恶性肿瘤病人的营养支持

恶性肿瘤病人的营养支持,临床意义营养是机体生长、修复组织、维护免疫能力、维持正常生理功能的物质基础，是人类正常生长、活动的源泉，是病人机体康复的必要条件。人体健康时，对碳水化合物、脂肪、蛋白质、微生素、电解质、微量元素、水等营养物质的消耗和与补充自然地维持在平衡状态。当因患恶性肿瘤时，可出现这些营养素和热量补充不足、丢失过多导致不平衡状态出现，机体通常也伴有失常现象出现。,ASPEN（美国肠内肠外营养学会）应用指南,1、无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。2、营养良好的手术、放化疗病人无需常规预防性地使用肠内外营养支持，因为它们都未显示出比口服进食获得更好的有效性。3、对于中重度营养不良的手术病人，术前进行7-14天的营养支持是有益的，但要评估与延迟手术之间的利弊。4、对有营养不良、长期不能进食或吸收不良的病人，进行抗癌治疗时应适时的给予营养支持。,ASPEN（美国肠内肠外营养学会）应用指南,5、在姑息支持治疗终末期的病人，通常很少使用营养支持，即使应用也只有少数病人获益，但需要与家属进行充分沟通与配合。6、肿瘤病人营养支持原则与一般病人和危重病人相同，即胃肠道有功能首选EN,胃肠道功能不全或功能障碍时才使用PN。7、有证据显示，使用w-3脂肪酸、核苷酸等免疫增强型EN时可减少术后并发症。8、营养支持已成为肿瘤综合治疗治疗中一个重要组成部分。,肿瘤病人营养风险筛查与营养状况评估,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、疾病状态疾病状态分数若“是”请打钩骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3合计二、营养状态正常营养状态0 3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白30g/L且有胸水、腹水、水肿）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%100% 3合计三、年龄年龄70岁加算1分1,代谢特征,脂肪动员增加：有学者通过研究发现肿瘤病人血清内可能含有促进脂肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止；糖代谢紊乱:肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍，肿瘤组织糖代谢主要是代谢，1分子葡萄糖通过有氧代谢可产生38分子ATP,而无氧糖酵解只产生2个分子ATP,产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，却要消耗6mol ATP，形成耗能恶性循环。因此对肿瘤病人施行营养支持时提供的能量相对要多。蛋白分解加速：当蛋白摄入不足时，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白) 的分解速率均加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平衡。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用；,恶性肿瘤病人的营养支持的时机,目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时，才考虑使用营养支持，而此时营养支持的效果往往也很难令人满意，相反得出营养支持无效的结论。因此营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。,恶性肿瘤病人的营养支持的时机,虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但如病人存在严重营养不良、胃肠道毒副反应明显且处在不能进食状态时，均是必须使用营养支持的适应证。日前的问题是许多应该进行营养支持的肿瘤病人，由于其营养状况未被重视，不能及时地进行营养支持而影响疗效。对肿瘤病人应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗,恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择,肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则：当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径；肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便。肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑采用肠内营养支持的方法。恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。,恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择,肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持。根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的方法。,能量与基质,营养支持时所提供的能量与各基质，分为三种情况：“荷瘤状态”：由于宿主存在高代谢、高分解代谢等代谢紊乱，应提供非蛋白热卡3035 kcal/(kgd)，糖脂热卡比约为11，由氨基酸制剂供氮为0. 20. 25 g/(kgd)，非蛋白热卡(kcal)氮(g)约为1201。只有提供足够的热卡与氮，才能改善负氮平衡；肿瘤病人术后早期：机体处于“应激状态”，其营养支持应按应激病人的原则施行；“去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引起机体代谢紊乱的因素消除，其营养支持应按“饥饿状态”的原则施行。肿瘤病人营养支持的特殊性是指“荷瘤状态”的营养支持。,合理：,“全合一” All In One (AIO)低热卡（非蛋白热卡：2025kcal/kgd）双能源（脂肪乳：葡萄糖 5:5 优于 2:8）合理选择脂肪乳剂热氮比使用谷氨酰胺,单瓶输注的弊病,营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征病人耐受性差护理工作量大,单独输注氨基酸的缺陷,能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担,单独输注氨基酸的缺陷,高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,单独输注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,单瓶输注脂肪乳的缺陷,脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,脂肪超载综合征,发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,营养支持对肿瘤生长的影响,对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。,肠内营养支持,恶性肿瘤病人采用肠内营养支持是基于以下两个方面的考虑：维护肠粘膜屏障的完整性；肠内营养支持更符合生理。近来，一些学者将肠内营养的目标放在恢复、维护和提高宿主的免疫功能上，尝试在标准肠内营养的基础上，增加一些物质，其中有精氨酸(Arg )、谷氨酰胺(Gln)、-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增强癌症病人的免疫功能，提高抗侵袭性治疗的能力，即所谓的“免疫营养”概念。,癌症病人营养支持的准则(2002年美国肠外与肠内营养学会),癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人(B)营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(A)对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前714d实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险(A)营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施(A)营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用(B)营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和(或)吸收营养物的病人(C)终末期肿瘤病人通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗(A),瑞能 -营养机体 抗击肿瘤,唯一经SFDA批准的肿瘤专用型肠内营养制剂,临床营养操作指南,2004,优先选择肠内营养支持,总热量为25-30Kcal/Kg.d.糖脂比为1-2:1为宜.可选用高脂低碳水化合物配方或肿瘤专用型配方,营养机体，饥饿肿瘤，增强治疗效果，延长生命,肿瘤病人营养支持目的及原则,目的,原则,瑞能满足肿瘤患者营养需求,高能量，130Kcal/100ml，少量即可提供充足能量； 脂肪中1/3占MCT，更快速供能，相对减少输注和护理时间,高能量，满足肿瘤患者高能量需求,高脂肪50en%，为正常机体提供代谢所需能量 低碳水化合物32en%，减少肿瘤组织的能量供应,高脂低糖，符合肿瘤患者代谢特点,高蛋白18en%，为正常机体补充丢失蛋白 预防和纠正低蛋白血症、增强免疫功能,高蛋白质，补充机体蛋白,增强免疫,瑞能 调节机体免疫,富含-3 脂肪酸，0.3g/100ml， -6：-3 =2.5：1 抑制肿瘤细胞增长、下调炎性反应、增强免疫,富含-3脂肪酸，调节免疫,补充肿瘤患者消耗的大量抗氧化物质 调节机体免疫，防止癌症患者由于放化疗形成的自由基形 成，促进机体愈合,富含抗氧化性维生素 A、C、E, Meydani, S. N, et al Nutr. Rev. 56(1), S49 - S58, 1996 Semba, R.D., Nutr. Rev. 56(1), S38 - S48, 1998 McDermott, J.H., J. Am. Pharm. Ass. 40(6), 785-799, 2000, Tisdale MJ,Brennan, et al. Reduction of weight loss and tumour in a cachexia model by high fat diet J Br J Cancer, 1987, 56:39-43, Caldel, PC. Dietary fatty acids and the immune system J. Nutrition Rev, 1998,56(1):S70-S83,瑞能推荐用法 - 唯一的营养来源,作为唯一营养来源: 推荐剂量为:6-8瓶/天(1560千卡-2080千卡), 30kcal/kg/日,平均剂量1500ml/日,1950kcal/日管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度),瑞能推荐用法-作为补充能源,作为补充营养: 推荐剂量为2-6瓶/天,520kcal-1560kcal 分次口服, 100ml/次,间隔30分钟注意事项 开瓶后应倒入杯中再饮用,直接口对瓶饮用易污染 或引起变质. 初始使用时,应从小剂量低速度开始,逐步加量加速,并以少量多次为宜. 可根据个人喜好自行调配浓度(用凉开水冲调)包装规格 200ml/瓶：20瓶/箱储存 室温5-25保存,不得冰冻 开启后最多可在冰箱内(2-10C)保存24小时,问题,1、如何测算热卡？2、什么是非蛋白热卡？3、谷氨酰胺的应用及与肿瘤有那些关系？4、为什么肝功能损伤的病人要用支链氨基酸？5、何为“三合一”？,问题1、2,基础热量消耗又称基础代谢率（）是指人体在清醒而又极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率男性：BMR=66.5+13.8体重(KG)+5.0身高(cm)-6.8年龄( 周岁)女性：BMR=655+9.5体重(KG)+1.8身高(cm)-4.7年龄(周 岁)在进行人工营养支持治疗时，建议使用如下公式：实际能量消耗(TEE)BMRAFIFTFBFAF是指活动因素系数，规定卧床时为1.2，卧床和室内活动兼有时为1.25，在轻体力活动时为1.3；IF是应激因素系数，恶性肿瘤病人为1.1，围化疗期内为1.051.15；TF是体温因素系数，体温38时规定为1.1，体温为39时是1.2，体温40及以上时为1.31.4，BF为营养支持治疗开始系数，人工胃肠外支持治疗开始后的三天内为0.8，三五天内为0.9，六天后是1.0。对恶性肿瘤病人在围化疗期内进行人工营养支持治疗时，建议 使用如下简化公式：40千卡公斤体重天年龄系数年龄系数：60岁以下1.0；6070岁0.9；70岁以上0.8 机体的热量来源在人工营养支持时来自碳水化合物、脂肪和复合氨基酸。一般情况下，碳水化合物和脂肪是人体的主要功能物质，它们产生的热卡称非蛋白热卡，可满足机体的的热量需要，复合氨基酸（蛋白质）产生的热量称谓蛋白热卡，可满足机体的热量需求,问题3,1) 谷氨酰胺的应用 谷氨酰胺的主要作用 谷氨酰胺是一种非必需氨基酸，是身体含量最丰富的氨基酸，占全身游离氨基酸池的半数。在特定的分解代谢状态下（包括肿瘤进行性生长），谷氨酰胺可能是必需氨基酸。谷氨酰胺是细胞增殖必要的营养物质，是淋巴细胞和肠上皮细胞的特异性营养素。对于代谢障碍而致免疫应答低下的病人，浓度适宜的谷氨酰胺具有促进淋巴细胞增殖、促进巨噬细胞吞噬、提高中性粒细胞杀灭细菌的能力、提高人单核细胞的抗原表达、增强自然杀伤细胞的活性等作用，具有上调免疫系统的功能。因此谷氨酰胺被称为“免疫营养素”。此外，谷氨酰胺还具有特异的快速修复小肠粘膜和保护肠道屏障功能的作用。谷氨酰胺目前正以双肽形式应用于临床，主要作用有二：改善氮平衡，降低感染率，增强免疫应答，用于肠道粘膜上皮细胞的生长和修复。,谷氨酰胺与肿瘤生长的关系 谷氨酰胺是大多数快速生长的肿瘤细胞的主要能源物质。肿瘤生长对谷氨酰胺具有一定的依赖性。因此以往对