疑难病例讨论

疑难病例讨论黄 芳骨伤病区,病历摘要,王勇，男，35岁，2015 05 - 21不慎自8楼摔伤，左侧肢体着地入院查体：生命体征稳定；,头部、胸部、背部、左前臂及左大腿见多处皮肤擦伤，颞顶部明显肿胀，头部见长约1cm裂口，左肘部见长约2cm裂口，双肩背部疼痛，左胸部疼痛，胸廓挤压征（+），左腕部肿胀，活动时疼痛，腹部轻压痛，无明显反跳痛，腰部压痛，左髋部肿胀，骨盆挤压征(+),左髋部活动疼痛，四肢血运、感觉可，足踝活动良好。,头部CT（2015-5-21我院）示左颞顶部头皮血肿。颈椎CT（2015-5-21我院）示左侧颈部软组织肿胀、积气。胸部CT示1.双侧肩胛骨骨折，肋骨多发骨折。2.左侧肺挫伤，左侧液气胸（肺组织压缩约30%）。3.颈胸壁软组织肿胀、积气。,上腹部CT（2015-5-21我院）示脾挫伤可能。下腹部骨盆CT（2015-5-21我院）示左侧髂骨翼、髋臼、耻骨上下支粉碎性骨折并软组织肿胀。腰2左侧横突骨折。,诊断：,双侧肩胛骨骨折左侧髂骨翼骨折左侧髋臼骨折左侧耻骨上下支粉碎性骨折腰2左侧横突骨折,胸外伤：多发肋骨骨折左侧液气胸肺挫伤创伤性湿肺脑外伤头皮裂伤头皮血肿闭合性腹部损伤失血性休克,治疗过程,请心胸外科、泌尿外科、神经外科、中心ICU会诊后转入ICU予以锁骨下动脉穿刺，尿管，胸腔闭式引流、左胫骨结节牵引于2015-05-26病情稳定后转回骨四科2015-05-29发现高血糖，予以胰岛素调整,治疗过程,2015-05-31进行术前讨论双侧肩胛骨骨折，右侧肩胛骨、左髂骨骨折对位对线可，可不予手术；左肩胛骨粉碎性骨折、左桡骨远端粉碎性、左髋臼粉碎性骨折需手术复位固定，,手术,2015-06-01左肩胛骨骨折切开复位钢板内固定术+左桡骨骨折切开复位钢板内固定术+左髋臼骨折切开复位钢板内固定术+左髂骨骨折切开复位钢板内固定术,转科情况,2015-06-25骨折内固定术后第25天转我科治疗：全身多处骨折并多发软组织损伤，胸部胸带外固定，胸廓挤压试验阳性，左胫骨、髋部、肩胛、前臂手术切口已拆线，左前臂石膏托外固定在位，左腕部压痛，左腕关节畸形，左手部皮肤发红，左手各指关节僵硬，活动受限；左肩关节活动受限，前屈约30，外展约73，左肩关节周围压痛；左髋关节活动受限，左髋关节屈曲约60，外展约15，余关节活动良好，双下肢未见明显肿胀，四肢末梢血运、感觉良好。,2015-07-23查骨盆CT+左腕关节CT示：,药物治疗,护肝营养神经降糖活血通络促进骨代谢补钙,物理疗法,电子生物反馈治疗关节粘连松解治疗中药外敷电子经皮刺激斜板床站立训练,其他治疗：,持续胸带固定（6.25-7.25）左上肢支具固定（6.25-7.10）严格卧床休息，指导同轴翻身（6.25-8.4）床边行坐立训练,目前情况（6.1-8.4）,康复评定：左肩、腕、髋关节（左腕关节活动度:掌曲40-0-背曲30、桡偏30-0-尺偏-10、旋前90-0-旋后10；左肩关节活动度前屈60、外展80、内旋60、外旋0，后伸不能；髋关节屈100-105屈曲位，内收15、外旋25、伸直位、外旋40、内旋25、后伸20）,护理问题,疼痛-与骨折手术及关节僵硬有关躯体活动障碍-骨折焦虑-担心预后潜在并发症-下肢静脉血栓、废用综合症、泌尿系感染有皮肤完整性受损的危险-长期卧床，局部组织受压,便秘-长期卧床，肠蠕动减慢康复知识缺乏-缺乏康复锻炼的配合依从性差-角色改变（自卑、疼痛、焦虑）,讨论,患者依从性差的护理？,病人依从性定义,病人的行为（如吃药、饮食、治疗）与医嘱一致,骨折患者的依从性,依从性四个方面,1,2,3,4,治疗,药物,饮食,功能锻炼,分析-依从性降低原因?,心理因素：很多患者由于担心自己的病情会增加家庭负担、引起亲人漠视等等容易产生焦虑、急躁、悲观等不良心理，加上住院期间需要床上排便而引起患者产生自卑心理，大大降低了依从性；其次是由于疼痛的刺激而降低了依从性，尤其是在治疗初期的时候疼痛往往比较剧烈，对患者的正常活动和生活质量都造成了严重影响，降低了护理依从性；最后是由于不习惯床上床上大小便，加上很多患者对医疗知识的缺乏，对治疗没有引起足够的重视，从而降低了卧床休息的依从,影响病人依从性的因素,治疗方案及知识态度和信念球衣的条件医务人员的业务素质及形象家庭支持社会人文学因素,不依从的后果,并发症多费用增多反复住院怀疑诊断产生耐药性动摇医、护、患信心,讨论-治疗的依从性,循序渐进持之以恒,讨论-药物的依从性,用法用量用时,讨论-饮食的依从性,总量要量化搭配合理化种类丰富化烹饪清淡化,讨论-功能锻炼的依从性,功能锻炼对机体的整体康复尤为重要，适当的功能锻炼可促进患肢的血液循环，使血肿吸收快，骨痂生长好,心理护理,根据对患者依从性的影响因素分析，要提高患者的依从性，首先要加强对患者的心理护理，通过护理人员加强与患者的沟通交流，充分了解患者的心理状态，针对不同的心理状态，采取相应的护理措施，使患者的不良情绪得到发泄，缓解患者的心理压力，消除患者的不良情绪。,心理护理,选择合适的时机，给患者进行疾病相关知识的宣教，提高患者对疾病的认识和对护理的重视度，了解不遵医的危害性，自觉遵守和配合诊治和护理，促进早日康复；本次研究发现，在所有依从性差的患者中大约有百分之二十以上是由于家属不支持，因此护理人员要注重对患者家属的健康宣教，发动患者家属关心、支持、鼓励患者，树立治疗的信心；同时为患者讲解床上排便的必要性，要端正自己的心态，正确看待治疗，消除自卑心理。,疼痛护理,针对于患者的疼痛，护理人员可遵医嘱给患者口服或肌肉注射止痛药，中医针灸、耳穴埋豆止痛；还可以转移患者的注意力，如聊天、看电视、听音乐等，减轻疼痛刺激；提供整洁、安静、舒适、安全的环境，保证患者良好的休息，避免疲劳引起的不适感；病情许可的情况下，安置患者舒适的体位，并经常更换体位。,排便护理,根据患者的病情状况和体质状况为患者建立合理的饮食结构，多饮水，多吃富含粗纤维的食物，确保患者充分的营养供给，并注意积极为患者翻身，顺时针按摩腹部，预防压疮和便秘；床上大小便时，适时遮挡，注意保护患者的隐私，避免羞怯、自卑心理，便后及时清洗，保持舒适。,提高患者依从性的护理措施,积极有效的健康教育纠正态度和信念改善护理工作的各个环节建立良好的护患关系促进家庭和社会的支持坚持持续督导应用提醒物,提高依从性的目的,依从性 提高