水利水保监理过程中承包商、监理方用空表

1、附件3监理过程中承包商、监理方用表山西恒业水保生态工程建设监理有限公司JL31 工程项目划分报审表 （监理 项分 号）合同名称： 合同编号：致：(发包人)根据工程设计图纸和 规定，经与相关单位研究，建议该项目划分为 个单位工程， 个分部工程， 个单元工程。请审定。附件：工程项目划分及编码一览表。监理机构：总监理工程师： 年 月 日审查意见： 发包负责人：年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。监理机构、承包人各份，发包人份。水土保持生态工程质量评定单元划分表序号单位工程分部工程单元工程单元工程划分标准1基本农田机修梯田田面每个地块一个单元田坎排水表土保存与回填垫滩造地基础平整每个地块一个

2、单元垫土整平培埂滩地改良基础平整每个地块一个单元垫土整平培埂引洪淤地基础平整每个地块一个单元培埂引洪淤地2造林乔木林整地每个小班一个单元种植浇水灌木林整地每个小班一个单元种植浇水混交林整地每个小班一个单元种植浇水经济林整地每个小班一个单元种植浇水梳林改造整地每个小班一个单元种植浇水道路绿化整地每1km一个单元种植浇水苗圃整地每个单项工程一个单元育苗围墙机井管理房3种 草片区整地每个小班一个单元种植4封禁治理区域或片区围栏每个小班一个单元封禁标志补植5道路工程条路面每1km一个单元路基排水6小型水利水保工程沟头防护工程清基每座或每1km一个单元围埂排水土谷坊清基每座一个单元坝体排水护坡石谷坊基础

3、开挖每座一个单元基础砌筑基础回填坝体砌筑护地坝基础开挖每100m一个单元基础砌筑基础回填坝体砌筑背后回填拦沙坝坝体基础开挖每座一个单元结合槽坝体填筑反滤体坝面护坡放水建筑物基础开挖基础砌筑基础回填建筑物砌筑背后回填溢洪道基础开挖基础砌筑基础回填建筑物砌筑背后回填溢流坝基础开挖每座一个单元基础砌筑坝体砌筑侧墙砌筑背后回填导流坝基础开挖每座一个单元基础砌筑坝体砌筑侧墙砌筑背后回填引洪坝基础开挖每座一个单元基础砌筑坝体砌筑侧墙砌筑背后回填引洪渠基础开挖每30m一个单元基础砌筑侧墙砌筑背后回填丁坝基础开挖每座一个单元基础砌筑基础回填坝体砌筑背后回填道路交叉工程基础开挖每处一个单元基础砌筑交叉工程砌筑人

4、字闸基础开挖每座一个单元基础砌筑闸板安装标志碑基础开挖每座一个单元基础砌筑碑身砌筑生态园亭楼每个单项工程一个单元林木花草小路淤地坝工程质量评定单元工程划分表单位工程分部工程单元工程编号单元工程划分标准备注淤地坝（单坝）地基开挖与处理清基作业面不超过2000m2隐蔽工程削坡结合槽坝体填筑每一碾压层作业面不超过2000m2排水、反滤体反滤体100m一个单元排水沟植物护坡作业面不超过2000m2溢洪道开挖100m一个单元，不足100m的单独作为一个单元隐蔽工程衬砌勾缝、抹面回填放水建筑物开挖100m一个单元，不足100m的单独作为一个单元隐蔽工程卧管砌筑涵洞砌筑消力池砌筑排水明渠砌筑勾缝、抹面回填其

5、他工程取土场整治单独作为一个单元取土场绿化管理道路工程质量评定统计表单位工程分部工程单元工程备注单位工程名称评定结果分部工程名称评定结果单元工程总数合格数优良数优良率%基本农田优良率%造林种草优良率%封禁治理优良率%简易道路优良率%小型水利水保工程优良率%工程质量评定结果分析：CB01 施工技术方案申报表 (承包 技案 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)我方今提交 工程(名称及编码)的：施工组织设计施工措施计划工程测量实施计划和方案施工工序工程放样计划专项试验计划和方案请贵方审批。承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：(全

6、称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。JL05 批 复 表 (监理 批复 号)合同名称： 合同编号：致：(承包人)你方 年 月 日报送的 (文号： )，经监理机构审核，批复意见如下：附件：监理机构：(全称及盖章)总监理工程师监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日承 包 人：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1、本表一式3 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、各1份。2、一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。3、本

7、批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。CB06 现场组织机构及主要人员报审表 (承包 机人 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构) 现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1、组织机构图。 2、部门职责及主要人员数量及分工。 3、人员清单及其资格或岗位证书。 4、承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日(审核意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB07 材料/构配件进场报验单 (承包 材验 号)合同名称： 合同编号

8、：致：(监理机构)我方 年 月 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：1、 ；2、 ；3、 。经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号材料/构配件名称材料/构配件来源、产地材料/构配件规格用途本批材料/构配件数量承包人试验试样来源取 样地点、日期试验日期、操 作 人试 验结 果附件：1、出厂合格证。 2、检验报告。 3、质量保证书。 4、 承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日审核意见：监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人1份、监理机构、发包人各1

9、份。CB14 合同项目开工申请表 (承包 合开工 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)我方承担的 合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：1、开工申请报告。2、已具备的开工条件证明文件。3、承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日审批后另行签发合同项目开工令。监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人各1份。JL02 合同项目开工令 (监理 合开工 号)合同名称： 合同编号：致：(承包人)你方 年 月

10、 日报送的 工程项目开工申请(承包 合开工 号)已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 年 月 日。监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日今已收到合同项目的开工令。承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日 说明：本表一式 3 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB13 施工测量成果报验单 (承包 测量 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验单位工程名称及编码分部工程名称及编码单元工程名称及编码施测部位施测内容施测单

11、位施测单位负责人： 日 期： 年 月 日施测说明承包人复查记录：复 检 人：日 期： 年 月 日附件：1、2、3、承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日(核验意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB33 验收申请报告 (承包 验报 号)合同名称： 合同编号：致： 工程项目已经按计划于 年 月 日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。合同项目完工验收阶段验收单位工程验收分部工程验收验收工程名称、编码申请验收

12、时间附件：1、验收报告、资料。承 包 人：项目经理：日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：签 收 人：日 期： 年 月 日说明：本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。 分部分项工程验收签证书工程名称： 承建单位：单位工程名称分部工程名称分项工程名称施工时段主要工程量工程施工简况：验收结语：遗留问题：处理意见：名 称姓 名单 位职务、职称签字人组 长副组长成 员成 员成 员填表说明：1、本表由项目法人或监理负责填写。2、本表所填内容均为本分部工程数据。3、填写本表不得使用铅笔或圆珠笔，字迹应工整、清晰。4、本表一式 3

13、份，由发包人或监理机构填写。承包人、监理机构、发包人各1份。 分部工程质量评定表单位工程名称分部工程名称编号施工单位施工日期自 年 月 日至 年 月 日主要工程量评定日期年 月 日项次单元工程名称工程量单元工程个数合 格 个 数其中优良个数备注12345合计主要单元工程、重要隐蔽工程及关键部位的单元工程施工单位自评意见监理单位复核意见本分部工程单元工程质量全部合格，优良率 %，其中主要单元工程重要隐蔽工程及关键部位单元工程 项，质量 。施工中 发生过 质量事故。原材料质量 。中间产品质量。施工单位：自评等级：评定人： 年 月 日项目经理或经理代表： 年 月 日监理单位复核意见：监理单位：复核等

14、级：监理工程师： 年 月 日总监或副总监： 年 月 日建设单位核定意见建设单位复核意见：建设单位： 核定等级：核定人： 负 责 人： 年 月 日说明：本表一式3 份，由监理机构填写。承包人、监理机构、发包人各1份。CB18 单元工程施工质量报验单 (承包 质报 号)致：(监理机构) 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。附： 单元工程质量评定表。承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日核验意见：监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 合同名称： 合同编号： 说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、

15、发包人各1份。表C1.1 土质坝基及岸坡清理单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1坝基及岸坡杂物清理树木、草皮、树根、乱石及各种建筑物全部清除，并做好水井、洞穴、泉眼、坟墓等处理2坝基及岸坡基础清理粉土、细砂、淤泥、腐殖土、泥炭应全部清除；对风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体等均应按设计要求处理3探坑、试坑处理按设计要求处理项次项目名称质量标准设计值实侧值合格数(点)合格率(%)评定检测项目1坝基清理允许偏差：人工施工：大于30cm；机械施工：大于50cm2岸坡坡度不陡于设计边坡施工

16、单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C1.2 石质坝基及岸坡清理单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1岸坡及地基开挖岸坡开挖应按设计边坡要求进行，断层破碎带应采用深挖充填方法处理2基础面要求基础面无松动岩块、悬挂体、陡坎、尖角等，且无爆破裂缝3开挖面要求开挖面平整，无反坡及陡于设计的坡度项次项目名称

17、质量标准设计值实侧值合格数(点)合格率(%)评定检测项目1标 高允许偏差-10+20cm2坡面局部超、欠挖(坡面斜长15m以内)允许偏差-20+30cm3坡面局部超、欠挖(坡面斜长15m以上)允许偏差-30+50cm施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C1.3 土沟槽开挖及基础处理单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标

18、准检验结果评定检查项目1沟槽开挖开挖断面尺寸、坡度、水平位置、高程应按设计要求进行2基础处理除岸坡结合槽基础外，其他沟槽基础必须进行处理项次项目名称质量标准设计值实侧值合格数(点)合格率(%)评定检测项目1标高允许偏差0+5cm2宽、深边线范围允许偏差0+10cm施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C1.4 石沟槽开挖及基础处理单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工

19、程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1石沟槽开挖开挖断面尺寸、坡度、水平位置、高程应按设计要求进行2基础处理基础面无松动岩块、悬挂体、陡坎、尖角等，且无爆破裂缝3开挖面开挖面平整，无反坡及陡于设计坡度项次项目名称质量标准设计值实侧值合格数(点)合格率(%)评定检测项目1标高允许偏差-10+20cm2宽、深边线范围允许偏差0+30cm施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C1.

20、6 土坝机械碾压单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1上坝土料土质、含水率土质、含水率符合设计要求2碾压作业程序碾压机械行走方向应平行于坝轴线，碾迹及搭接碾压符合要求3土块直径小于5cm4分段施工符合设计要求项次项目名称质量标准设计值实侧值合格数(点)合格率(%)评定检测项目1铺土厚度允许偏差0-5cm2压实指标符合设计要求施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份

21、，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。干容重、含水量测定记录表工程名称: 编号：工程地点 省 市 县(区) 乡(镇) 村 流域 支沟土样编号土样说明环刀号环刀+湿土重(g )环刀重(g )湿土重(g )环刀容积(cm )湿容重(g /cm )盒号盒重(g )盒+湿土重(g )盒+干土重(g )干土重(g )水重(g )含水重%平均 含水量%干容重(g /cm )平均干容重 (g /cm )(1)(2)(3)=(1)-(2)(4)(5)=(3)/(4)(6)(7)(9)(10)=(9)-(6)(11)=(7)-(9)W=100(11)/(10)W(12)=(5)/(1+

22、 W)施工单位： 测定记录员： 日期： 监理工程师： 日期:师： 日期:表C1.8 反滤体铺设单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1反滤体基面符合设计要求2反滤料粒径、级配、坚硬度、抗冻性和渗透系数必须符合设计要求3反滤体压实密实，严禁漏压和欠压，符合设计要求4分段施工符合施工设计项次项目名称质量标准设计值实侧值合格数(点)合格率(%)评定检测项目1含泥量合格：小于5% 优良：小于3% 2每层厚度偏小值合格：不大于设计厚度15%的合格点不少于70%优良：不大于设计厚度15%的合格点

23、不少于90%施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C1.9 坝坡修整单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1削坡符合设计要求2排水设施位置、结构尺寸应符合设计要求3生物护坡选择易生根、能蔓延、耐旱的草灌类种植项次项目名称质量标准设计值实侧值合格数(点)合格率(%)评定检测项目1削坡坡比允许偏差为设计

24、值的5%2排水渠宽、深允许偏差为设计尺寸的5%施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C1.10 干砌石单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1面石用料大小均匀，质地坚硬，不得使用风化石料，单块重量不小于20kg，最小边不小于20cm2腹石砌筑排紧挤实，无淤泥杂质3面石砌筑严禁使用小块石，不得出现通缝

25、、浮石、空洞4缝宽无宽度在1.5cm以上、长度在05cm以上的连续缝项次项目名称质量标准设计值实侧值合格数(点)合格率(%)评定检测项目1砌石厚度允许偏差为设计厚度的5%2表面平整度用2m直尺测量，凹凸差为5%施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C1.11 浆砌石单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查

26、项目1 原材料符合规范要求2砂浆配合比符合设计要求3砌筑采用坐浆法施工；空隙用碎石填塞，不得用砂浆充填4勾缝无裂缝、脱皮现象项次项目名称质量标准设计值实侧值合格数(点)合格率(%)评定检测项目1砌石结构尺寸允许偏差为设计尺寸的4%2表面平整度用2m直尺测量，凹凸差为2cm3轴线位置允许偏差1cm4标高允许偏差1.5cm施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C1.13 预制管安装单元工程质量评定表单位工程名称单

27、元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1预制管质量符合设计和规范要求2预制管接头填塞接缝，无漏水或漏烟3管壁附近填 土采用小木夯或石夯分层夯实项次项目名称质量标准设计值实侧值合格数(点)合格率(%)评定检测项目1截水环的高、宽、厚允许偏差为设计值的10%2涵管坡比允许偏差为设计破比的10%施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C1

28、.14 现浇混凝土单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1模板及支架有足够的稳定性、刚度和强度；模板表面应光洁平整，接缝严密、不漏浆2钢筋钢筋的规格尺寸、安装位置应符合设计图纸的要求3混凝土配合比及施工质量必须满足设计要求4混凝土表面无蜂窝、麻面、露筋、掉角及裂缝项次项目名称质量标准设计值实侧值合格数(点)合格率(%)评定检测项目1钢筋间距同一排受力筋、分布筋间距及双排钢筋排与排间距偏差为0.1cm间距2表面平整度用2m直尺测量，凹凸差为2cm3结构尺寸允许偏差为设计尺寸的3%施工单

29、位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C1.15 小型淤地坝单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1清基与削坡坝基浮土、杂物及强风化层全部清除，削坡达到设计标准2外观质量表面平整，无弹簧土、裂缝、起皮及不均匀沉降现象检测项目1铺土厚度铺土均匀，每层厚度30cm总测层数合格层数合格率2压实率压实厚度与铺土厚

30、度的比率0.75总测层数合格层数合格率3坝 高符合设计要求，允许偏差为515cm总测点数合格点数合格率4坝项宽度允许偏差为515cm总测点数合格点数合格率5上、下游边 坡允许偏差为00.1总测点数合格点数合格率6干密度允许偏差为00.1t/m3总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C21梯田单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年

31、 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1梯田布设符合设计要求2梯田施工清基处理、表土还原3田坎质量土坎密实，无坍塌、陷坑现象（软埂配有生物措施）；石坎砌石外沿整齐，砌缝上下交错4隔坡段治理措施轮休、造林、种草质量符合设计要求检测项目1田面宽度土质山区6 m ，土石山区4m检测数合格数合格率2埂坎尺寸允许偏差：埂宽、埂高5cm检测数合格数合格率3田面平整度纵横向高差均小于1%检测数合格数合格率4隔坡梯田宽度投影比允许偏差为5%检测数合格数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明

32、：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C22小块水地单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1田块布设符合设计要求2灌溉水源有确定的水源和水量3灌溉设施渠系配套，井灌、提灌及蓄水坝库（池、塘）等设施完好4田边蓄水埂密实无塌陷检测项目1田面平整度田面平整，入水端比末端略高，高差小于1%总测点数合格点数合格率2渠道比降符合设计要求总测点数合格点数合格率3渠道宽、深允许偏差为设计尺寸5%总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定

33、质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C23引洪漫地单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1总体布局符合设计，渠首、渠系及田间工程配套2渠首工程符合设计要求，工程设施完好（或及时修复），能满足拦（引）洪要求3各级渠系无显著的冲淤，损毁部分及时补修4田面基本平整田块中不应有大块石砾及明显凹凸部位5田边蓄水埂密实无塌陷、陷坑现象检测项目1渠道比降符合

34、设计要求（干、支、斗渠比降一般分为0.2%0.3%、0.3%0.5%、0.5%1.0%）总测条数合格条数合格率2渠道横断面面积允许偏差为设计尺寸的10%总测条数合格条数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C24坝滩地单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1总体布局符合设计要求，河坝、渠系及田间工

35、程配套2排洪工程符合设计要求，满足行洪需要，基础及渠堤稳固3田间地埂地埂稳固，密实无塌陷、无裂缝、检测项目1排洪渠堤坝 高 度符合设计要求，允许偏差为设计尺寸5%总测点数合格点数合格率2排洪渠堤坝顶宽度符合设计要求，允许偏差为设计尺寸5%总测点数合格点数合格率3排洪渠堤坝底宽度坝底宽度符合设计要求，允许偏差为设计尺寸5%总测点数合格点数合格率4田面平整 度田面平整，入水端比末端略高，高差小于1%， 总测点数合格点数合格率5灌溉渠道宽、深尺寸渠道横断面面积符合设计要求，允许偏差为设计尺寸5%总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检

36、测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C31造林（乔木林、灌木林、经济林）单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称（图斑号）评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1苗 木质量等级二级以上2整 地整地形式及规格符合设计要求，土埂密实；带状整地应保证条带水平总测点数合格点数3栽 植树种及密度符合设计要求，苗木应栽正踩实总测点数合格点数检测项目1成 活 率降水量400mm地区或灌溉造林，成活率85%；降水量400mm地区，成活率70%总

37、测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C32果园单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1苗木质量等级二级以上2整地整地形式及规格符合设计要求，土埂密实；带状整地应保证条带水平总测点数合格点数合格率3栽植树种及密度符合设计要求，苗木应栽正踩实总测点数合格点数合格率4排灌设施无破损、跑水、漏水

38、现象排灌设施的布设、规格符合设计要求5道路道路布设、规格符合设计要求，路面平整坚实6防护林防护林布设、规格符合设计要求检测项目1成苗数苗木栽植成活率不小于95%总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C33人工种草单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称（图斑号）评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1种子质量等级三级以上2整地

39、应达到精耕细作，整地规格符合设计要求总测点数合格点数3播种播种草种与播种密度符合设计要求；播种深度适宜，播后应镇压总测点数合格点数检测项目1成苗数成苗数不小于30株/m2总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C34育苗单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称（图斑号）评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1种子质量等级三级以上

40、2苗床苗床应深耕细作、灌溉方便、排水良好，规格符合设计要求3播种播种密度符合设计播幅和行距检测项目1产苗量产苗量应达到设计要求；符合二级以上质量标准的苗木不小于80%总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C35生态修复（包括封禁治理）单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称（图斑号）评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1围

41、栏规格符合设计要求，埋置时要绷紧埋实2修复标志修复区应具有明确的修复标志，修复界限明显3抚育管理修复区应进行补植、补播、修枝、疏伐、病虫害防治等措施4法规制度应具有配套的法规制度及乡规民约5管护封禁地块配备专职及兼职管护人员，修复区无人畜毁林草事件6动态监测应设施到位、人员到位、监测到位检测项目1植被覆盖度修复区35年后，林、草覆盖度达到70%以上总测点数合格点数合格率施工单位自评意见监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C41沟头

42、防护单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、种类评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1工程布设蓄水式沟埂顺沟沿线等高修筑，土埂距沟头（沿）的距离不小于3m，蓄水池距沟头的距离不小于10m2工程结构蓄水式沟埂内每510m设一小土挡；排水式引水渠、挑流槽（支柱）、消能设施等配套完善3外观质量蓄水式沟埂按要求进行清基并分层夯实，排水式各构件与地面及岸坡结合稳固，未受暴雨冲淘检测项目1围埂断面尺寸允许偏差：埂高、顶宽以及内、外坡比为设计尺寸的10%总测点数合格点数合格率2围埂干密度用贯入法检测，达到设计要求总测点数合格点数合格率3管（槽

43、）、浆砌石等结构允许偏差为设计尺寸的5%总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C42谷坊单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、种类评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1工程布设上下谷坊布设基础符合“顶底相照”原则2清基与结合槽浮土、杂物及强风化层全部清除，结合槽开挖达到设计要求3外观质量土谷坊表面平整，外观密实，边坡稳定

44、，与岸坡结合紧密石谷坊砌石要平，砌筑要稳，石料靠紧，砂浆灌满柳谷坊插杆稳固，品安排开，柳梢编排顺密，排间土石填压检测项目1土谷坊压实指标符合设计要求，允许偏差0-0.1t/m3总测层数合格层数合格率2谷坊外型尺寸高、顶宽允许偏差为设计尺寸的5%总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C43水窖单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、种类评定日期年

45、 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1工程位置水窖应建在庭院、路旁以及田间地头有足够地表径流来源的地方2工程结构除窑体外，有集流场、沉沙池拦污栅以及进水管等附属设施3防渗效果窖体应以混凝土浇筑，或以水泥砂浆砌粗料石并勾缝，或以水泥或石灰砂浆砖砌以水泥砂浆抹面4外观质量窖体坚固，窖壁表面平顺、无裂缝5集流场是否被硬化施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C5道路（生产）单元工程质量评定表单位工程名称

46、单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、种类评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检 验 结 果评定检查项目1路面平整度路面基本平整无沟槽2路基边坡采取有效的防护措施，防止形成新的水土流失3转弯半径不能出现急弯，死弯，满足农用车辆通行4路基排水过沟（渠）排水设施齐全，防止路基冲刷检测项目1路面宽度符合设计要求，允许偏差0.5-1%总测点数合格点数合格率2填方压实度符合设计要求总测点数合格点数合格率3行道绿化道路两旁因地制宜进行绿化，成活率在95%以上总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名

47、称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。表C6引水单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、种类评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目123检测项目1总测层数合格层数合格率2总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称检查负责人核定人说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。JL06 监 理 通 知 (监理 通知 号)

48、合同名称： 合同编号：致：(承包人)事由：通知内容：附件：监理机构：(全称及盖章)总监理工程师监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日承 包 人：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1、本通知一式 3 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、各1份。2、一般通知由监理工程师签发，重要通知由总监理工程师签发。3、本通知单用于对承包人的指示。JL09 工程现场书面指示 (监理 现指 号)合同名称： 合同编号：致：(承包人)请你方执行本指示内容。本指示单你方签名后即时生效。指示内容与要求：发布指示依据：监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期：

49、 年 月 日我方将：按指示执行按指示执行，并提出我方意见(另行报请审核)承 包 人：(全称及盖章)现场负责人：(签名)日 期： 年 月 日说明：1、本通知一式 3 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、各1份。2、一般通知由监理工程师签发，重要通知由总监理工程师签发。3、本通知单用于对承包人的指示。JL11 整 改 通 知 (监理 整改 号)合同名称： 合同编号：致：(承包人)由于本通知所述原因，通知你方对 工程项目应按下述要求进行整改，并于 年 月 日前提交整改措施报告，确保整改的结果达到要求。整改原因施工质量经检验不合格材料、设备不符合要求未按设计文件要求施工工程变更

50、整改要求拆除 返工更换、增加材料、设备 修补缺陷调整施工人员 整改所发生费用由承包人承担整改所发生费用可另行申请监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日现已收到整改通知，我方将根据通知要求进行整改，并按要求提交整改措施报告。承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日说明：1、本表一式 3 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人，监理机构、发包人各1份。2、一般通知由监理工程师签发，重要通知由总监理工程师签发。3、本通知单用于对承包人的指示。CB35 回 复 单 (承包 回复 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)事由：回复内容：附件：1、2

51、、承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日今收到 (承包人全称)关于 的回复单共 份。监理机构： (全称及盖章)签 收 人： (签名)日 期： 年 月 日说明：1、本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构签收后，承包人、监理机构各1份。2、本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指令、指示的回复。JL05 批 复 表 (监理 批复 号)合同名称： 合同编号：致：(承包人)你方 年 月 日报送的 (文号： )，经监理机构审核，批复意见如下：附件：监理机构：(全称及盖章)总监理工程师监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日承 包 人：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日

52、 期： 年 月 日 说明：1、本表一式 3 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、各1份。JL17 暂停施工通知 (监理 停工 号)合同名称： 合同编号：致：由于本通知所述原因，现通知你方于 年 月 日 时对 工程(编码)项目暂停施工。工程暂停施工原因引用合同条款或法规依据停工期间要求合同责任监理机构：总监理工程师：日 期： 年 月 日承 包 人：签 收 人：日 期： 年 月 日说明：本表一式 3份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人，监理机构、发包人各1份。JL18 复 工 通 知 (监理 复工 号)合同名称： 合同编号：致：鉴于暂停施工通知(监理 停工 号)，所述原

53、因已经消除，你方可于 年 月 日 时起对 工程(编码)项目恢复施工。附注：监理机构：总监理工程师：日 期： 年 月 日承 包 人：签 收 人：日 期： 年 月 日 说明：本表一式 3 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB23 变更申请报告致：(监理机构)由于 原因，我方今提出工程变更，变更内容详见附件，请贵方审批。附件：1、工程变更建议书。2、 承 包 人： (全称及盖章)项目经理： (签名)日 期： 年 月 日监理机构初步意见监 理 机 构： (全称及盖章)总监理工程师： (签名)日 期： 年 月 日设计单位意见设计单位： (全称及盖章)负 责 人： (签名

54、)日 期： 年 月 日发包人意见发 包 人： (全称及盖章)负 责 人： (签名)日 期： 年 月 日批复意见监 理 机 构： (全称及盖章)总监理工程师： (签名)日 期： 年 月 日(承包 变更 号)合同名称： 合同编号：说明：本表一式 4 份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL13 变 更 指 示(监理 变指 号)合同名称： 合同编号：致：(承包人)现决定对本合同项目作如下变更或调整，你方应根据本指示于 年 月 日前提交相应的施工技术方案、进度计划。变更项目名称变更内容简述变更工程量变更技术要求其他内容附件：变更文件、施工图

55、纸。监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日接受变更指示，并按要求提交施工技术方案、进度计划。承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日说明：本表一式 3 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人，监理机构、发包人各1份。CB09 工程预付款申报表 (承包 工预付 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次工程预付款， 金额总计为(大写) (小写) ，请贵方审核。附件： 1、已具备的施工条件 2、计算依据及结果 3、承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期

56、： 年 月 日通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。监理机构：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同付款证书，承包人、监理机构、发包人各1份。JL04 工程预付款付款证书 (监理 工预付 号)合同名称： 合同编号：致：(发包人)经审核，承包人提供的预付款担保符合合同约定，并已获得你方认可，具备预付款支付条件。根据施工合同，你方应向承包人支付第 次工程预付款，金额为：大写： 。小写： 。监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日建设单位审查意见：建设单位负责人： 建设单位（章）： 年

57、月 日 说明：本证书一式 3 份，由监理机构填写。承包人1份、监理机构、发包人各1份。CB29 工程计量报验单(承包 计量 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)我方按施工合同约定，完成了 个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方核准。承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日序号单项工程单位施工单位申报数监理单位核定数工程量单价（元）金额（万元）工程量单价（元）金额（万元）附件：计量测量资料。核准意见：监理机构： (全称及盖章)监理工程师： (签名)日 期： 年 月 日说明：本表一式3份，由承包人填写。监理机构

58、核签后，承包人、监理机构、发包人各1份。 工程进度价款支付申请表（承包 进价申 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位本期应支付该项工程进度价款共（大写）： （小写）： ，现报上 工程进度价款支付申请表，请予以审查并开具工程进度价款支付证书。附件：1. 已完工程量汇总表。 2. 工程进度价款支付汇总表。 3. 其他。 承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日审核后，监理机构将另行签发工程进度价款付款证书。监理机构：（全称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本申请书一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，作为工程进度价款付款证书的附件报送发包人，监理方、承包方、发包方各1份。 工程进度价款付款证书（监理 进价付 号）合同名称： 合同编号：致：（发包人） 根据施工合同的规定，经审核承包人的工程进度价款支付申请表 和报表，并扣除有关款项后，同意本期支付工程进度价款共（大写）：（小写）： 。请按合同规定将上述工程进度价款支付给承包人。其中： 1、承包人申报款为： 2、经审核承包人应得款为： 3、已支付款为：4、本期应扣款为： 5、本期应付款为：附件： 1、承包人的工程付款申请表及附件； 2、项目监理机