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肺结核患者管理结案评估表县(市、区)乡(镇、社区)患者姓名初/复治始治日期痰菌情况1阳性2阴性3未查痰耐药情况1耐药2非耐药3未检测治疗方案依从性评估评估结果1：随访管理模式1村医2乡医3家庭评估结果2：1村医2乡医3家庭全程服药管理情况应服药次数：实际服药次数：规则服药率：应复查次数：实际复查次数：应访视患者次数：实际访视患者次数：访视率：是否出现不良反应：是否处理情况：治疗期间复查情况痰涂片(次)：胸片(次)：痰培养(次)：停止治疗及原因：停止治疗日期：治愈完成疗程转耐多药治疗丢失及原因：死亡原因：其他及原因：肺结核患者治疗记上报上报时间：上报单位：录卡：未上报原因：耐多药肺结核患者服药卡上报上报时间：上报单位：未上报原因：定点医院治疗转归评估结果：获得结果时间：涂阳患者密切接触者筛查密切接触者姓名筛查方式筛查结果是否接受抗结核治疗1询问2痰检3X光胸片1询问2痰检3X光胸片1询问2痰检3X光胸片1询问2痰检3X光胸片1询问2痰检3X光胸片乡镇评估村医/家属

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