喉罩的临床应用王小芬

喉罩的临床应用,丽水市妇幼保健院麻醉科王小芬,喉罩（LMA）,喉罩通气道（Laryngeal Mask Airway，LMA）是八十年代初，由英国麻醉医生Brain发明并推荐，1991年被美国FDA认可正式进入市场，2003年使用患者数1亿。,最初，LMA是作为面罩的替代物应用于临床。,随后的研究发现LMA与传统的喉镜、气管内插管比较，具有置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少等优点。,特 点,与气管内插管相比较，喉罩刺 激小，呼吸机械梗阻少，病 人更易于接受。 插入和拔出时心血管反应小。术后较少发生咽喉痛。不用喉镜及肌松剂便可置入。,操作简单，易学。初学者经数次 训练便可掌握。 新型喉罩更可使操作人员在病人 自然体位，无需任何辅助手段，即 可快速将插管插入病人气道内。,适用范围,气管内插管困难的病例。 颈椎不稳定需维持呼吸道通畅 的病例。,不希望使用气管内 插管的病例。 气管、喉头检查与 气管内异物 清除。 急诊科、ICU及各 科急救复苏之用。,喉罩的大小,一.基于体重选择：3号 20ml 较小成人 30kg-50kg4号 30ml 普通成人 50kg-70kg5号 40ml 较大成人 70kg-100kg,喉罩的类型,普通喉罩(cLMA)；一次性使用普通喉罩(LMA-Unique)；可弯曲喉罩(LMAFlexible)；双管喉罩(LMA-Proseal)；一次性使用双管喉罩(LMA-Supreme)；插管喉罩(LMA-Fastrach)可视插管喉罩(LMA CTrach)。,二. 基于性别选择： 女性选择4号男性选择5号,注 意,喉罩的设计是适应下咽部（近喉部）的，其套囊近端部分应位于下颌骨支和扁桃体水平的尾端，病人张嘴时不应看到套囊。,较合理的方法是先用较大的喉罩，如在口底可见套囊再换较小的喉罩。,喉罩的使用方法,双管喉罩置入方法,徒手置入法；使用置入工具置入法；使用喉镜在软插管探条引导下 置入法。,排出喉罩里的气体 在喉罩背顶尖部涂些可溶水的润滑剂 按握笔式夹住喉罩 置喉罩的背尖部于前侧牙齿的后部用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后 顺序进入,持续沿着头颅方向后压 把喉罩延伸至下咽腔部位直到感觉稍有阻力为止在移开食指前，用另一手轻轻地压住喉管，以防止喉罩移位充气喉罩，固定位置，保持通气。,按图排出喉罩里的气体 在喉罩背顶尖部涂些可溶水的润滑剂,按握笔式夹住喉罩置喉罩的背尖部于前侧牙齿的后部,用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入,持续沿着头颅方向后压,把喉罩延伸至下咽腔部位 直到感觉稍有阻力为止,在移开食指前，用另一手 轻轻地压住喉管，以防止喉罩移位,喉罩充气，固定位置，保持通气,套囊的充气量,制造商建议以最小 量空气使套囊充气。实际应用很多都以推荐充气 量 最大气量充气。,双管喉罩正确位置的判定,喉罩置入是否顺利；通过喉罩行正压通气有无阻力， 是否通畅；正压通气时，是否听到口咽部 有漏气声；,引流管是否有气体不断漏出；是否能通过引流管放置胃管；患者的切齿是否位于牙垫的中 点上下lcm内； 需要时可用FOB检查。,存在问题,以最大充气量充 气可能并不产生 最佳的气密性。引起口咽部粘膜 缺血。,原 因,套囊充气至最大时越僵硬，对咽部各种形状的适应性越差，可能出现移位而漏气。,套囊充气至最大气量时产生的压力可超过毛细血管压，通过导管背面施加于咽后壁，通过套囊前面施加于舌底，故口咽部最易出现粘膜缺血。,合理可行的方法,开始充以1015ml空气，如果气道压15cmH2O，喉罩周围有漏气，再增加510ml空气。,如果误吸危险性较高时，保持气密性的囊内压应15cmH2O。在用N2O麻醉期间，间歇抽气以维持最小有效气量。,注 意,置入LMA应在一定麻醉深度下进行。 浅麻醉下，难以将LMA置于恰当位 置，且有诱发喉痉挛的可能。,防止漏气，除选择适当号型外，应 注意有时罩囊注气过多反致漏气， 不同于气管内插管防漏概念。加深麻醉亦可改善漏气情况，可能 是麻醉加深后喉头周围的组织结构 更宜顺势与LMA密切吻合。,于LMA法下行IPPV时，肌松应良好， 呼吸环路内压不宜超过20cmH2O。否 则，气体易流入食管及胃肠道。 LMA不影响咳嗽反射，但清除呼吸道 分泌物不如气管内插管方便。,LMA只是提供了一个通气或麻醉方法，并不能在任何情况下都完全替代传统的气管内插管。,存在问题和禁忌症,插入失败,约0.46%的解剖位置正常者因远端气囊后卷、会厌后卷、喉罩旋转等原因而发生定位不准，可能与麻醉不当、松弛不够、型号不当及插入技术有关。,一、咽喉局部病变：肿瘤脓肿水肿血肿,禁忌症,二、 呼吸道梗阻：,气管受压气管软化声门下阻塞肺通气不良,三、返流与误吸：,约07%的患者食道暴露于LMA边 缘伴有返流/误吸危险性及呼吸道 大出血的病人为相对禁忌。呼吸道分泌物多的病人，因不易经 喉罩清理分泌物，也尽量不选用 LMA。,四、正压通气：,报道表明：当气道压由15202530cmH2O逐步上升时，LMA的漏气率由0.130.27，返流率由2%35%。因此在肺顺应性差/气道阻力高的患者，如严重肥胖及慢性呼吸道疾病患者，应列为相对禁忌。,确要使用：需密切监听呼吸音，以便及时发现返流误吸，或改用新型LMAProceal，以保证安全。,使用时间,尽管目前还没有关于LMA使用时间长短与其并发症发生率相关性的确切结论，对于长时间使用LMA对咽喉部粘膜的损伤仍有不同报道，因此建议尽量不要长时间使用LMA。,当确需长时间使用时，在使用过程中应注意监测气囊压力并关注有关返流误吸问题。,LMA的进展,1.插管型LMA,1997年，Brain介绍了新型LMA（LMAFastrach），其更适用于盲探气管插管或在纤维光镜引导下插管，是一种很好的通气和气管内插管的通道。,2.便捷-盲插喉罩（双管喉罩）（LMA-Proceal）,除了普通喉罩的作用与特点以外，LMA-Proceal更适用于全方面的 麻醉过程。封闭性更好，又与食道相连接。,双管喉罩增加了第二个通道，双管设置提供更有效的气道通气排出胃液和补充营养的通道，可有效防止返流、误吸。,改进的后部气囊加强了喉周的密封性。双管设计有助于固定喉罩位置，更好地进行PPV正压通气。,双管喉罩的优点：,通过双管喉罩行正压通气更有效；通过双管喉罩行正压通气更安全；如对位正确，胃胀气发生率很小；可发生返流，但误吸的发生率很小；,与普通喉罩一样，置入容易；可通过引流管很容易放置胃管；已有内置牙垫； 如位置不正确，很容易识别。,可视插管喉罩(C-Trach),在插管喉罩的基础上，增加了视频系统，可以在可视的情况下行气管插管，插管成功率高，损伤小，便于教学。,喉罩在心肺复苏中的应用,优点：操作快捷，简便，容易掌握， 效果可靠，为进一步抢救赢得时间， 并且不影响心脏按压。可用于不适合气管内插管的急救病 人，短时间的人工通气。,缺点：喉罩维持通气的密闭性不如气管内插管，对饱食、呕血等病人有误吸的可能，体位变化或长时间通气可能出现通气不良现象。,喉罩适合于心肺复苏早期气道的建立，虽然气管内插管可以建立人工气道，但形成插管困难的因素较多，技术操作要求高。,根据报道：非麻醉医生分别使用喉罩与气管内插管两种方法比较，其结果喉罩一次试插成功率为94%，气管内插管的成功率为51%。,建立通气所需时间，其喉罩为 38.6s，气管内插管为88.3s。日本横滨市急救 中心在急救医疗 中使用喉罩的占 96.4%。,喉罩在困难气道中的应用,1、在未预料到困难插管病人的应用： 麻醉诱导后，发现插管困难，特别是在“既不能插管，又不能通过面罩通气”的紧急情况下，可首先选LMA，解决通气和氧合。,对短小体表和四肢手术可直接使用 LMA在保留自主呼吸或IPPV下进行；可通过LMA行气管内插管；病人清醒后，在表面麻醉和镇静下 用FOB引导行气管内插管，可经鼻行盲插气管内插管。,2、在已预料到困难插管中应用：,术前通过Mailampatti评分；开口度；甲颏距离；颈部活动情况预知困难插管；