药的产酶金黄色葡萄球菌抗菌作用优于抗菌作用优于2GC/3GC对

10、金黄色葡萄球菌产生的对金黄色葡萄球菌产生的-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定性优于性优于2GC/3GC肠球菌耐药肠球菌耐药头孢菌素头孢菌素-分类分类第一代头孢菌素第一代头孢菌素对需氧的革兰氏阴性杆菌产生的对需氧的革兰氏阴性杆菌产生的-内酰胺内酰胺酶不稳定抗酶不稳定抗GNB作用较弱作用较弱大肠杆菌大肠杆菌肺炎克氏菌肺炎克氏菌奇特变形杆菌奇特变形杆菌对绿脓杆菌及厌氧菌无效对绿脓杆菌及厌氧菌无效头孢菌素头孢菌素-分类分类第一代头孢菌素的副作用第一代头孢菌素的副作用肾毒性肾毒性与与PCN呈交叉过敏反响呈交叉过敏反响皮试液皮试液500 ug/ml皮疹皮疹头孢唑啉头孢唑啉5%头孢菌素头孢菌素-分类分类第二代头孢菌

11、素第二代头孢菌素化学名化学名英文名英文名商品名商品名头孢呋肟头孢呋肟 cefuroxime西力欣西力欣新菌灵新菌灵头孢克罗头孢克罗 cefaclor希刻劳希刻劳头孢菌素头孢菌素-分类分类第二代头孢菌素第二代头孢菌素提高了对革兰氏阴性杆菌提高了对革兰氏阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性抗抗GNB活性加强活性加强大肠杆菌，肺炎克氏菌，奇特变形杆菌大肠杆菌，肺炎克氏菌，奇特变形杆菌对革兰氏阳性球菌包括对革兰氏阳性球菌包括MSSA仍保管较好抗菌活性仍保管较好抗菌活性，作用优于，作用优于3GC流感嗜血杆菌，某些肠杆菌，沙雷氏菌属，厌氧菌和萘流感嗜血杆菌，某些肠杆菌，沙雷氏菌属，厌氧菌和萘瑟氏菌属

12、亦敏感瑟氏菌属亦敏感对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效对厌氧菌有一定作用对厌氧菌有一定作用肾毒性比肾毒性比1GC低低对常用抗生素的评价对常用抗生素的评价第一第一/二代头孢菌素二代头孢菌素围手术期预防性运用围手术期预防性运用治疗性运用治疗性运用社区获得性肺炎社区获得性肺炎思索思索PRSP时时头孢菌素头孢菌素-分类分类第三代头孢菌素第三代头孢菌素化学名化学名英文名英文名商品名商品名头孢噻肟头孢噻肟 cefotaxime凯福隆凯福隆头孢曲松头孢曲松 ceftriaxone罗氏芬罗氏芬头孢他啶头孢他啶 ceftazidime复达欣复达欣头孢哌酮头孢哌酮 cefoperazone 先锋必先锋必头孢布烯头孢布烯

13、 ceftibuten先力滕先力滕头孢菌素头孢菌素-分类分类第三代头孢菌素第三代头孢菌素对对GNB产生的产生的-广谱内酰胺酶高度稳定广谱内酰胺酶高度稳定抗抗GNB作用明显优于作用明显优于1GC/2GC对绿脓杆菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作对绿脓杆菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用用对革兰氏阳性球菌作用不如对革兰氏阳性球菌作用不如1GC/2GC头孢菌素头孢菌素-分类分类第三代头孢菌素第三代头孢菌素无抗绿脓杆菌活性无抗绿脓杆菌活性对革兰氏阳性球菌活性较对革兰氏阳性球菌活性较1GC1GC差差多数对大肠杆菌、肺炎克氏菌、变形杆菌属多数对大肠杆菌、肺炎克氏菌、变形杆菌属对厌氧菌具有中等活性对厌氧菌具有中等活性

14、抗绿脓杆菌活性抗绿脓杆菌活性对需氧革兰氏阳性球菌效果最差对需氧革兰氏阳性球菌效果最差对需氧革兰氏阴性杆菌活性同对需氧革兰氏阴性杆菌活性同3GC3GC对常用抗生素的评价对常用抗生素的评价第三代头孢菌素除抗绿脓杆菌外第三代头孢菌素除抗绿脓杆菌外无证据支持围手术期预防性运用无证据支持围手术期预防性运用治疗性运用治疗性运用社区获得性肺炎社区获得性肺炎重度肺炎且思索重度肺炎且思索PRSP时时医院获得性感染医院获得性感染不思索绿脓杆菌感染时不思索绿脓杆菌感染时医院获得性革兰氏阳性球菌感染医院获得性革兰氏阳性球菌感染头孢菌素头孢菌素-分类分类第四代头孢菌素第四代头孢菌素化学名化学名英文名英文名商品名商品名头

15、孢吡肟头孢吡肟 cefepime马斯平马斯平头孢匹罗头孢匹罗 cefopirome头孢菌素头孢菌素-分类分类第四代头孢菌素第四代头孢菌素对革兰氏阳性球菌活性超越对革兰氏阳性球菌活性超越3GC3GC对对I I类酶较类酶较3GC3GC稳定稳定对产对产I I类酶的类酶的GNBGNB有较强抗菌作用有较强抗菌作用肠杆菌属肠杆菌属/ /弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌/ /沙雷氏菌属沙雷氏菌属/ /摩根摩根氏菌摩根摩根氏菌抗绿脓杆菌作用与头孢他啶类似或稍弱抗绿脓杆菌作用与头孢他啶类似或稍弱头霉素头霉素NSOCOOHOCH3SCefoxitinOCOOHOCH3NSCH3CefmetazoleNCCH2SC

16、H2CONHCH2SCH2OCONH2NNNNCH2CONH化学名化学名英文名英文名商品名商品名头孢美唑头孢美唑 cefmetazole先锋美他醇先锋美他醇头孢西丁头孢西丁 cefoxitin美福仙美福仙头孢菌素头孢菌素-分类分类头霉素类头霉素类对革兰氏阳性球菌需氧和厌氧活性不对革兰氏阳性球菌需氧和厌氧活性不如第一代头孢菌素如第一代头孢菌素对对ESBL稳定稳定大肠杆菌大肠杆菌克雷白菌属克雷白菌属对拟杆菌属活性最强对拟杆菌属活性最强头孢菌素的抗菌谱头孢菌素的抗菌谱头孢菌素头孢菌素致病菌致病菌第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代头霉素头霉素革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌+ +革兰氏阴性杆

17、菌革兰氏阴性杆菌+ +厌氧菌厌氧菌- - + + + - -内酰胺类内酰胺类/ / - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂青霉烷砜青霉烷砜/ /舒巴坦舒巴坦SulbactamSulbactam克拉维酸克拉维酸/ /棒酸棒酸ClavulanateClavulanate他唑巴坦他唑巴坦TazobactamTazobactam氨 苄 青 霉 素氨 苄 青 霉 素优立欣优立欣UnasynUnasyn羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素力百汀力百汀AugmentinAugmentin羧噻吩青霉素羧噻吩青霉素特美汀特美汀TimentinTimentin氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素特治星特治星TazocinTazocin头孢哌

18、酮头孢哌酮舒谱深舒谱深SulperazoneSulperazone对常用抗生素的评价对常用抗生素的评价 - -内酰胺类内酰胺类/ / - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂对对ESBLESBL有效有效大肠杆菌，克雷白菌属大肠杆菌，克雷白菌属对对AmpCAmpC酶无效酶无效肠杆菌属，枸橼酸杆菌属，沙雷氏菌属，摩根摩肠杆菌属，枸橼酸杆菌属，沙雷氏菌属，摩根摩根氏菌根氏菌舒巴坦可以抑制鲍曼不动杆菌舒巴坦可以抑制鲍曼不动杆菌(Acinetobacter (Acinetobacter baumannii)baumannii)对厌氧菌有效对厌氧菌有效其他其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素碳青霉烯类碳青霉烯类化

19、学名化学名英文名英文名商品名商品名亚胺培南亚胺培南imipenem泰泰 能能美罗培南美罗培南meropenem美美 平平单胺类单环类单胺类单环类化学名化学名英文名英文名商品名商品名氨曲南氨曲南aztreonam君刻君刻单单碳青霉烯类碳青霉烯类 超广谱抗生素超广谱抗生素 革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌/革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌/厌氧菌厌氧菌 对多数对多数-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定 ESBL AmpC酶酶 与其他与其他-内酰胺类抗生素无交叉耐药内酰胺类抗生素无交叉耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 易为易为DHP-1水解水解 对含锌金属酶对含锌金属酶B型酶的不稳定性型酶的不稳定性 St

20、enotrophomonas maltophilia 中枢神经系统反响中枢神经系统反响 儿童运用儿童运用对常用抗生素的评价对常用抗生素的评价 对于革兰氏阴性杆菌覆盖率最高 尤其适用于阴性杆菌与厌氧菌混合感染如腹腔感染 医院获得性革兰氏阳性球菌感染不宜运用 MRSA MRSE 肠球菌碳青霉烯类医院获得性感染的阅历性治疗氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素 多环节影响蛋白质合成多环节影响蛋白质合成-杀菌剂杀菌剂 抗生素后效应抗生素后效应 Post-antibiotic effect QD取代取代TID 结合运用：协同作用结合运用：协同作用/减少耐药发生减少耐药发生 毒性作用：过敏毒性作用：过敏/耳毒性

21、耳毒性/肾毒性肾毒性 TDM氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素 制剂 链霉素 庆大霉素 丁胺卡那霉素 妥布霉素 奈替米星 顺应证 协同作用 减少细菌耐药的发生 毒副作用 耳毒性 肾毒性对常用抗生素的评价对常用抗生素的评价氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素除庆大霉素外，革兰氏阳性及阴性菌敏感除庆大霉素外，革兰氏阳性及阴性菌敏感性较高性较高组织分布浓度较低组织分布浓度较低治疗肺炎时抗生素加量治疗肺炎时抗生素加量QD取代取代TID疗效类似，副作用不添加疗效类似，副作用不添加多与其他药物结合运用多与其他药物结合运用氟喹诺酮类抗生素的构效关系氟喹诺酮类抗生素的构效关系OCOOHNC2H5FNHN 根本构造根

22、本构造4-quinolone 提高抗菌作用提高抗菌作用 添加抗添加抗GNB作用；添加抗作用；添加抗G+球菌谱球菌谱 抗绿脓杆菌有效部位抗绿脓杆菌有效部位氟喹诺酮类抗生素氟喹诺酮类抗生素 抑制DNA解旋酶阻断DNA合成 耐药机制 外膜屏障 自动流出 抗菌谱 革兰氏阳性球菌 革兰氏阴性杆菌包括绿脓杆菌 独一具有抗绿脓杆菌作用的口服抗生素 毒副作用 影响软骨发育 光过敏 影响茶碱代谢对常用抗生素的评价对常用抗生素的评价氟喹诺酮类抗生素氟喹诺酮类抗生素医院获得性革兰氏阴性杆菌感染医院获得性革兰氏阴性杆菌感染大肠杆菌耐药率较高大肠杆菌耐药率较高革兰氏阳性球菌感染革兰氏阳性球菌感染社区获得性社区获得性医院

23、获得性医院获得性独一有效的口服抗绿脓杆菌药物独一有效的口服抗绿脓杆菌药物糖肽类万古霉素糖肽类万古霉素 抗菌谱抗菌谱 革兰氏阳性需氧及厌氧菌革兰氏阳性需氧及厌氧菌 毒副作用毒副作用 红人综合征红人综合征 耳毒性耳毒性 肾毒性肾毒性大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 与细菌细胞核糖体与细菌细胞核糖体50S50S亚基结合，使核糖亚基结合，使核糖体在体在mRNAmRNA上位移受阻，影响蛋白质合成上位移受阻，影响蛋白质合成 属抑菌剂，但高浓度时有杀菌作用属抑菌剂，但高浓度时有杀菌作用 细胞内穿透作用强细胞内穿透作用强 浸透革兰氏阳性菌的浓度比革兰氏阴性浸透革兰氏阳性菌的浓度比革兰氏阴性菌高菌高100100

24、倍，故对前者作用强倍，故对前者作用强 制剂制剂 红霉素红霉素/ /罗红霉素罗红霉素/ /克拉霉素克拉霉素/ /阿奇霉素阿奇霉素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素适适应应证证革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌不典型致病菌不典型致病菌军团菌军团菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体对常用抗生素的评价对常用抗生素的评价大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素社区获得性肺炎社区获得性肺炎不典型致病菌不典型致病菌革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌(化脓性链球菌、肺炎球菌化脓性链球菌、肺炎球菌)感感染染白喉、炭疽、军团菌病、空肠弯曲菌肠炎白喉、炭疽、军团菌病、空肠弯曲菌肠炎抗生素的运用抗生素的运用 预防性运用预防性运用(p

25、rophylactic use) 围手术期运用围手术期运用 某些内科疾病时预防感染某些内科疾病时预防感染 治疗性运用治疗性运用(therapeutic use) 阅历性治疗阅历性治疗(empiric therapy) 病因性治疗病因性治疗(definitive therapy)抗生素的阅历性运用抗生素的阅历性运用 治疗有发生感染性休克危险的危重病患治疗有发生感染性休克危险的危重病患者时者时 感染诊断明确或高度可疑感染诊断明确或高度可疑 致病菌未知或无法确定致病菌未知或无法确定 抗生素的选择抗生素的选择 感染的流行病学感染的流行病学 常见致病菌的药敏谱常见致病菌的药敏谱抗生素的阅历性运用抗生素的

26、阅历性运用积极寻觅感染灶积极寻觅感染灶采集标本留取培育采集标本留取培育尽早开场抗生素的阅历性治疗尽早开场抗生素的阅历性治疗尽早转为抗生素的病因性治疗尽早转为抗生素的病因性治疗阅历性抗生素运用阅历性抗生素运用 与正确的阅历性抗生素治疗相比，错误的抗生素治疗可以导致 病死率添加 (p=0.0385) 并发症增多 (p0.001) 休克发生添加 (p MIC-内酰胺类万古霉素Time above MIC抗生素的运用抗生素的运用浓度依赖性抗生素Cpeak/MIC 8 (10)AUIC氨基糖甙类氟喹诺酮类CpeakMIC抗生素的运用抗生素的运用-抗生素的脑脊液浓抗生素的脑脊液浓度度药药 物物CSF/血血

27、(% )CSF达达 治治疗疗 水水 平平药药 物物CSF/血血(% )CSF达达 治治疗疗 水水 平平青青 霉霉 素素头头 孢孢 西西 丁丁3 氨氨 苄苄 青青 霉霉 素素13-14+头头 孢孢 他他 啶啶20-40+PCN G(大大 剂剂 量量 )5-10+头头 孢孢 曲曲 松松8-16+氧氧 哌哌 嗪嗪 青青 霉霉 素素30 头头 孢孢 呋呋 肟肟17-88+羧羧 噻噻 吩吩 青青 霉霉 素素40 其其 他他头头 孢孢 菌菌 素素氨氨 曲曲 南南3-52 头头 孢孢 唑唑 啉啉1-40亚亚 胺胺 培培 南南8.5+头头 孢孢 吡吡 肟肟10ND美美 罗罗 培培 南南21+头头 孢孢 噻噻 肟肟10+抗生素的运用抗生素的运用-抗生素的脑脊液浓抗生素的脑脊液浓度度药药 物物CSF/血血(% )CSF达达 治治疗疗 水水 平平药药 物物CSF/血血(% )CSF达达 治治疗疗 水水 平平氟氟 喹喹 诺诺 酮酮氨氨 基基 糖糖 甙甙 类