上海市养老服务合同2020年新版附录

1、附件2首次服务项目确认表姓 名性别出生年月入住区域照护等级评估日期服务项目服务内容合计进食A鼻饲口B喂食（水） 口C食物切碎或搅拌 口提供项服务修饰 洗浴A督促漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚口B帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚口提供C义齿清洁 口 D 口腔护理清洁 口 E梳头口F剃须口G清洗会阴部 口 H修剪指（趾）甲 口项服务I洗头口J理发口K洗浴口穿（脱）衣A部分帮助穿脱 口 B完全帮助穿脱 口提供项服务如厕 排泄A提醒如厕口B协助如厕口C协助使用便器 口D更换尿布 口E清洁皮肤 口次E 1/、刀1乂力移动A协助站立口B协助行走口C协助上下楼 口提供项服务D协助使用助步器 口E协助使用轮椅口压疮

2、护理A定时翻身 口B换药口提供项服务物品整理A部分帮助整理床单位 口B完全帮助整理床单位口提供项服务C部分帮助整理衣物口D完全帮助整理衣物口A发放药品口B喂药口提供项服务膳食A普食口B半流质 口C流质口D特殊饮食提供项服务洗涤A衣物洗涤 口 B被褥洗涤口C日常物品洗涤、消毒口提供项服务其他 约定服务甲方代表签字 乙/内/签字甲方盖章年月日年月日注：1 .根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。2 .“服务内容” 一栏在确认内容后的“口”内打。3 .“合计” 一栏在“提供 一项服务”的“”内填写字母。首次入住健康状况说明乙方姓名性别出生年月入住部门照护等级评估日期内方姓名与老人关系既往疾病说明

3、慢性支气管炎口肺气肿口肺源性心脏病口支气管哮喘、扩张口气胸口慢性心衰口心律失常局血压口冠心病口心脏瓣膜病口心肌病口脉管炎口肺结核口消化道出血口胃溃疡口结肠炎口胆囊炎口胆结石肝炎口肝硬化口肾功能不全肾炎口泌尿系统结石口前列腺炎口甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、糖尿病口骨质疏松痛风口关节炎口红斑狼疮贫血脑出血口脑梗塞帕金森氏综合症口重症肌无力口癫痫口美尼尔氏综合症口认知障碍抑郁症口焦虑症肿瘤口白内障口青光眼口皮肤疾患其它疾病现有疾病说明慢性支气管炎口肺气肿口肺源性心脏病口支气管哮喘、扩张口气胸口慢性心衰口心律失常局血压口冠心病心脏瓣膜病口心肌病口脉管炎口消化道出血口胃溃疡口结肠炎胆囊炎口胆结石口肝

4、硬化口肾功能不全肾炎口泌尿系统结石口前列腺炎口甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、糖尿病口骨质疏松痛风口关节炎口红斑狼疮贫血脑出血口脑梗塞帕金森氏综合症口重症肌无力口癫痫口美尼尔氏综合症口认知障碍抑郁症口焦虑症肿瘤口白内障口青光眼口皮肤疾患其它疾病现服药情况注：1.乙方申请入住时，由乙方或丙方填写，说明乙方所患疾病情况。2.在“口”内用表示确认乙方患有的疾病。附件3变更事项确认表（1）姓名性别出生年月入住区域照护等级 （首次评估）评估日期笠更事项变更后的状况变更后签章照护 等级A次变更照护等级甲方代表签章：乙/丙力签章：年月日第二次艾更照护等级甲方代表签章：乙/丙力签章：年月日付费 标准A次变更床

5、位（托管）费：人民币 元/月护理费：人民币元/月甲方代表签章：乙/丙力签章：年月日第二次艾更床位（托管）费：人民币 元/月护理费：人民元/月甲方代表签章：乙/丙力签章：年月日变更事项确认表（4）姓名性别出生年月入住区域照护等级 （首次评估）评估日期笠更事项变更后的状况变更后签章照护内容A次变更增加服务内容甲方代表签章：乙/丙力签章：年月日减少服务内容第二次艾更增加服务内容甲方代表签章：乙/丙力签章：年月日减少服务内容姓名性别出生年月入住区域照护等级 （首次评估）评估日期笠更事项变更后的状况变更后签章付费标准A次变更床位（托管）费：人民币 元/月甲方代表签章：乙/丙力签章：年月日第二次艾更床位（

6、托管）费：人民币 元/月甲方代表签章：乙/丙力签章：年月日A次变更伙食费：人民币元/月甲方代表签章：乙/丙力签章：年月日第二次艾更伙食费：人民币元/月甲方代表签章：乙/丙力签章：年月日姓名性别出生年月入住区域照护等级 （首次评估）评估日期笠更事项变更后的状况变更后签章外出 约定A次变更：1 .乙方（应填与同意或小同意）乙方自主决定外出。2 .自主外出时的安全由乙 /内方自行承担。注：外出时请带好个人信息卡。甲方代表签章：签章：年月日第二次艾更：1 .乙方 （应填与同意或小同意）乙方自主决定外出。2 .自主外出时的安全由乙 /内方自行承担。注：外出时请带好个人信息卡。甲方代表签章：签章：年月日委托 发放 外配 药品 约定A次变更：乙方（应填写委托或小委托）甲方按医嘱为乙方发放外配药品。甲方代表签章：签章：年月日第二次艾更：乙方（应填写委托或小委托）甲方按医嘱为乙方发放外配药品。甲方代表签章：签章：年月日紧急联系 人约定A次变更：乙方（应填写同意或不同意）将紧急联系人