食道癌术后早期肠内营养20120811

食道癌术后早期肠内营养,复旦大学附属中山医院胸外科谭黎杰,内容提要,食管癌围手术期En的必要性食管癌围手术期肠内营养方案食管癌术中置营养管,内容提要,食管癌围手术期EN的必要性食管癌围手术期肠内营养方案食管癌术中置营养管,食管癌围手术期肠内营养的必须性,术前营养不良手术创伤术后禁食并发症,2017/12/9,5,2017/12/9,6,2017/12/9,7,食管癌患者术后禁食时间相对较长,禁食时间为5-7天；流质2-3天；10天以后半流质；3周后普食。特殊情况下可达一月：吻合口瘘甚至终生：消化道无法重建,术后可能出现的并发症，需要肠内营养,1、 吻合口瘘2、老年性厌食症3、吻合口狭窄4、任何原因的喉返神经损伤 导致：禁食时间长、机体消耗大,内容提要,食管癌围手术期需要EN的理由食管癌围手术期肠内营养方案食管癌术中置营养管,食管癌围手术期营养支持策略(体重丢失10% ),营养状况不良的患者（体重丢失10%）新辅助化疗期间，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至术前1周（PRG：经皮X线下胃早口术）术前1周和术后1周，管饲EN制剂术后数月，根据患者状况决定是否管饲,手术,术前1周管饲,新辅助化疗期间管饲,空肠置管,新辅助化疗前置PEG/PRG,术后1周管饲,术后数月管饲（根据患者状况）,至少8周,Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients: What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice? Ann Surg Oncol. 2012 Feb 10,食管癌围手术期营养支持策略(体重丢失10%),营养状况较好的患者（体重丢失10%）新辅助化疗期间，口服营养补充（如能全素）至少8周，直至术前1周术前1周，口服营养补充（如能全素）,手术,术前1周口服补充,新辅助化疗期间口服营养补充,至少8周,术后1周管饲营养,Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients: What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice? Ann Surg Oncol. 2012 Feb 10,包含91例围手术期接受新辅助化疗的食管癌患者的RCTEN (n = 47) VS PN (n = 44)观察终点：化疗相关毒副作用,Miyata, etal. Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer. Clin Nutr. 2011 Dec 12. Epub ahead of print,EN是否有助于食管癌新辅助化疗患者？,Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer. Clin Nutr. 2011 Dec 12. Epub ahead of print,EN可显著降低新辅助化疗患者的白细胞减少等化疗毒副作用,传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常早期肠内营养（EEN）：术后24-48小时，无需等待肠鸣音恢复,术后EN开始的时机,术后24小时内早期喂养和传统时间喂养相比明显减少并发症的发生率且对术后转归没有不良影响(如死亡率、吻合口瘘、小肠功能恢复或住院天数）,国内食道癌术后肠内营养文献报道,肠内营养对食管癌、贲门癌术后并发症的治疗 2001,天津医科大学肿瘤医院肠内营养支持在食管癌切除术后胃出口梗阻治疗中的地位 2002,安阳肿瘤医院食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究 2003 ,苏州大学附属第二医院术后早期肠内营养对食管癌患者肠黏膜屏障功能的影响 2004,华西医院食管癌术后早期全肠内营养支持的实施及并发症防治 2006,四川省肿瘤医院食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究 2006,青岛医学院附属医院贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养支持的应用 2007, 瑞金医院,肠内营养制剂的选择,病程第1周,短肽型预消化配方,整蛋白,病程第2周,短肽+纤维,病程第3-4周,整蛋白+纤维,大多数患者,少数患者：显著营养不良；发生手术并发症,少数患者：手术并发症；放化疗期间,短肽提高氮平衡速度更快,短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍,氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,20,短肽更快提高患者的血浆蛋白水平,Meredith JW, et al. The Journal of Trauma.1990;30(7):825,18例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（n=9）或短肽配方肠内营养，分别检测基线和治疗1周后血浆蛋白水平,P=0.30,P=0.02,P=0.007,内容提要,食管癌围手术期需要EN的理由食管癌围手术期肠内营养方案食管癌术中置营养管,EN管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃/肠管）鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔,有创置管技术1. 微创（内镜下）消化道造口技术(PEG/PEJ)胃造口（含经胃造口空肠置管）十二指肠造口空肠造口2. 手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口,EN管种类-复尔凯螺旋型鼻肠管,复尔凯鼻肠管,复尔凯螺旋型鼻肠管,管壁有刻度，含不透X线材料聚氨酯材料，理想的内径/外径比：螺旋头：锚定效果,聚氨酯管道：在相同的外径条件下最大的内径,EN管种类-PEG,EN管种类复尔凯空肠造口管,两种套管针 A：皮肤穿刺(第一针) B：小肠穿刺(第二针) 即用导管 C：外固定盘片可在管道上移动固定 D：通用的喂养连接口固定在导管上两种规格：CH8,70cm; CH5,50cm,A,B,C,D,食管癌术中营养管的放置,经左胸食管癌根治术（Sweet）充分游离胃体至幽门医生于患者腹侧，以左手辅助下麻醉医生经鼻将鼻肠管置入幽门以远10cm以上无需将营养管从贲门口拉出,食管癌术中营养管的放置,Ivor-Lewis充分游离幽门及十二指肠侧腹膜，松解胆囊与十二指肠处粘连提起幽门达到食管裂孔扩大食管裂孔经右侧开胸松解食管裂孔胸腔侧，右手食、中指经裂孔探及幽门麻醉医生经鼻将营养管放置十二指肠降部以远,食管或贲门术中置管,术前胃管和十二指肠营养管的固定,置入食管,肿瘤切除后,拉出胃管及营养管,先吻合胃食管后壁,放置胃管,将营养管送入幽门以下,营养管(CH10),减压管（CH14）,食管或贲门术中置管(吻合器),术前胃管和十二指肠鼻饲管的固定,置入食管,肿瘤切除后,置入吻合器，胃食管吻合,向下插入双管，放置十二指肠鼻饲管吻合,放置十二指肠鼻饲管,鼻饲管通过幽门，用手确认， 缝合吻合口前壁，固定双管,减压管（CH14）,鼻饲管(CH10),空肠造口术,开腹手术空肠造口腹腔镜空肠造口术,腔镜下空肠造口术,laparoscopic jejunostomy.wmv录像,食管癌术后吻合口瘘营养管的再次放置,胃镜下泛影葡胺上消化道透视下DSA下,放置要点,管饲时胃管开放吸引循序渐进速度，温度，浓度开放饮食后胃管即拔除，营养管可保留至术后10天左右术后每2-3天检查血常规及血生化，监测白细胞、血清白蛋白水平；