自闭症儿童行为评量表(CLAC GRAM)

自闭症儿童行为评量表（CLAC GRAM）儿童姓名： 性别：男、女 生日： 年 月 日 实足年龄： 岁 月就读机构： 地址： 电话： 监护人姓名： 地址： 电话： 家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄 人、弟 人、姊 人、妹 人发现异常时期： 内容： 咨询就医情况： 1. 年 月 年 月医院、机构名： 诊断名称或指导内容： 2. 年 月 年 月医院、机构名： 诊断名称或指导内容： 3. 年 月 年 月医院、机构名： 诊断名称或指导内容： 评估者姓名： 初评日期 年 月 日 复评日期 年 月 日（第 次） 生活自理 欲食习惯 1自理程度口 需全面由他人喂食口 需由他人喂食，但偶尔会动手抓食口 需由他人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子口 自己拿筷子或汤匙进食，但食物会泼洒在外口 能自己进食 2偏食口 对吃无兴趣（缺乏吃的意欲）口 不喜欢正餐的食物口 只吃某些特定食物口 对食物有明显的喜恶口 几乎无偏食现象 3饮食时间口 每天进食时间、次数皆不规则口 每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃）口 有自己进食的时间口 和家人一起用餐，但途中会站起来走动口 和家人一起好好地用餐排 泄 4小便（白天）口 需使用尿布口 有小便训练，但一不注意就尿在裤子上口 有小便训练，且自己有便意时会做意思表示，但需他人全面协助口 有便意时会自行如厠，但需部分协助口 能自己处理小便5大 便 口 需使用尿布 口 有大便训练，但不留意时就排在裤上 口 有大便训练，且有便意时会做意思表示，但需他人全面协助 口 有便意时会自行如厠，但需部分协助 口 能自己处理大便睡 眠 口 睡眠时间很长，约 口 睡眠时间很短，约 口 容易入睡 口 睡不安稳，常会醒来或哭闹 口 其他6穿脱衣服 口 需全面协助 口 能自己脱衣但不会穿上 口 能扣按扣 口 能扣钮扣，但有时需部分协助 口 能自己穿脱衣服游 戏请先针对下列各项作答(在适当处打，并具体记下玩法) 完全不玩 偶尔玩 经常玩 玩法A 水 口 口 口 （ ） 玩偶类 口 口 口 （ ） 乐器类 口 口 口 （ ） 书籍 口 口 口 （ ） 积木类 口 口 口 （ ） 交通工具类 口 口 口 （ ） 其他玩具 口 口 口 （ ）B . 玩弄身体部位 口 口 口 （ ） 喜欢爬到高处 口 口 口 （ ） . 排列物品 口 口 口 （ ） . 旋转物品 口 口 口 （ ） 其 他 口 口 口 （ ）7电 视口 毫无兴趣口 不看电视，但一关机即生气口 看电视，但仅限于广告或特定节目口 除广告及特定节目外，亦观看儿童节目口 无特别限制，且能兴致勃勃地观看电视8和大人的游玩 口 漠视、逃避 口 经诱引、怂恿也不会一起玩 口 经诱引、怂恿会一起玩 口 会怂勇对方一起玩 口 会怂恿对方，也会接受对方的怂恿一起玩9和同年辈儿童的游玩 口 漠视、逃避 口 经诱引、怂恿亦不会一起玩 口 经诱引、怂恿会一起玩 口 会怂勇对方一起玩 口 会怂勇对方：也会接受对方的怂恿一起玩团体适应10团体适应能力 口 对团体全然不感兴趣 口 对团体有某种程度的意识，但多自我任性行为 口 在小团体中能有适当的行为表现 口 在大团体中能有部分适当的行为表现，或多或少能在大团体中活动 口 在大团体中能有相当适当的行为表现人际关系11和家庭中大人的相处口 没兴趣，漠视、逃避口 偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口 若配合其步调能有某种程度的相互作用口 对特定某人的要求会有反应口 能和大家有适当的交流12和兄弟姐妹的相处口 没兴趣，漠视、逃避口 偶尔能有适当反应，会拉他人手表示需求口 若配合其步调能有某种程度的相互作用口 对特定某人的要求会有所反应口 能和大家有适当的交流13和其他大人的相处 口 没兴趣，漠视、逃避 口 偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求 口 若配合其步调能有某种程度的相互作用 口 对特定某人的要求会有反应 口 能和大家有适当的交流14和其他同年辈孩子的相处 口 没兴趣，漠视、逃避 口 偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求 口 若配合其步调能有某种程度的相互作用 口 对特定某人的要求会有反应 口 能和大家有适当的交流15模仿能力 口 无模仿他人的意欲 口 有模仿他人的意欲，在协助下能模仿一些单纯的动作 口 能模仿身体一部分的动作 口 能模仿得相当好 口 能和同年辈孩子模仿得一样好课题解决16自发性(主动性）口 缺乏自发性，所有的反应皆为无目的的反应口 虽多为无目的的反应，但偶尔也有适合其场面的反应出现口 对特定的兴趣及要求能有适切的反应出现口 对熟习的环境常有适切的反应出现口 在一般环境中，也能有适切的自发性反应出现l7课题解决意愿口 课题对其而言，不具任何意义，亦无参与之意愿口 对简单的课题能有所反应（如配对）口 能注视一些基本的课题并加以操作(如4片以上的拼图有语言指示的课题）口 能对多数的训练课题产生兴趣并有操作的意愿口 对训练课题以外的课题也感兴趣，并有做的意愿18课题解决能力口 对课题无法理解，虽接受协助亦无法完成口 能完成简单的课题口 能达成基本的课题口 能理解多数的课题并能完成它口 能完成某种程度训练以外的课题语 言19语言(自发性）口 无声音语言口 有鹦鹉式语言但非对答用口 与场面不相称之语言虽多，但偶尔有对答性语言存在口 和大人能有某种程度的对答口 和同辈孩子能有一般性的对答20语言（训练过程中）口 能发出数个母音、子音口 能发出数个音的连音，及简单的单字回响语。（要求性语言虽存在，但以一人的自言自语居多）口 在协助下能有某种程度的命名能力，回响语言的确立（重复别人的语言）口 有二语的结合，及具有助词的语言出现，且不经提示而能说出多种物品的名称口 大体上能与他人应对，声调或回响语的问题亦极轻微表现能力21辨别能力口 无法辨别口 能辨别具体物口 能辨别单纯的形状及原色口 能辨别稍微复杂的形状及中间色口 能辨别复杂的形状及用途22阅读能力口 对文字毫无兴趣口 虽不会读，但能理解何为“字”口 念不出，但识字口 能认识特定的字口 能了解字的意思并可念出23书写能力口 不会写类似字的形状口 能描字或数字口 能仿写字或数字口 能理解特定的字并写出口 能以文字表达所想表达的东西24绘画能力口 对材料毫无兴趣，也无画的意愿口 能涂鸦口 其画某种特定的图形口 会画数种图形，并能加以着色口 能画出前景及背景25遵从指示之能力口 全然无法遵从指示口 强制禁止时，能遵从指示口 对有兴趣或所要求之事，不需禁止或限制即能遵从指示口 不仅有兴趣，所要求的事，即一般指示亦能遵从口 对一般的事物颇能遵守情绪表现何 种 场 合表 现 方 式生 气逃避厌恶攻 击 性喜 悦固 执其 他作答说明：1本评量表共计25题，每题各有5小项，请在最适合个案的项目前口内打。每题限勾一项。2作答时，请把握个案目前的整体