分娩并发症产后出血子宫破裂

产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage(PPH),教学目的和要求：,1.掌握产后出血的定义、病因 2.掌握产后出血的临床表现、诊断及处理原则 3.认识产后出血的危害，及早预防,产房内,产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。查体： T3次分7.2, Bp9060mmHg，P110次分，R20，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。,问 题：,产妇出血的原因是什么？出血是否可以避免？将如何避免？,产 后 出 血,PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位保障“ 母亲安全”目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。,产后出血（PPH）,定义发病率病因临床表现和诊断预测预防处理,一、定义（definition）,PPH：胎儿娩出后24小时内阴道流 血量500ml,包括胎儿娩出后至胎盘 娩出前，胎盘娩出后至产后2小时，产后2小时至24小时内三个时期晚期产后出血：娩后24小时到产后 6周内发生的子宫大量出血席汉综合症：休克时间过长引起的腺垂体缺血坏死，继发腺垂体功能减退所引起的一系列临床症状。,二、发生率(morbidity）,全国产后出血防治协作组8384年的研究结果，产后出血的发生率为12.8%国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18%教科书：占分娩总数的2%3%晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右,凝 血 机 制,机械性：子宫肌纤维收缩即生理 性结扎，因此一切影响 子宫收缩的因素皆可致 PPH。机能性： 1.血小板趋向创面形成栓子， 同时释放ADP、5-羟色缩管。 2.凝血机制：内、外凝系统,外凝系统 内凝系统,组织受到损伤 组织因子Ca2+、,表面接触作用 血小板凝聚 激 活 、Ca2+,第一阶段 凝血酶原酶（活动的凝血活素复合体）,第二阶段 凝血酶原 凝血酶,第三阶段 纤维蛋白原 纤维蛋白,释放,激活,三、病因（ etiology ）,子宫收缩乏力： 约占80%胎盘因素：占产后出血致死病例的1/31/2，包括胎盘剥离不全、滞留、残留、粘连、植入、嵌顿软产道损伤：如宫颈3、9点处； 阴道5、7点处常见凝血机制障碍：见于DIC、血液病等,剖宫产术中大出血,宫缩乏力 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 切口撕裂 DIC,晚期产后出血的原因,胎盘胎膜残留 胎盘附着部位复旧不全 剖宫产术后子宫切口裂开 其他,临床表现和诊断,准确评估产后出血诊断步骤临床表现及诊断,（一）产后出血量的测量方法,目测法容积法面积法称重法比色法羊水红细胞压积测定法,测 量 方 法,目测法：实际出血量目测量2 面积法：10cm210ml出血量 称重法： （应用后重-应用前重）1.05= 出血的毫升数 羊水红细胞压积测定法： 羊水中血量=总羊水和血混合液 量羊水中HCT 100%产前 血HCT,（二）诊断步骤,胎盘娩出前出血胎盘娩出后出血,1.胎盘娩出前出血,胎儿娩出后立即出血血鲜红软产道裂伤 胎儿娩出后稍迟出血血暗红、间歇排出胎盘部分剥离应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血200ml应手法剥离胎盘,2.胎盘娩出后出血,检查有无胎盘残留或副胎盘 检查子宫收缩情况 注意有无软产道损伤 了解有无凝血功能障碍,副 胎 盘,手取胎盘,病因诊断,子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降， 宫底高，轮廓不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血,胎盘因素： 症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。 诊断：检查娩出的胎盘胎膜。,病因诊断,病因诊断- 软产道裂伤,症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分三度： 度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后 壁黏膜 度：肛门外括约肌已断裂，甚至阴道 直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。,病因诊断,凝血功能障碍 症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向， 表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。 血不凝不易止血。 诊断：病史，实验室检查,五、预测（prognosticate）,病史： 多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等查体： 子宫底过高、子宫张力过大辅助检查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高产程情况： 产程延长、手术助产,产后出血的预测表,六、预防（prevention）,产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不易妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防： 第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩子宫 产后预防： 检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察2小时,常用的预防方法,不同途径给缩宫素（Oxytocin)麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素的联合应用前列腺素（Prostaglandin)的应用早吸吮和乳头刺激补充钙剂一氧化氮合酶（NOS）抑制剂,1.不同途径给缩宫素（Oxytocin),肌注Oxytocin ：当胎儿前肩娩出后，立即给产妇臀部肌注Oxytocin 10U20U。静脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎儿娩出后静推。静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。脐静脉注射Oxytocin：当胎儿娩出断脐后，用Oxytocin 10 U加入生理盐水1020ml中，向脐静脉推注。宫体注射Oxytocin：在胎儿娩出后，立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U。,1994.11995.12 n=50,七、处理（ management ）,治疗原则： 1.补充血容量及纠正休克 2.制止出血 3.预防感染 治疗方法：,（一）补充血容量及纠正休克,保持静脉通路 补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒,（二）制止出血方法,针对出血原因：1.子宫收缩乏力： 2.胎盘因素： 3.软产道损伤： 4.凝血机制障碍： 剖宫产术中大出血： 晚期产后出血：,1.子宫收缩乏力,手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 介入栓塞 子宫切除,（1）手法按摩子宫,（2）宫缩剂,不同途径给缩宫素（Oxytocin)：iv、 ivdrop 、宫体im麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体im前列腺素的应用：PG05（肛塞、阴道、口含米索前列醇,宫腔纱布填塞术,（3）,（4）血管结扎术或栓塞,子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术,盆腔血管结扎术,（6）子宫切除,子宫次全切除 子宫全切除,子宫次切,子宫全切,2.胎盘因素,若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，切除子宫,3.软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤,4.凝血机制障碍,妊娠早期： 人工流产 妊娠中、晚期： 积极治疗祛除病因 分娩期：1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 3.积极止血：宫缩剂 介入 子宫切除,5.剖宫产术中大出血的处理,按摩子宫宫缩剂子宫局部缝扎止血纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）宫腔填塞纱布血管结扎子宫切除,（1）子宫局部缝扎止血,子宫浆肌层缝合术子宫粘肌层缝合术剖宫产切口撕裂缝合术,6.晚期产后出血的处理,胎盘胎膜残留：大量出血时马上刮宫；术 中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎 再清宫。胎盘附着部位复旧不全：缩宫抗炎辅以中 药剖宫产切口裂开：先保守（宫缩剂、抗素） 血量大应及时介入治疗或子宫切除。,（三）预防感染,原因：产后出血患者机体抗力低下， 易合并感染方法：应用广谱抗生素,小 结,产后出血的病因、诊断熟悉预测和处理,作业,病例：初产妇，25岁，孕足月出现规律性宫缩，1小时后来院由于宫缩过强，立即将产妇放在产床上，未来得及消毒及保护会阴，胎儿急速娩出，正处理婴儿时，见阴道有较多量血流出，腹部检查，子宫收缩良好。本病例出血原因可能是什么？采取什么措施，可以预防产后出血此产妇于胎盘娩出后，持续阴道出血检查发现胎盘不完整，此刻应如何处理？,第二节 子宫破裂,第十一章,南阳医学高等专科学校妇产科教研室,教学目标,1.掌握先兆子宫破裂的诊断和急救措施。2.熟悉子宫破裂的概念、原因和预防措施。3.了解子宫破裂的分类。,发生在产房的,29岁经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小时，因骨盆狭窄一次剖宫产术后1年，到当地医院就诊。剖宫产手术准备中，产妇突感撕裂样腹部剧痛。查体： Bp4010mmHg，P不清，R困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。,问题：,产妇死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？将如何避免？,一、概念,子宫破裂是指子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂，以分娩期自发性破裂多见，是严重威胁母儿生命的并发症。,（一）胎先露下降受阻 主要原因 骨盆因素 头盆不称 软产道阻塞 胎儿因素,子宫破裂,二、原因,（二）子宫瘢痕及子宫壁病变子宫肌瘤手术 剖宫产手术史 宫角妊娠手术后,（三）手术损伤及外伤,产钳术 胎吸术 臀牵引术 臀助产术 毁胎术,（四）子宫收缩剂使用不当 未掌握适应证，剂量过大，胎儿娩出前肌注催产素或缺乏监护,（一）根据病因分为 自发性破裂和损伤性破裂（二）按破裂程度分为 最有意义 1.完全破裂 子宫全层破裂，子宫腔与腹腔相通图 2.不完全破裂 黏膜层与肌层破裂浆膜层保持完整图（三）按破裂部位分为 子宫体部和子宫下段破裂（四）按发生时间分为 妊娠期破裂和分娩期破裂,子宫破裂,三、分类,（一）先兆子宫破裂 1症状 产妇自觉腹痛难忍，烦躁不安，甚至呼叫，呼吸脉搏加速 2体征 （1）病理缩复环 子宫外形呈葫芦状，是诊断 非常重要的体征(图)。（2）胎动活跃，胎心音加快，甚至消失（3）血尿,子宫破裂,四、临床表现及诊断,（二）子宫破裂1症状 产妇突然感觉腹痛剧烈，随后腹痛缓解， 但很快转为全腹疼痛，很快进入休克状态2. 体征 （1）子宫完全破裂1）全腹压痛、反跳痛，肌紧张，叩诊有移动性浊音2）腹壁下可清楚触及胎体，子宫缩小在下腹一侧， 胎动及胎心音消失。3）阴道检查 胎先露升高，宫颈口较原来回缩,（2）子宫未完全破裂 较轻1）腹部检查 子宫轮廓清楚，破裂处压痛明显，胎心音存在或消失，裂口在子宫侧壁形成阔韧带血肿，在子宫一侧触到逐渐增大压痛明显包块。2）阴道检查 在下腹一侧触到增大囊性包块，压痛明显,子宫破裂,鉴别诊断,胎盘早剥: 常有妊娠高血压史, 子宫板样硬，胎位触不清, 无病理缩复环, B超检查可见胎盘后血肿腹腔感染: 产程长, 多次阴道检查史, 腹膜炎体征, 检查先露无上升, 宫口无回缩,子宫无缩小,（一）认真做好计划生育工作，避免多孕多产，子宫有手术史应避孕2年。（二）加强产前检查，及时发现异常，并给予纠正。 （三）临产严密观察产程，发现异常及时处理（四）正确掌握产科手术助产的指征和操作规程。（五）严格掌握剖宫产术的适应症及操作规程。（六）正确应用宫缩剂。,子宫破裂,五、预防,（一）先兆子宫破裂的处理1抑制子宫收缩 （1）用缩宫素者停用（2）缓解子宫收缩，度冷丁100毫克肌注，或用乙醚麻醉2产科处理 立即剖宫产终止妊娠,作好术前准备和新生儿窒息抢救准备,子宫破裂,六、处理,（二）子宫破裂的处理 1抢救休克 2尽早剖腹取胎术并清理腹腔 3根据病人情况、破口程度、部位、破裂时间长短及有无感染，决定行子宫裂口修补术、子宫次全切除术或子宫全切术 4术后引流2448小时 5术后继续使用大剂量广谱抗生素，术后留置尿管7天以上，预防尿瘘的形成,子宫破裂,小结,先兆子宫破裂的诊断和急救措施子宫破裂的概念、原因和预防措施子宫破裂的分类,病例分析,王某，孕1产0，妊娠39周，骨盆测量正常，临产6小时，破膜2小时胎手脱出阴道入院，检查胎心正常，平脐处扪及子宫病理缩复环，宫口开6厘米。1.该病例的诊断是什么？ 2.该患者应如何处理？,参考答案,1.G1P0，妊娠39周，第一产程活跃期，横位，活胎；先兆子宫破裂2.抑制宫缩同时迅速行剖宫产术,练习题,A1型题1.关于病理缩复环下列哪项是错误的？A.为克服产道阻力，子宫收缩继续增强B.子宫上段逐渐变厚C.子宫下段被动扩张而变薄变长D.此环不随子宫收缩而逐渐上升E.子宫下段有压痛,答 案,D,练习题,2.下述哪项不是子宫先兆破裂的临产表现？A.脉搏增快B.宫缩过强C.呼吸短促D.突然出现贫血状况E.病理缩复环出现,答 案,D,练习