产后出血预防与处理指南(2014) (1)

产后出血防治指南(2014年)作者：中国医学会妇产科学会产科学组单位：资料来源：中国妇产科学会杂志产后出血是当前我国产妇死亡的首要原因。大多数产后出血引起的产妇死亡可以避免，也可以创造条件，其核心在于早期诊断和正确处理。中国医学会妇产科学会于2009年制定并发表了产后出血预防与处理指南（草案），对指导产后出血的临床诊断和治疗，降低由此引起的产妇死亡率起到了重要作用。近年来有关产后出血防治的研究取得了很大进展，因此有必要修改本指南草案。中国医学会妇产科学会下属科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上展示了产后出血预防与处理指南(2014)。该指南基于产后出血预防与处理指南（草案），主要包括WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、美国和英国产后出血的诊断和治疗指南、最新循证医学证据等，旨在结合国内外相关临床经验，规范和指导全国防治产后出血的妇产科医生。产后出血的原因及危险因素产后出血的四大原因是宫缩乏力，酸度损伤，胎盘因素及凝血障碍。四个主要原因可以合并，也可以相互因果关系。每个原因都包含多种原因和危险因素(见表1)。所有产妇都有产后出血的可能性，但很容易再产生一个危险因素。值得注意的是，有些产妇，例如妊娠高血压、贫血的怀孕、脱水或短体腔的产妇，即使不符合产后出血的诊断标准，也会发生严重的病理生理变化。产后出血的定义和诊断产后出血在胎儿分娩后24小时内阴道分娩者出血量为500 ml，剖宫产分娩者出血量为1ml；严重产后出血在胎儿分娩后24小时内出血量为1000毫升。顽固性产后出血是通过子宫收缩剂、持续子宫按摩或按压等保守措施无法止血的，需要手术或介入治疗，甚至子宫切除的严重产后出血。产后出血诊断的核心在于准确测量和估计出血量。如果低估了错误，结构时机就会丧失。大量产后出血容易受到注意和早期诊断，但缓慢持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值根据体质者的不同，临床意义不同，因此计算产后出血量占总血量的百分比，轻松计算妊娠末期总血量的方法是非怀孕体质量(kg)x7%(1 40%)或非怀孕体质(kg)x10%。可以用常用的方法估计出血量。(一)计量法或容积法；(2)监测生命体征、尿液和精神状况；(3)休克指数方法，休克指数=心率/收缩期压力(mm Hg)，见表2；(4)血红蛋白数值测定的血红蛋白每下降10g/L，出血量为400500毫升。但是产后出血初期，由于血液浓缩，血红蛋白值往往不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。严重产后出血包括：出血速度150ml/min；3h内出血量超过总血液量的50%:24小时内出血量超过总血液量。预防产后出血(a)加强产前管理积极治疗基本疾病，充分理解产后出血的危险性。高危孕妇，特别是阴毒的胎盘前置胎盘，胎盘植入者在分娩前要委托有输血和抢救条件的医院分娩。(b)积极处理第三次日程积极正确处理第三次分娩，可以有效减少产后出血量和产后出血的危险，因此常推荐(I级证据)。1.子宫收缩剂的预防使用：作为预防产后出血最重要的通常推荐措施，我更喜欢催产素。应用方法：在第一个胎儿的前肩传递后，在胎儿异常胎儿的全身传递后，在多胎妊娠的最后一个胎儿传递后，在500毫升液体中加入催产素10 150毫升/h静脉注射或催产素10 U肌肉内注射。要预防剖宫产后出血，可以减少应用催产素(40-50分钟)、快速启动(2分钟)、简单注射、100g单静脉注射治疗性收缩剂，安全性类似催产素。如果催产素不足，也可以使用销售辛基或美索不达格。2.延迟钳脐带和可调牵引脐带：最近发现，胎儿在分娩后1-3分钟钳脐带对胎儿更有利，只有怀疑胎儿窒息，需要及时分娩和抢救时，才应考虑在分娩后立即钳紧和切断脐带(I级证据)。调整脐带，并不是预防产后出血的必要手段，只有接生员掌握牵引法并认为必要时，才能选择性使用(I级证据)。3.预防子宫按摩：在预防使用子宫收缩剂后，不建议进行预防产后出血的日常预防子宫按摩(I级证据)。但是产婆们应该摸产后一般的子宫内膜，了解子宫收缩。产后2h，有危险因素的产后4h，应密切观察产后出血危险期子宫收缩和出血量的变化，产妇应及时排空膀胱。表1产后出血的原因及相应危险因素原因或原因相应的风险因素子宫收缩弱全身因素药劳动过程因素产科并发症羊膜内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育不良酸度损伤颈椎、阴道或会阴裂伤剖宫产子宫切口扩张或裂伤子宫破裂子宫内翻转胎盘因素胎盘异常胎盘，膜残留凝血功能障碍血液系统疾病肝病产科DIC产妇体质弱或过度使用慢性全身疾病、麻醉剂、镇静剂或收缩抑制剂等急性分娩、延长劳动或减产、试产失败等子痫前期等膜破裂时间、发热等羊水过多，多胎妊娠，巨大儿等多产、剖宫产历史、子宫肌瘤切除术后同双动息利、双角子宫、残角子宫等。例如急性分娩、手术生产、柔软的酸度弹性差异、水肿或瘢痕形成等胎位不正或胎儿头部位置过低等子宫手术史多产，子宫下胎盘，处理不当的第三过程有多次人工流产或分娩史、子宫手术史、胎盘早剥、胎盘accreta、多产、过去胎盘粘连史遗传性凝血病，血小板减少重型肝炎，孕期急性脂肪肝羊水栓塞， 度胎盘早剥，事态滞留期，重度子痫前期和休克后期表2休克指数和预计出血休克指数预估出血量(ml)占总血容量的百分比(%)0.9500201.01000201.51 500302.02 50050产后出血的治疗一、一般处理向熟练的助产士、上级妇产科医生、麻醉师等求助，寻找出血原因，通知血库和检查科准备等一般处理；建立双静脉通道，积极补充血容量。呼吸管理，保持顺畅的气道，必要时供氧；出血和生物信号监测，留置导管，尿液记录；交叉分配血液。进行基础实验室检查(血液检查、凝血功能、肝肾功能等)并行动态监测。二、产后出血原因的治疗原因疗法是最根本的治疗方法，检查子宫收缩情况、胎盘、酸度及凝血功能，积极处理出血原因。(a)子宫收缩治疗1.子宫按摩或压迫法：用子宫眼压或宫腔镜联合按压。按摩时间要配合收缩剂，直到子宫正常收缩，保持收缩状态。2.应用收缩剂：(1)催产素：预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血的方法是在催产素10 U肌肉内注射，或者子宫肌层或子宫颈注射，之后1020 U将静脉注射放入500毫升结晶液中，注射速度根据患者的反应进行调节，一般速度为250毫升/h，约80毫升/min。静脉输液可以立即见效，但半衰期短(1 6分钟)，需要继续静脉输液。催产素比较安全，但大容量应用会引起高血压、水中毒及心血管副作用。未稀释的催产素的快速静脉注射导致低血压、心动过速和/或心律失常，是禁忌。催产素是受体饱和的现象，无限增加量反而效果不好，可能会出现副作用，所以24小时的总量要控制在60 U以内。(2)卡贝催产素：采用相同的方法预防剖宫产后出血。(。(3)己内酰胺氨基丁醇：前列腺素F2衍生物(15-甲基PGF2)会在整个子宫内产生强烈的收缩。用法为250g深肌内注射或子宫肌层注射，3分钟作用，最高维持30分钟，2h；如果需要，请重复使用。总量不超过2000g。哮喘、心脏病和青光眼患者停用，高血压患者谨慎。副作用一般是暂时性呕吐，腹泻等。(4)米索前列醇：前列腺素e的衍生物，会引起整个子宫的强力收缩，也可以作为一线药，在没有催产素的情况下治疗子宫收缩性产后出血。(。应用方法：米索前列醇200600g多通或舌下给药。但是米索前列醇的副作用大，恶心、呕吐、腹泻、发冷、体温更常见。高血压，活动性心脏，肝脏，肾脏疾病和肾上腺皮质功能不全会停用青光眼，哮喘，过敏体质。(5)其他：用于治疗产后出血的收缩剂包括卡前列甲酯栓(抗直肠或阴道给药，甚至性胃肠反应或面部潮红很快消失)和梅丘辛等。3.止血剂：如果收缩剂止血失败，或出血可能与外伤有关，可以考虑使用止血剂。推荐使用氨苄西林溶出，一次性1.00g静脉注射或静脉注射，LD使用0.752.00g的氨苯砜。4.手术治疗：上述治疗效果不佳时，根据患者的状况和医生的熟练程度，可以选择以下手术方法。如果合并凝血功能异常，除了手术外，还需要补充凝血因子等。(1)子宫内填塞：子宫水囊压迫和子宫史填塞有两种方法：阴道分娩后，选择水囊压迫；剖宫产术中，选择水囊或线填塞。(。要密切观察子宫填塞后出血量、子宫底部高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血状态，防止子宫内血液堆积，安排2448 h后取出水囊或原纱，注意预防感染。(2)子宫压迫缝合：最常用的B- linch缝合适用于子宫收缩、胎盘因子及凝血功能异常的产后出血、子宫按摩和子宫收缩剂无效、可能切除子宫的患者。首先对双手施加压力，观察B-Lynch缝合是否减少出血量，以估计成功止血的可能性，然后应用吸收线缝合。B-Lynch缝合后并发症的报道比较少，但有感染和组织坏死的可能性，需要掌握手术适应证。除此之外，还有方形缝合等多种改进的子宫缝合技术。(3)盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂动脉结扎，子宫血管结扎适用于顽固性产后出血，特别是剖宫产术中子宫收缩或出现胎盘的出血，子宫收缩和按摩导致子宫无效或子宫切口撕裂，造成局部止血困难的情况。建议三级血管结扎：双侧子宫动脉上行链路结扎；双侧子宫动脉结扎；双侧卵巢子宫血管吻合。请参阅图1。我的髂动脉结扎手术很困难，需要精通盆底手术的妇产科专家。要正确认识子宫颈或盆底出血、子宫颈或宽韧带出血、腹膜后血肿、没有治疗效果的产后出血的保守治疗，结扎前后的髂动脉和股动脉，小心不要损伤髂静脉。否则会导致严重的盆底出血。(4)trans catheter arterial emolization，TAE):此方法适用于有条件的医院。适应证：通过子宫收缩期、产线损伤、胎盘因素等各种无效难治产后出血的保存治疗，产妇的生命体征稳定。禁忌卡：生物信号不稳定，不应移动的患者；有其他器官出血的DIC合并；合并。严重的心脏、肝脏、肾脏和凝血功能障碍；造影剂过敏者。(5)子宫切除术：适用于各种保守性疗法无效的人。(。子宫切除术，如通常前置胎盘或部分胎盘在移植子宫颈时进行子宫切除术。手术注意事项：子宫切除术时仍有活动性出血，因此要以最快的速度“钳，剪，下”夹在子宫动脉水平以下，然后缝合结，避免输尿管损伤。子宫切除术后骨盆大出血的人可以压迫止血，积极纠正凝血障碍。(b)处理生产路线损坏要充分暴露手术视野，在良好的照明下揭示损伤部位，注意多处损伤，缝合时修复解剖结构，在超过热顶0.5厘米的部位开始缝合，必要时应用椎管麻醉。血肿的早期处理可以切开取血，用缝线止血或iodophor纱布填塞血肿，压迫止血(2448 h后清除)。1.子宫内翻：发生子宫内翻时，产妇没有严重休克或出血，子宫颈环还没有收缩，立即归还内翻弓，困难者可以麻醉后归还。静脉注射催产素，直到收缩顺利，然后撤回手。如果窒息处方失败，腹部子宫也可以改为手术，如果患者血压不稳定，在抗休克时也可以进行手术。2.子宫破裂：立即剖腹或子宫切除术。1:双侧子宫动脉结扎；2:双侧子宫动脉结扎；3:双侧卵巢子宫血管吻合结扎图1子宫血管结扎步骤图(c)胎盘因素处理等胎儿分娩后胎盘自然分娩。1.胎盘维持和出血：在胎盘未传递的情况下，有活动性出血的人可以立即人工摘除胎盘，使用强力的管收缩剂。分娩前可以使用镇静剂的阴道分娩者，为了防止胎盘残留、子宫损伤或子宫内渗出，不要准确轻柔地挤压。2.胎盘残留：对胎盘和膜残留者使用手或器械清洁，动作柔软，防止子宫穿孔。3.胎盘植入：有活动性出血的胎盘植入、骨盆血管结扎、子宫局部楔形切除术、介入治疗等保守治疗；对于阴道分娩，应在输液和/或输血的前提下进行介入治疗或其他保守性手术。如果保守治疗不能有效地止血，就要考虑及时的子宫切除术。4.危险的前置胎盘：在子宫下部，附着在剖腹产疤痕上的前置胎盘，大量出血。为了引起注意，此处单独列出。如果保守疗法(如局部缝合或楔形切除术、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等)不能有效止血，则应及早作出子宫切除决定，避免出血性休克和多器官衰竭，从而威胁产妇的生命。对于有条件的医院，也可以使用预防髂动脉球囊阻断术，以减少术中出血。(d)治疗凝血功能障碍一旦确认凝血障碍，特别是DIC，就要迅速补充相应的凝血因子。1.血小板数：产后出血还没有控制，血小板数低于(50-75)l09/L，血小板数减少，出现不可控制的渗出液，需要考虑输入血小板，治疗目标是保持血小板数高于50l09/L。2.新鲜冷冻血浆：新鲜抗凝血剂全血在6 8小时内分离血浆，快速冷冻，几乎保存血液中所有的凝血因子、血浆蛋白和纤维蛋白原。复盖容量为10-15ml/kg。3.冷沉淀