肺栓塞患者护理查房

肺栓塞患者护理查房 介入科 2016.5.26,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞,PTE流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率 高误诊率,危险因素,继发危险因素 ： 高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 植入人工假体等 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行,临床表现,一、肺栓塞症状：不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)晕厥： PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。烦燥不安、惊恐甚至濒死感咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”咳嗽,临床表现,二、肺栓塞体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音；循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。,临床表现,三、深静脉血栓形成的表现 如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,PTE的诊断,确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。 放射性核素肺通气灌注扫描螺旋CT和电子束CT 磁共振显像（MRI） 肺动脉造影,PTE的治疗,一般处理与呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器,一般处理与呼吸循环支持治疗,一般处理： 监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗呼吸循环支持治疗： 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺,抗凝治疗,抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。 抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口服）普通肝素 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙 皮下注射 根据体重给药每日12次， 需使用510天,抗凝治疗,华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d, INR连续二天达2-3后停用监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终生,溶栓治疗,时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,常用溶栓药物,尿激酶(UK） 负荷量4400 IU/kg，静注10min，随后以2200 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2h链激酶(SK) 负荷量250000 IU，静注30min，随后以100000 IU/h持续静滴24h重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 50-l00mg 持续静脉滴注2h,简单病史,患者，马顺海，男性，45岁，主诉：反复胸闷、气憋并咯血2天。患者于两天前无明显诱因开始出现胸闷、气憋，间歇性发作，并进行性加重，后逐渐出现胸部疼痛，吸气及咳嗽时加重，不能平卧，伴咳嗽、咳痰，咳出黄色粘痰、混有暗红色血液，在家自服“救心丸”等药物后，上述症状未见缓解，为求进一步治疗来我院急诊，急诊行胸部CT示：双肺感染、左肺为著，肺动脉增宽。故急诊以“肺动脉栓塞，双肺感染”收住我科。患者于2016年5月6日10：20平车推入病房，测T36.2,简单病史,P122次/分 R 22次/分 BP111/80mmHg Spo81%,入院后遵医嘱给与外科一级护理，低盐低脂饮食，通知病重，绝对卧床休息，持续低流量吸氧，记24小时出入量，万脉舒皮下注射2次/日，扩血管、化痰药物静点，溶栓、抗凝药物微量泵持续泵入，并给与普米克令舒氧气雾化吸入2次/日；于5月7日病情平稳，遵医嘱停一级护理，改为二级护理，并给予抗炎药物静点Q12h；于5月10日给予白蛋白10g/日静点，呋塞米20mgiv，现患者病情平稳，T、R与BP正常，P80次/分右,SPO88%-97%之间。,辅助检查,肺动脉造影 ：右肺动脉主干、右肺上叶、下叶各肺动脉分支及左肺下叶肺动脉分支多发栓塞，部分管腔完全阻塞CT扫描：双肺感染、左肺为著，肺动脉增宽腹部B超：脂肪肝心电图：窦性心动过速106次/分,异常化验结果,凝 血： PT14.9sec PT%55.7% FIB6.072g/L TT23.6sec D-Di8.14ug/ml P-FDP14.18ug/ml血常规： WBC18.46*10 9/L RBC6.08*10 12/L HGB191g/L 血沉58mm/h特二组: C3 184mg/dl C4 38.3mg/dl C-反应蛋白44.5mg/dl生化全项：DBIL19.3umol/L ALB22.69g/L BUN9.35mmol/L UA435.7umol/L Fe 4.89umol/L GLU8.85mmol/L,各类评估表,日常生活自理能力： 30分 3级压疮Braden 评估表：13分 中危 5月17日 17分 低危Morse跌倒评估量表：35分 中危血栓风险评估量表： 27分 5月9日 30分 高危,护理诊断,首优护理诊断 气体交换受损 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关 疼痛 与肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、 缺氧引起中优护理诊断 潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。 有受伤的危险：出血 与抗凝治疗有关,护理诊断,次优护理问题 活动无耐力 与严重呼吸困难有关 焦虑、恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关,护理措施,1.一般护理 患者应绝对卧床休息， 严密观察病情变化，监测生命体征，保持呼吸道通畅。抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量，遵医嘱给予吸氧，氧流量34升/分,遵医嘱给予雾化吸入2次/日，并指导患者正确的咳嗽，咳痰。2.疼痛护理 患者胸痛，教会患者分散注意力的方法（如听音乐、看书），疼痛明显时遵医嘱给予止疼药物应用。,护理措施,3.饮食指导 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食，避免刺激性食物，以免加重呼吸困难。4.密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。5.观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。,护理措施,6.心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感，并讲解成功病例，增强战胜疾病的信心。7.抗凝与溶栓治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。 肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础APTT、PT及血常规，观察有无出血征象。 溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，每次穿刺结束需延长按压时间，以防出血。,效果评价,1.患者呼吸困难明显缓解，无胸闷、气憋，Spo90%以上；2.患者疼痛明显缓解，无疼痛；3.患者抗凝、溶栓治疗期间，未发生再栓塞和出血，且无出血倾向；4.患者活动耐量增加，活动后无头晕、气促或体位性低血压出现；5.患者焦虑、恐惧明显改善,健康指导,卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐